Toma de decisiones en medicina y salud publica

Factores contribuyentes a la toma de
decisiones en medicina. El liderazgo de
la prevención
¿es posible HACER-hacer lo que se sabe que
debe hacerse?
José R. Repullo
Profesor de la Escuela Nacional de Sanidad,
Instituto de Salud Carlos III
Director Técnico de la Fundación para la Formación de la OMC
jrepullo@isciii.es

Índice
PRIMERA PARTE: análisis general del comportamiento y sus
determinantes
1. El comportamiento de los humanos.
2. Pacientes y profesionales (nano-decisiones)
3. Salubristas y población (macro-decisiones)
4. Referenciando marcos teóricos
SEGUNDA PARTE : Determinantes del comportamiento para entender y
actuar en la Salud Pública
1. Información sobre alternativas
2. Contexto de la información
3. Mecanismos y sistemas lógicos
4. Condicionantes del uso de los sistemas lógicos
5. Valores y creencias
visión
Caja de
herramientas

PRIMERA PARTE: análisis general del
comportamiento y sus determinantes

1- El comportamiento de los humanos.
Acotando: comportamiento ante decisiones de las que depende su salud y bienestar

Premisas
• Lo que sucede puede parecernos inapropiado o irracional,
pero es el resultado de una cadena de factores causales.
• No conocerlos no significa que no existan; ni tampoco que
no podamos aprender a identificar patrones o
“regularidades”, y a usarlos en beneficio de la racionalidad
técnica.
• Biodiversidad: preferencias que no compartimos pero que
hay que aprender a respetar (o al menos a entender y
tolerar).

2- Pacientes y profesionales
(nano-decisiones)

La deseada pero escurridiza
adherencia terapéutica
• Visiones del profesional y paciente…
convergencias y divergencias
– ¿El profesional tiene la razón técnica?
• La medicina de precisión: maximizar especificidad
– ¿El cliente tiene la razón práctica?
• La medicina personalizada: maximizar autonomía
informada
• El principal riesgo de la divergencia:
– “la culpa del paciente necio y que no sigue los
consejos y prescripciones”

https://www.bmj.com/content/328/7454/1470
Conclusión Los pacientes con cáncer de pulmón reportan estigmatización con
consecuencias de largo alcance.
Los esfuerzos para ayudar a las personas a dejar de fumar son importantes, pero
las intervenciones clínicas y educativas deben presentarse con cuidado para no
aumentar el estigma que experimentan los pacientes con cáncer de pulmón y
otras enfermedades relacionadas con el tabaquismo.
NO CONFUNDIR CAUSALIDAD CON
CULPABILIDAD

https://slideplayer.com/slide/6463172/
• La salud pública y la medicina clínica pueden caer fácilmente en la tendencia a culpar la
víctima… Ni siquiera procede recordar lo poco libres que son muchas decisiones…
• Fomentar la responsabilidad individual es necesario, pero no estamos legitimados para
enunciar juicios morales sobre decisiones insanas o irracionales de los pacientes.
• Mejor entender su comportamiento para saber cómo abordar los determinantes del mismo
en su propio beneficio.

• ¿Deseable?
• ¿No deseable?
• ¿Indiferente?
Entendiendo el proceso y los determinantes de los cambios de comportamiento…

Deseable y cómodo
ADHERENCIA

Excesivamente deseable,
placentero o rentable
ADICCIÓN

https://www.hhs.gov/opioids/about-the-epidemic/index.html

• Poco deseable
• Incómodo
• Romper la inercia
¿Factible?

• Más deseable
• Menos Incómodo
• Más proclives a superar
la inercia y salir de la zona
de confort
Facilitadores para el cambio
• Aportan energía
• Introduce direccionalidad
• Inducen racionalidad
• Catalizan

Condicionantes punitivos para el cambio
• Económicos
• Legales
• Morales

Facilitadores para el cambio
• Intervenciones profesionales (individual)
• Políticas de Salud (poblacional)

El comportamiento diverge del “esperado” o “recomendado”
a) Preferencias del paciente / ciudadano: principio de autonomía de la voluntad y
consentimiento informado.
b) Problemas que dificulten la racionalidad: cognitivos, emocionales o de recursos
c) En todo caso, distorsiones y determinantes
Altruismo: ayuda a lo que desea el paciente
Paternalismo: ayuda a lo que conviene al paciente, aunque no lo
desee del todo…

3- Salubristas y población
(macro-decisiones)
John Snow

Políticas Públicas: determinantes del entorno:
Regulación (habilitar o prohibir )
Subsidio (ayudas económicas o impuestos)
Provisión (de servicios-prestaciones)
Políticas de Salud Pública:
Protección de la Salud
Promoción de la Salud
Prevención de la Enfermedad

