1. Factores desencadenantes
Alergia
La alergia es el desencadenante más frecuente de asma bronquial. La mayoría
de los alérgenos responsables son proteínas procedentes de los reinos vegetal
y animal. Los alérgenos involucrados varían de acurdo con el ecosistema en el
que vive el paciente. Entre los alérgenos más comunes destacan: ácaros del
polvo de las casas, pólenes, sustancias dérmicas precedentes de los animales
domésticos y mohos.
Las proteínas presentes en las deyecciones de los ácaros del polvo de las
casas son alérgenos más comunes. Cuando alguna actividad moviliza los
alérgenos (barrer, consultar libros, extraer ropa de un armario), se facilita su
dispersión en el aire y, por consiguiente, su inhalación, que provoca síntomas
en las personas alérgicas. En el caso de los pólenes, el carácter estacional de
las manifestaciones permite, en la mayoría de los casos, detectar su origen.
Los alérgenos procedentes de los animales domésticos (gatos y perros) son
también responsables de un número no despreciable de asmas alérgicos. El
diagnostico de alergia a los hongos a través de la historia es en general difícil y
los pacientes rara vez pueden relacionar sus síntomas con la exposición a
hongos en lugares húmedos (bodegas, fábricas de quesos) o de objetos que
contienen hongos (legajos antiguos).
Asma de tipo ocupacional
Son numerosas las profesiones relacionadas con el asma. La enfermedad
puede estar inducida por reacciones alérgicas. Por pura irritación sobre los
receptores del epitelio bronquial o por mecanismos desconocidos. En el primer
caso, los síntomas asmáticos suelen aparecer tras un periodo de latencia, cuya
duración depende del grado de predisposición individual a desarrollar
reacciones de hipersensibilidad inmediata y del tipo y grado de la exposición.
Los síntomas respiratorios pueden presentarse de forma diversa. En algunos
pacientes se observa una respuesta inmediata tras la exposición. En otros
casos, los síntomas aparecen varias horas después del contacto, por ejemplo
por la noche, lo que no permite establecer fácilmente una relación causa-efecto
y, por consiguiente, el desencadenante puede pasar inadvertido. Algunos
pacientes presentas reacciones inmediatas y tardías, mientras que en otros los
síntomas son continuos, por ejemplo en forma de disnea de esfuerzo, sin
oscilaciones ni agudizaciones. El alejamiento de la fuente de exposición (baja
laboral, vacaciones o fines de semana) y la consiguiente mejoría de los
síntomas permiten sospechar el origen profesional de la enfermedad.
Se puede confirmar el diagnóstico comparando los valores del PEF obtenidos
mientras el paciente está expuesto con los registrados durante los periodos que

2. permanece alejado de su puesto de trabajo. Si hay dudas en el diagnóstico, se
puede recurrir a pruebas de provocación.
Ejercicio e hiperventilación
El broncospasmo puede aparecer después de realizar un esfuerzo. Se ha
comprobado que a hiperventilación y el esfuerzo están relacionados. El
mecanismo responsable de este fenómeno es desconocido. Cuando el aire que
respira el paciente es seco y frío el ejercicio desencadena broncospasmo más
fácilmente. La importancia de la temperatura del aire y sua grado de humedad
en el desencadenamiento de obstrucción bronquial ha hecho también suponer,
que los cambios de temperatura de la mucosa podrían actuar como actuar
como estímulo sobre los mastocitos, provocando su desgranulación y la
liberación de sustancias broncoactivas. También se ha sugerido que los
cambios osmóticos producidos por la hiperventilación son los que
desencadenan la activación mastocitaria. Se ha comprobado que la producción
de leucotrienos cisteilínicos aumenta durante la broncoconstricción inducida por
el ejercicio y que los fármacos con acción antileucotriena previenen el
broncospasmo, lo cual sugiere que una liberación excesiva de estos productos,
probablemente a partir de los mastocitos, es responsable de la reacción
broncospástica.