Políticas Públicas: determinantes del entorno:
A través de instituciones y mediadores
Políticas de Salud Pública:
A través de instituciones y mediadores
+ organizaciones prestadoras de serviciosindirecto

Principios bioéticos más exigentes
• Imponer riesgos a sanos, implica extremar el principio de beneficencia y
más aún, el de no maleficencia.
– Paradoja de Rose 1981: A measure that brings large benefits to the
community offers little to each participating individual
• Principio de Justicia esencial: maximizar oportunidades de salud,
focalizando a los que más riesgo y desventaja acumulan
• Principio de Autonomía: la restricción de la libertad individual debe asumir
la carga de la prueba.
Repullo JR, Segura A. El contexto de la Salud Pública y la ética. En: Maleficencia en los
programas de prevención. Cuadernos de la Fundació Victor Grífols i Lucas, 2010; (24): 10-
45. Disponible en:
https://www.fundaciogrifols.org/documents/4662337/4688847/cuaderno24.pdf/10c520
a8-949c-409e-8710-3dbf9bfc4dc6

¿Fantasía de “dictar” el comportamiento de los
agentes intermediarios?
Mejor ser conscientes de nuestras debilidades, y
articular diversos “MODOS DE INFLUENCIA”
específicamente orientado a los “agentes” a los
que queremos influir.
1. Cognitivo
2. Indicativo
3. Normativo
4. Organizativo
5. Asignativo
Agentes

Modo cognitivo:
• la influencia se aplica aportando
información para que los agentes
implicados modifiquen su
comportamiento:
– Ej: se informa a la población general
que el consumo de tabaco en el
embarazo produce bajo peso al nacer
en el recién nacido.

Modo indicativo:
• Completa el cognitivo, añadiendo un
mensaje explícito hacia la población
diana donde el juicio de valor social
domina al contenido de información que
se vehiculiza en el mensaje:
– Ej: se ponen anuncios con recuadro negro
en las cajetillas de tabaco con leyendas en
tipo de letra muy grande con frases cortas
como “fumar mata”, o “el tabaco produce
impotencia”.

Modo normativo:
• Los poderes públicos gozan del
monopolio de la coerción sobre los
ciudadanos (con salvaguarda judicial de
sus derechos individuales), y pueden
usarlo a través de regulaciones para
“forzar” cambios en el comportamiento.
– Ej: se introducen normas que implican la
prohibición para vender tabaco a menores
con sus correspondientes sanciones en caso
de incumplimiento.

Modo organizativo:
• Dentro de las organizaciones, las relaciones se
estructuran de acuerdo a un principio de
jerarquía, por el cual la dirección tiene la
facultad de ordenar y organizar todas las
actividades y tareas.
• La influencia por el modo organizativo es la que
se desarrolla en los sistemas sanitarios a través
de la propia red de establecimientos
asistenciales, o de servicios de salud pública.
– Ej: se decide incluir en la “cartera de servicios” de
atención primaria el desarrollo consultas de
deshabituación tabáquica.

Modo asignativo:
• El desarrollo de actividades nuevas implica la
necesidad de recursos adicionales o incrementales;
además, la propia motivación de las personas que han
de desarrollar nuevas funciones o cambiar el
comportamiento anterior, suele implicar cambios en
la asignación de fondos y bonificaciones o
penalizaciones.
• Por lo tanto, el uso inteligente del recurso financiero o
asignativo, es fundamental para garantizar la viabilidad
de los cambio emprendidos.
– Ej: se incluye en el catálogo de fármacos y productos
sanitarios financiados públicamente los parches de
nicotina y los fármacos para deshabituación.

4- Referenciando algunos marcos teóricos:
1. Racionalidad y maximización de utilidades
• El ser humano busca satisfacción y evita costes.
2. Gestión del cambio
• Barreras a la racionalidad (cognitivas y emocionales), y necesidad
de vencer la tendencia a la inercia (catalizar)
3. Nueva economía institucional
• Complejidad, asimetrías de información y relación de agencia
• Instituciones y organizaciones
• Dependencias de senda
4. Economía del comportamiento
• Decisiones sistemáticamente irracionales
• Estudios empíricos del comportamiento humano y su relación con
el sistema nervioso

Behavioural Economics en
Salud Pública
• Repullo JR. Identificación y modulación del comportamiento
sistemáticamente irracional en Medicina y Salud Pública. Rev Esp Salud
Pública 2009; 83: 43-57
– http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-
57272009000100004&script=sci_arttext&tlng=pt
• Repullo JR. Políticas tutelares asimétricas: conciliando preferencias
individuales y sociales en salud pública. Gac Sanit. 2009; 23(4): 342-347
– http://www.scielosp.org/scielo.php?pid=S0213-91112009000400017&script=sci_arttext

SEGUNDA PARTE
Profundizando en los determinantes del
comportamiento para entender y actuar en la
Salud Pública

Divergencia entre objetivos sociales y
preferencias individuales
• Las distorsiones o fallos de la racionalidad
• La forma de contrarrestar o corregir estos
fallos y redirigir las preferencias a estilos de
vida y decisiones saludables (sin violentar la
autonomía personal)

1) Información sobre alternativas
2) Contexto de la información
3) Mecanismos lógicos
4) Condicionantes del uso de
mecanismos lógicos
5) Valores y creencias
a
b
c
CINCO FASES donde es posible DISTORSIONAR PREFERENCIAS Y DECISIONES
(de “fuera” del cerebro hacia “adentro”)

1- Información sobre alternativas
a - Costes y Utilidades de cada opción
b - Probabilidades de eventos
c - Confianza en fuentes y medios que
aportan informacióna
b
c

¿cómo evaluamos los costes y las utilidades de
las distintas opciones? (1)
Costes
• No resulta fácil (cálculos complejos)
¿Orange, Movistar, Yoigo… ?
¿internet + móvil + fijo + televisión…?
• Confuso: el precio influye en la calidad percibida
Vino caro etiquetado como barato estimula menos centro
cerebral del placer
1) Información sobre
alternativas
a Costes y Utilidades de cada
opción
b Probabilidades de eventos
c Confianza en fuentes
a-CostesyUtilidadesdecadaopción

Resonancia Magnética: activación centro cerebral
del córtex medial órbito frontal
Plassmann H, O'Doherty J, Shiv B, Rangel A. Marketing actions can
modulate neural representations of experienced pleasantness. Proc
Natl Acad Sci U S A. 2008 Jan 22;105(3):1050-4. Epub 2008 Jan 14.
5 $ 45 $ 90 $35 $
90$
10 $

¿cómo evaluamos los costes y las utilidades de las
distintas opciones? (2)
Utilidades:
• Subjetividad: componentes intangibles
¿me opero de próstata?: ¿prefiero la disuria o la
incontinencia-impotencia?
• Inestabilidad contextual
¿merece la pena vivir en una silla de ruedas?
(valoración de calidad de vida en pacientes:
afrontamiento)
• Externalidades (altruistas)
¿debo donar un riñón a un familiar?
1) Información sobre alternativas
opción

¿cómo podemos corregir o actuar sobre estas
distorsiones al evaluar alternativas?
Preferencias individuales
• “Positivizar” y personalizar ventajas comportamientos
saludables (indicar y enfatizar)
Con cada cigarrillo que no te fumes añadirás 11 minutos a tu
esperanza de vida
• Convertir un coste en un beneficio
¿has probado lo bien que te sienta ir a nadar a la piscina municipal?
• Enfatizar costes (ojo con aterrorizar si el tema no es
importante y si no hay alternativas efectivas)
Tráfico: hay muchas razones para no conducir si has bebido
alternativas
opción

¿cómo podemos corregir o actuar sobre estas
distorsiones al evaluar alternativas? (2)
Preferencias sociales del individuo
• Explicitar el resultado de la conducta para otros
(internalizar la externalidad)
Tráfico: Hay muchas razones para no matarte en Semana
Santa
• Enunciar y enfatizar los valores y normas sociales
que el individuo debería compartir (estimular las
meta-preferencias)
Medio-ambiente: El total es lo que cuenta
alternativas
opción

¿qué distorsiones en la estimación de probabilidad
interfieren en las preferencias?
Cognitivas
• Comprensión de probabilidad
¿equivale el 10% de riesgo de morir al 90% de posibilidades de
sobrevivir?
¿riesgo relativo o NNT?
Emocionales
• Valoración de la probabilidad
Aversión al riesgo: prefiero no apostar 100 € aunque pueda ganar 150 € al
tirar una moneda
Síndrome de rescate: probabilidad tiende a cero, pero valor de la vida
humana tiende a infinito cuando se aproxima a la muerte.
alternativas
opción
b Probabilidades de
eventos
b-Probabilidadesdeeventos