Infecciones
Las infecciones víricas son responsables de numerosas exacerbaciones
asmáticas, sobre todo en los niños. Las infecciones bacterianas no parecen
desempeñar un papel importante en el asma.
Fármacos
La intolerancia de los AINE es excepcional en el asma infantil, pero puede
afectar al 5% de la población asmática adulta. Aunque no se reconoce
totalmente el mecanismo responsable de la aparición de este fenómeno, se
sabe que sólo los AINE que inhiben la ciclooxigenasa-1 (COX-1) provocan
ataques; por el contrario los inhibidores selectivos de la enzima inducible
ciclooxigenasa-2 (COX-2) denominados coxibs (colecoxib) son mostrar que
durante los ataques de asma producido por los AINE aumenta la producción de
leucotrienos cisteinílicos.
La anamnesis en estos casos se caracteriza por la presencia de rinosinusitis
crónica con poliposis nasal. Es habitual que una rinitis con intensa hidrorrea
preceda el comienzo del asma. La rinitis con frecuencia se acompaña de
anosmia.
Los asmáticos con intolerancia a los AINE suelen sufrir asma persistente
moderado o grave. El paracetamol y los inhibidores selectivos COX-2 suelen

3. ser bien tolerados por la mayoría de pacientes y son los fármacos de selección.
Dado que algunos pacientes pueden desarrollar crisis de asma con estos
fármacos, sobre todo cuando se administran a dosis elevadas, es conveniente
realizar una prueba administrando el producto bajo supervisión médica.
Reflujo gastrointestinal
El empeoramiento del asma se ha atribuido en algunos casos a la presencia de
hernia de hiato y reflujo gastroesofágico. La aplicación de medidas terapéuticas
ha ofrecido resultados contradictorios y, en general, pobres. No obstante,
algunos enfermos pueden presentar una gran mejoría tras el tratamiento del
reflujo o la corrección quirúrgica de la hernia, por lo que es muy conveniente
considerar este tratamiento, sobre todo, en casos de asma rebelde al
tratamiento antiasmático.
Menstruación y embarazo
Algunas mujeres refieren que los días previos a la menstruación empeoran sus
síntomas. El embarazo puede repercutir sobre la evolución de la enfermedad
asmática de todas las maneras posibles: el asma puede permanecer igual,
mejorar o empeorar. Los mecanismos responsables de la influencia de los
cambios hormonales durante el ciclo menstrual y el embarazo en el asma son
por ahora desconocidos.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Análisis del esputo
La eosinofilia en sangre y en esputo es un hecho frecuente en los asmáticos.
En el esputo de los asmáticos pueden encontrarse espirales de Curshmann
(constituidas por material mucinoso compuesto de glucoproteinas, cristales y
células) y cristales de Charcot-Leyden, que son estructuras de forma espicular
originadas en productos procedentes de los eosinófilos, como la proteína
catiónica eosinófila. También pueden observarse agregados de células
epiteliales, denominados cuerpos de Creóla.
Radiología
La radiografía de tórax suele ser normal en la mayoría de los asmáticos. Sólo
en los pacientes con asma persistente de inicio en la infancia se pueden
observar signos de hiperinsuflación y atrapamiento aéreo. En todo enfermo
asmático es conveniente contar con una radiografía de tórax. La repetición de
esta exploración está indicada en la crisis de asma resistentes a la terapéutica,
cuando la crisis se presenta con dolor torácico y si el paciente tiene fiebre o
afección del estado general.

4. Métodos diagnósticos inmunológicos
Pruebas alérgicas cutáneas
Es el método más sencillo, sensible y específico para corroborar una historia de
alergia como factor desencadenante del asma. Estas pruebas se realizan
colocando en la piel unas gotas de soluciones que contienen los diversos
alérgenos que se desea estudiar. Mediante una lanceta se realiza una punción
superficial de la epidermis. Si existe alergia, se producirá una reacción en
forma de eritema y edema (pápula). Para llevar a cabo la prueba deben
cumplirse una serie de requisitos, entre los que se incluyen suprimir con
suficiente antelación el tratamiento son antihistamínicos, utilizar alérgenos de
calidad y emplear una solución control para descartar reacciones inespecíficas.