¿cómo podemos compensar los problemas cognitivos y
emocionales que distorsionan la valoración de probabilidades?
Cognitivos
• Esquemas heurísticos y pedagogía;
Visualización gráfica de realidades complejas
Infografías
Emocionales
• Comparaciones, analogías y similitudes con otras situaciones con
menor distorsión emotiva.
Probabilidad morir 500 veces mayor en coche que en avión (datos EEUU
2003)
• Des-sensibilización: acostumbrar a poner información en
dominio público
EEUU - 16 Estados con leyes que requieren informes públicos sobre los
índices de infección de los pacientes (Pennsylvania en 2005 informa para
cada uno de sus 168 hospitales)
alternativas
opción
b-Probabilidadesdeeventos

La potencialidad de las infografías y de los gráficos
comparativos fáciles de interpretar

El papel de las fuentes que aportan información
(personas y medios)
• Personas-grupos-medios: confianza y legitimidad
• Argumentos de autoridad (ad-hominem)
Lo ha dicho nada menos que el catedrático!!!
• Argumentos de notoriedad pública
Lo han dicho en la tele… Cuando el río suena agua lleva …
• Argumentos gregarios (¿dónde va Vicente?)
Elegimos el restaurante con algunos comensales al que está vacío ...
alternativas
opción
c-Confianzaenfuentesymedios

Tengo una duda: Si 9 de cada 10 odontólogos utilizan o recomiendan
Sensodyne, y 9 de cada 10 odontólogos utilizan o recomiendan Colgate...
... 9 de cada 10 se lava con dos dentífricos? ...
… 1 de cada 10 no se lava los dientes?
... 1 de cada 10 son el 10%?
... 1 de cada 10 no recibe pagos por publicidad?
http://hallecsyz.blogspot.com/2007_06_17_archive.html
(tomado de este blog y modificado)
• Argumentos que apelan a lo profesional y científico
Uno de cada diez pediatras recomienda … XXX

¿Cómo corregir la distorsión de las fuentes de
información?
• Movilizar figuras clave en la generación de opinión
• Generar fuentes de información acreditada,
prestigiada y accesible
El CDC dice … en NICE recomienda …
• ¿Policía científica?: evitar publicidad engañosa y
fraudes
¿agua ligera que aligera peso?
• Construir “capital social”: confianza en las
instituciones
alternativas
opción
c-Confianzaenfuentesymedios

Jesús Vázquez, Boris y Marlaska, En
Campaña Contra El Sida

El papel de las redes sociales e internet como nuevo terreno de batalla…

a - Dinámico: temporalidad de
eventos
b - Configuración por defecto
c - Marketing e inducción de
utilidades
a
b
c

¿Qué distorsiones se producen por la temporalidad
de eventos asociados?
• Percepción del riesgo depende de cercanía temporal
del riesgo.
Seguros de terremoto e inundaciones decaen cuando éstos no
ocurren en mucho tiempo (EEUU)
Nos acordamos de Santa Bárbara cuando truena (España)
• Eventos traumáticos sensibilizan y condicionan
respuestas “anafilácticas”
En España: ¡¡¡Cuidado con el aceite!!! (no vaya a ser de colza)
a Dinámico: temporalidad de
eventos
b Configuración por defecto
c Marketing e inducción de
utilidades
a-Dinámico:temporalidaddeeventos

¿Cómo aprovechar la influencia de eventos en el
contexto de la información?
• Aprovechamiento de ventanas de oportunidad:
agenda pública.
Vacas locas y mejora de seguridad alimentaria
• Creación de oportunidades vinculando eventos
Counselling y visitas al médico general o pediatra (más de 4 anuales
per cápita!)
• Construcción de eventos: facilitan hacer subir temas a
la agenda pública y política
El día del cáncer, de la seguridad vial, del enfermo mental, del libro,
de la mujer trabajadora, del orgullo gay, …
eventos
utilidades
a-Dinámico:temporalidaddeeventos

¿Sabemos que las “configuraciones por defecto”
determinan nuestras preferencias? (1)
• Tendencia a elegir “esquemas” combinados que son
ofrecidos como paquete estandar
EEUU: si producto estándar es un seguro de coches de amplia
cobertura, lo elige un 75% -Pensilvania- (aunque un 25% elige
salirse -opt out- ya que no es obligatorio); si es uno de baja
cobertura –Nueva Jersey-, sólo un 20% entraría a mejorarlo
(”upagrandarlo”) haciendo opt-in voluntario.
• Johnson eh, Hershey J, Meszaros J, Kunreuther H. Framing, probability distortions,
and insurance decisions. J Risk Uncertainty. 1993; 7: 35-53.
• Opt in vs Opt out (principio de inercia y gregarismo)
2) Contexto de la
información
a Dinámico: temporalidad
de eventos
b Configuración por
defecto
utilidades
b-Configuraciónpordefecto

¿Sabemos que las “configuraciones por defecto” determinan
nuestras preferencias? (2)
• Regulación donación y trasplante de órganos.
Los países donde se presume el consentimiento (opt-out
para los que no quieran donar), superan ampliamente
a aquellos donde éste ha de ser explícito (opt-in para
los que quieren donar), con diferencias que van del
entorno de más del 90% a menos del 20%
respectivamente.
– Johnson EJ, Goldstein DG. Defaults and Donation Decisions.
Trasplantation. 2004; 78(12): 1713-1716.
eventos
utilidades

La configuración por
defecto en el super
El ancho de los pasillos es como máximo de tres carros
(obliga a detenerse y ver los productos de ambos lados)
Las estanterías suelen tener tres niveles: OJOS . Es el nivel
óptimo, ya que la compra es más espontánea.
MANOS . Los productos se alcanzan cómodamente.
PIES. Productos cuya compra es imprescindible
Al pasar los productos de PIES a OJOS aumentan en un 80
% su venta
En general, todos los carritos se desvían ligeramente hacia la
izquierda; esto obliga a sujetarlos con la mano izquierda, con lo cual
la derecha queda libre para alcanzar cómodamente los productos.
http://elmundo.es/sudinero/noticias/act-95-06.html Elena Hita. trucos para picar
en el supermercado. Supl Su dinero, 19 Oct 1997 / el Mundo.

¿Cómo utilizar en la práctica las configuraciones por defecto
para promover mejoras en la salud y los servicios sanitarios?
• “Paternalismo asimétrico” (facilitar decisiones apropiadas
sin dañar la autonomía del individuo) Lowenstein explica que es…
“paternalismo” porque busca ayudar a las personas a cumplir sus
propios objetivos, protegiéndolas de sí mismas; y
“asimétrico” porque ayuda a aquellos más propensos a decisiones
irracionales, sin limitar o dañar la autonomía de los que toman
decisiones informadas y deliberadas (aunque no parezcan las más
correctas)
• Loewenstein G, Brennan T, Volpp KG. Asymmetric Paternalism to Improve Health
Behaviors. JAMA.2007; 298(20): 2415-2417.
• Facilitar las decisiones saludables: Make the healthy choice the
easy choice
En el autoservicio poner lo saludable más accesible, esconder la panceta
(que la encuentren si pueden) y no poner sal en la mesa (que la pidan si
se atreven)
eventos
b Configuración por
defecto
utilidades

https://www.youtube.com/watch?v=2lXh2n0aPyw

Las preferencias se distorsionan claramente por el
Marketing (¡para eso existe!)
• Las expectativas previas determinan
utilidades
• El gato puede gustar tanto como la liebre (si no se sabe que es
gato)
Efecto Placebo: falsos analgésicos funcionan mejor
cuando más caros cree que son el que los toma
Dan Ariely – Las trampas del deseo, 2008
eventos
utilidades
c-Marketingeinduccióndeutilidades

Las preferencias se distorsionan claramente por el Marketing
(¡para eso existe!)
Marketing: muchas estrategias…
• Identificación y seducción vía personajes y entornos
atractivos
El vaquero de Marlboro
• Buscar el apoyo científico, profesional, institucional…
al producto
El vino español, la farmacia mediterránea, la fiesta nacional…
• Inducción de utilidades sesgadas
Atrévete a comprar un coche de alta gama como el que tú te
mereces
eventos
utilidades

¿Ensayamos el Marketing desde Salud Pública para
facilitar estilos de vida saludables?
• Hacer más atractivo lo saludable y menos lo que implica riesgos
para la salud
Beerli-Palacio A, Martín-Santana JD, Porta M. El marketing como herramienta para incrementar la
eficacia de los planes de salud pública. Informe SESPAS 2008. Gac Sanit. 2008; 22(Supl 1): 27-36
• Evitar dilema de prisionero de las empresas para desarrollar
prácticas sanas pero comercialmente poco rentables
Usemos todos menos azúcar y menos sal en nuestros productos industriales
…
• Considerar bien público la información a consumidores (salud,
comercio justo, etc.)
• Empaquetar las conductas saludables como si fuera un producto
de mercado: consumericémonos un poco … ¿cómo hace la industria de
la porno-prevención?
eventos
utilidades

a - Falacias lógicas
b - Miopía de futuro
c - Aprendizaje y experiencia

¿Cuáles son las debilidades y fallos de los propios
mecanismos racionales?
• Falacias: argumento o discurso que viola una regla de
la lógica (normas para inferir una conclusión a partir de unas
premisas)
La Sociedad para el Avance del Pensamiento Crítico
http://www.escepticos.es/publicaciones
Stephen's Guide to the Logical Fallacies”
http://linguistics.byu.edu/classes/elang410am/fallacies.pdf
Sesgos: error debido a fallos en recogida, análisis,
interpretación, publicación o revisión de los datos
(selección, información, confusión…)
Avances asistenciales y mejora de longevidad en el siglo XIX…
(preguntar a McKeown)
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro
c Aprendizaje y experiencia
a-Falaciaslógicas