Determinación de la IgE
Valores de IgE sérica superiores a 100 UI ∕mL (240 mg∕L) suelen considerarse
anormalmente altos. Este dato tiene escaso valor práctico; por una parte, los
valores de la IgE varían con la edad y, por otro, diversos factores
aparentemente no inmunológico pueden aumentar el valor de esta
inmunoglobulina, como es el caso del hábito tabáquico. Además, individuos
claramente alérgicos pueden presentar valores normales de IgE. Mayor
relevancia tiene un valor muy elevado de IgE, ya que una vez descartadas las
parasitosis, este dato es muy sugestivo de alergia.
Determinación de la IgE específica
Los métodos más utilizados son el radioinmunoanálisis y el
enzimoinmunoanálisis. Su empleo está indicado en los casos en los que la
prueba cutánea no se pueda realizar o produzca reacciones inespecíficas.
Función pulmonar
El estudio de la capacidad ventilatoria es fundamental en la valoración del
enfermo asmático, ya que ofrece información objetiva sobre la gravedad de la
enfermedad. El asma bronquial se caracteriza por la presencia de una
obstrucción bronquial que es variable e reversible. La variabilidad en la
resistencia de las vías aéreas es un fenómeno constantemente presente en los
asmáticos, que se traduce en cambios en la intensidad de la obstrucción de las
vías aéreas siguiendo un ritmo circadiano, en el que destaca el aumento de las
resistencias en las primeras horas de la mañana. La variabilidad de la
obstrucción suele evaluarse mediante la medición seriada del PEF. Los
aparatos del PEF son sencillos y manejables, lo que permite al enfermo realizar
la valoración repetida de su capacidad ventilatoria. La obstrucción bronquial
reversible espontáneamente o por la activación del tratamiento es otra de las
propiedades del asma. La reversibilidad puede ser total o incompleta.

5. Cuando se utiliza la espirometría forzada, la presencia de obstrucción bronquial
se traduce en la disminución del FEV, ya que el aumento de las resistencias
bronquiales enlentece el vaciado de los pulmones. Cuando la obstrucción
bronquial es acentuada, la FVC también suele disminuir. La obstrucción
bronquial ocasiona alteraciones en la ventilación alveolar, puesto que algunas
zonas del pulmón están aireadas. Si en zonas de perfusión se mantiene de
manera adecuada, la relación entre ventilación y perfusión se ve alterada, con
el consiguiente desarrollo de hipoxemia. Cuando la obstrucción es extrema, la
entrada de aire en la zona de intercambio gaseoso puede ser tan pobre que se
llegue a producir hipoventilación alveolar, que acentúa aún más el desequilibrio
en el intercambio de gases.
En la fase inicial de los ataques asmáticos se producen hiperventilación y
tendencia a la alcalosis respiratoria con descenso de la PaCO2. Esta
hiperventilación es producida por estímulos nociceptivos procedentes de la
mucosa bronquial irritada. A medida que el ataque, se progresa, se observa la
disminución de la PaO2, secundaria al desequilibrio de las relaciones
ventilación ∕ perfusión, y la normalización de la PaCO2. En las fases más
avanzadas de la hipoxemia se acentúa y aparecen hipercapnia y acidosis. Esta
última suele ser mixta, ya que al descenso del pH ocasionado por la
hipercapnia se le añade la acidosis metabólica, debida a que el desequilibrio
producido por el aumento del trabajo respiratorio y la disminución en el aporte
de oxígeno ocasiona acidosis láctica. La normocapnia y la hipoxemia moderada
son signos de alarma y, por consiguiente, se deben considerar que el estado
del paciente es grave e instaurar tratamiento adecuado bajo supervisión
médica continuada.