+
+
+
= Cogorza
= Cogorza
= Cogorza
Falacia del BOTELLÓN
= Cogorza

¿cómo debemos combatir la falacias y fallos en los
mecanismos racionales?
• Primero NO USARLOS (aunque estemos tentados… es tan
cómodo!)
El fin no justifica los medios; y los medios condicionan y alteran el fin.
• Desvelar las probabilidades de sesgo y conflictos de interés
previos a la argumentación
Trasparencia
• Combatir falacias lógicas y sesgos:
– buen método científico,
– demostraciones heurísticas,
• Abogacía: raca, raca, raca, …
• CNPT
• y habilidad retórica en debates sociales (cuestionar premisas y
vinculación de resultados, usando metáforas y similitudes)
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro
a-Falaciaslógicas

¿Porqué somos tan “miopes” y el presente pesa tanto frente al
futuro?
• En cierta forma racional: nadie asegura que recojamos
en el futuro la cosecha que sembramos
Carpe diem: ¿aprovecha el día, o vive el momento?
• Pero las “tasas de descuento” no siempre son
explicables, o no son eficientes o prudentes
¿hormigas o cigarras?
¿asistencia o prevención?
• Neuroeconomía: tensión entre lo intelectual y lo
pulsional…
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro
b-Miopíadefuturo

Psicólogo Laibson:
a) ¿Bono de libros por 15$ ahora… o
b) Bono de libros por 20 $ en un
mes?
Cortex Frontal dorsolateral: cálculo
intelectual de ventajas de la oferta
Area límbica: pulsión por la gratificación
inmediata
Según domine el área límbica se
tenderá a elegir los 15$ (pájaro en
mano)

¿Qué lentes para corregir esta miopía de futuro?
• Presentizar el futuro (acercarlo al presente bajando la tasa de
descuento)
• Positivizar el futuro (dar más valor percibido a los resultados favorables
futuros)
Publicidad seguros de vida: escenas inter-generacionales
• Congelar las decisiones de hoy que tienen repercusiones relevantes en
el futuro: pensar dos veces para dar más oportunidades al cerebro
racional
Grandes compras (casa+hipoteca), decisiones duras (¿dejo que me operen?)
• Insistir en mensajes para reducir el dominio de lo subcortical
(gratificación inmediata)
Advertencia en cajetillas: “El tabaco primero te deja impotente y luego te mata”
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro
b-Miopíadefuturo

La capacidad de comparar racionalmente opciones depende
del aprendizaje y la experiencia
Inexperiencia individual: maduración del
individuo
Edad para conducir, beber o fumar
Asignaturas opcionales en ciclos académicos
Los bienes de experiencia (calidad o precio difíciles
de observar… antes de haberlo consumido o usado)
• Métodos clásicos: profesionalismo y ética
Confianza en médicos y en su juramento hipocrático
• Métodos modernos: broker o intermediario
Confianza en película que ha recomendado nuestro crítico preferido
del periódico.
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro
c-Aprendizajeyexperiencia

¿cómo compensar los problemas de inexperiencia o
maduración?
• Buscar tránsitos más suaves y selectivos en etapas de
aprendizaje o maduración
¿Holgura en restricciones por edad si cumplen requisitos?
Mentoring (maestro a aprendiz, como los Jedi con sus Padawans, ¿y los FEA
con los MIR…?)
• Uso de expertos razonablemente insesgados en
decisiones con mucha incertidumbre
• Aprender del uso de bienes de experiencia
Evaluación de efectividad de fármacos y tecnologías una vez generalizado su
uso (no sólo de eficacia)
• La información de toda experiencia debe ser de
dominio público (principio de trasparencia)
¿listas de espera por CCAA y hospital?
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro
c-Aprendizajeyexperiencia

4) Condicionantes del uso de mecanismos
lógicos
a - Comportamientos adictivos e inercia
b - Racionalidad limitada
c - Pulsión de simplificación

¿hay libertad para elaborar preferencias cuando se da la
adicción o la inercia?
• Inercia en el comportamiento: más vale lo
malo conocido …
– Light: rutina – (usar motivación – incentivación)
– Hard: dependencia de senda – (uso de técnicas de
gestión del cambio)
• Adicciones: merma más o menos grave de
grados de libertad
Ludopatía, Alcoholismo, Drogadicción, conducción temeraria… casi
siempre externalidades importantes (y reacciones regulatorias
fuertes por parte de la sociedad)
mecanismos lógicos
a Comportamientos adictivos e
inercia
b Racionalidad limitada
c Pulsión de simplificación
a-Comportamientosadictivoseinercia

¿Cómo vencer el efecto de la inercia y la adicciones?
• Resituar objetivos: La mejora marginal puede ser un gran éxito y
marcar una notable diferencia
Una pequeña mejora puede ser mucho y tener efectos multiplicativos
• Construir sobre pequeñas mejoras la autoestima de la personas
(o de la organización)
En todo caso, el objetivo no es maximizar la salud (bajar la tensión arterial o
la glucemia), sino maximizar la felicidad (autonomía y disfrute)
• Construir socialmente la tolerancia para cambiar conductas:
catalizar cambios de actitud (ponerlo fácil a los pioneros)
Instalar zonas de ejercicio para los ancianos en los parques y animar a unos
pocos a empezar a usarlos
Señalizar una “Avenida del Colesterol” (Ronda Este de Jerez de la Frontera)
mecanismos lógicos
inercia
a-Comportamientosadictivoseinercia

• Racionalidad limitada (Herbert Simon):
• individuos solo parcialmente racionales
• limitación cognitiva: recibir, almacenar, recuperar y
trasmitir información; formular y resolver problemas
complejos.
• Coste de información lleva a usar menos de la existente,
y la complejidad de la modelización lleva a reglas
sencillas (heurísticas) que simplificarían la valoración de
alternativas (opción planteada por el nobel Kahneman)
• Neuro-economía: conflicto entre aspectos cognitivos y
emocionales
mecanismos lógicos
inercia
¿Cómo establecer preferencias cuando los temas son tan
complejos que nos desbordan?
b-Racionalidadlimitada

Juegos de Ultimatum
(Cohen, Princeton´s Centre for the Study of the Brain)
a) Te ofrecen a ti y otra persona que no conoces10 € para ambos
b) Se te impone un reparto desfavorable e injusto, y sólo puedes decir
si o no: si rechazas te quedas sin nada; si aceptas te quedas la
cantidad ofrecida.
En general menos de 3 (7 el otro) no es aceptado, y algunos sólo
aceptan 5 / 5
Las ofertas injustas activaban (visualizado por RM) el centro de la agresión o ira (ínsula
anterior bilateral): a más actividad de ésta (dominio sobre el cortex prefrontal dorsolateral -
razonamiento), más rechazo de reparto desigual.
Explicación evolutiva: reacción visceral (límbica) por la injusticia, refleja la preocupación
prehistórica de mantener reputación en la tribu: pocas personas, viviendo juntas toda la
vida… hacerse respetar en esa transacción era la mejor opción a medio plazo.

• Apoyo heurístico a decisiones
Simulaciones: ej: Windmill del King´s Fund sobre el futuro del NHS (2007)
• Constructos y metáforas capaces de hacer que la complejidad
sea inteligible, comunicable y manejable
“Que buen vasallo si hubiere buen señor” (lo dice el Cid y el funcionario
enfadado)
“Los pueblos tienen los gobernantes que se merecen” (los Griegos y los
políticos como respuesta a la frase anterior)
• De-construir las narrativas perversas, y reconstruir nuevas
narrativas más saludables
Contrarrestar la paradoja de la salud y la medicalización del malestar
mecanismos lógicos
inercia
¿Hay forma de superar los problemas de racionalidad
limitada en preferencias de salud?
b-Racionalidadlimitada

¿Y cuando el individuo se espanta de la complejidad y
abandona toda racionalidad?
• Saturación emocional y toma de decisiones alocada
¿tiro una moneda al aire para decidir si me opero no no?
• Muchos se aprovechan e impulsan esta lógica
Tratamientos compasivos (para el enfermo) pero muy rentables para
algunos
• Pulsión a la acción: potencia lo innecesario, inutil,
inclemente e insensato
mecanismos lógicos
inercia
c-Pulsióndesimplificación

¿Cómo corregir o paliar la pulsión de simplificación?
• Construir espacios de racionalidad
Ganar tiempo: La silla para pensar como instrumento diagnóstico en
urgencias, según Marañón
Ganar alternativas para la acción: búsqueda de segunda opinión
Considerar siempre la “opción 0” de no hacer (primum non nocere)
• Ampliar escenario para buscar soluciones en otros
planos o dimensiones
Reformular misión y objetivos de los cuidados paliativos: son los
cuidados intensivos del confort: evitar la humedad o una miga de
galleta en la cama del moribundo puede ser más importante que
el potasio o la PCO2
mecanismos lógicos
inercia
c-Pulsióndesimplificación

a - Redes sociales, imitación y normas
b - Pluralidad de esquemas preferenciales
c - Irracionalidad en procesos intuitivos

¿En qué medida nuestros valores y creencias son individuales o
sociales?
• Transmisión de comportamientos y normas a través
de redes sociales (¿hay enfermedades no
trasmisibles?)
OBESIDAD: Chirstakis y Fowler (cohorte de Framingham): probabilidad de
engordar se incrementaba en un 57% si un amigo engordaba (40%
hermano/a, 35% cónyuge, no observado en vecinos).
Este efecto se daba también “a distancia” (amigos que viven en ciudades
distintas y se ven de tarde en tarde): el mecanismo de transmisión
parece ser la observación de la imagen corporal (“norma” de peso)
– Christakis NA, Fowler JA. The Spread of Obesity in a Large Social Network Over 32 Years.
N Eng J Med. 2007 July; 357: 370-9.
a Redes sociales, imitación y
normas
b Pluralidad de esquemas
preferenciales
c Irracionalidad en procesos
intuitivos
a-Redessociales,imitaciónynormas

¿Se puede trabajar en redes sociales para promover estilos de
vida saludables?
• Aprender a introducirse y habitar en redes
sociales
¿tenían la CIA espías en Irak? (espiar desde Langley y por
satélite es más confortable!)
¿está presente la Salud Pública en las redes?
• Diseñar contenidos y difundirlos por las redes
Glocalización: barrio e internet
normas
preferenciales
intuitivos
a-Redessociales,imitaciónynormas

¿cómo influyen los múltiples sistemas de valores en la
generación de preferencias?
• Diferenciar entre valores revelados (el
comportamiento los desvela) y promulgados
(declarativos o morales).
¿Divergencia de valores revelados entre el NHS de Inglaterra (pro
mercado) y el de Escocia (pro planificación)?: los valores
promulgados condicionan o restringen las decisiones, pero no
necesariamente las dirigen
– Greer SL, Rowland D. Devolving policy, diverging values?. The
Nuffield Trust, 2007
(http://www.nuffieldtrust.org.uk/publications/detail.asp?id=0&PRid=307)
• Individuo: meta-preferencias y comportamiento:
problema de inconsistencia
normas
preferenciales
intuitivos
b-Pluralidaddeesquemaspreferenciales

Nunca pertenecería a
un club que admitiera
como socio a alguien
como yo.

¿Cómo resolver la contradicción entre esquemas
preferenciales, saludablemente?
• Invertir en prestigiar y legitimar socialmente las
preferencias saludables
• Ejemplaridad y principialismo: los valores revelados
tienen más fuerza
Santo Tomás … ver y tocar para creer
• Modelos analíticos: análisis bioético (jerarquía y conflicto
entre principios)
• Estrategia: Buen Gobierno
– Construir capital social (Coleman: bridging social capital:
articulación institucional): reduce costes de transacción y mejora
solidaridad y eficiencia social
– Mladovsky P, Mossialos, E. A conceptual framework for community-based insurance in
low-income countries: social capital and economic development. 2006. LSE Health,
London. http://www.lse.ac.uk/collections/CCS/forum/conceptFrame.pdf
normas
preferenciales
intuitivos
b-Pluralidaddeesquemaspreferenciales

IMPORTANCIA DE TRABAJAR EN DISTORSIONES
• Campo prometedor para la Salud Pública (y
para el conjunto de políticas públicas)
– Crea oportunidades nuevas de acción
– Evita el riesgo de culpar a la víctima
– Vacuna contra el puritanismo
– Preserva la libertad y autonomía individual como
valor
– Ayuda a cambiar el objetivo de la salud pública:
maximizar la felicidad (no sólo la salud)
alternativas
opción
2) Contexto de la
información
eventos
utilidades
a Falacias lógicas
b Miopía de futuro
4) Condicionantes del uso
de mecanismos
lógicos
inercia
normas
preferenciales
intuitivos

https://elpais.com/diario/2010/0
3/14/ultima/1268521201_85021
5.html
Vicent,M. «Para vivir»,El
País, 14 demarzo de 2010

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