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- 2. Definiciones Trabajo de Parto pretérmino Pretermino o prematuro BPN < 2500 g MBPN <1500g PEBN <1000 g PEG PN<percentil 10 AEG PN entre percentil 10- 90 GEG PN > percentil 90
- 3. La edad gestacional al momento del parto y el riesgo de morbimortalidad neonatal están inversamente relacionadas. Pretérmino temprano <33.6 SEG. Pretérmino tardío 34 y 36 SEG. Término temprano 37 – 38.6 SEG Término 39 – 40.6 SEG 3
- 4. MORBILIDAD DEL RN PRETERMINO 4
- 6. CAUSAS 1. Trabajo de parto espontáneo con MOE 2. RPMOP idiopático 3. Parto por indicaciones materna o fetal 4. Gemelos y nacimientos múltiples 6
- 7. Trabajo de parto pretérmino espontáneo Los embarazos con TPP espontáneo pero con MOE tienen que ser distinguidos de los complicados por RPMOP. Existen hallazgos asociados. A pesar de su diversidad, estos procesos culminan en un punto en común —dilatación y acortamiento prematuro del cuello del útero y prematura activación de las contracciones uterinas. 7
- 8. Los embarazos múltiples e hidramnios son riesgos bien reconocidos para el parto pretérmino. El estrés materno. En muchos casos, la remodelación cervical prematura precede al comienzo del trabajo de parto prematuro. En algunos casos, la disfunción cervical del epitelio o de la matriz extracelular del estroma es la causa subyacente. Las bacterias pueden ganar acceso a los tejidos intrauterinos. 8
- 9. FACTORES QUE CONTRIBUYEN Factores del embaraz o Estilo de vida Factores genéticos Enfermedad periodóntica
- 10. FACTORES QUE CONTRIBUYEN Intervalo entre embarazos Parto pretérmino previo Infección
- 11. DIAGNÓSTICO 11
- 12. SINTOMAS ACOG define que el trabajo de parto pretérmino son contracciones regulares antes de las 37 semanas que están asociadas con el cambio cervical. Además de las contracciones, la presión pélvica, dolores como los de la menstruación, el flujo vaginal aguado y el dolor en la parte baja de la espalda, han sido empíricamente asociados con el parto pretérmino inminente. 12
- 13. FIBRONECTINA FETAL interviene en la adhesión intercelular durante la implantación y en el mantenimiento de la adherencia de la placenta a la decidua uterina Es normal entre las 20-22 semanas de gestación en secreciones cervicovaginales La presencia entre la semana 22-37 puede predecir TPP por una disrupción de la interfaz deciduocorial TEST POSITIVO = > 50 ng/ml
- 14. CAMBIO CERVICAL Los investigadores han evaluado los cambios cervicales asintomáticos que pueden predecir el parto pretérmino. La dilatación cervical asintomática después de la mitad del embarazo se sospecha que sea un factor de riesgo para el parto pretérmino, aunque algunos clínicos lo consideran una variante anatómica normal. 14
- 15. MEDICIÓN DE LONGITUD CERVICAL Marcador de competencia cervical Se relaciona con el TPP recurrente
- 16. PREVECIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO CERCLAJE CERVICAL • Puede beneficiar a las mujeres que tienen una historia de pérdidas recurrentes a mediados del tercer trimestre y quienes han sido diagnosticadas con insuficiencia cervical. • Mujer identificada durante el examen sonográfico que tienen un cuello del útero corto. • Cerclaje de “rescate”, hecho emergentemente cuando la incompetencia cervical se reconoce en las mujeres con amenaza de trabajo de parto. 16
- 17. PROFILAXIS CON COMPUESTOS DE PROGESTÁGENOS Se deduce de un punto de vista conceptual que la administración de progesterona puede bloquear el trabajo de parto pretérmino. Esta hipótesis ha estimulado varios estudios de caproato de hidroxiprogesterona 17-alfa (17- OHP-C) y de progesterona administrada vaginalmente en mujeres con variados riesgos de parto pretérmino. 17
- 18. MANEJO DE TPP CON MEMBRENAS OVULARES INTACTAS • Aunque tal infección puede ser confirmada con un resultado de prueba positivo, hay poca utilidad para la amniocentesis de rutina. Amniocentesis para detectar la infección 18
- 19. Corticoesteroides Facilitan la diferenciación y maduración celular A nivel pulmonar favorecen la producción de surfactante en los neumocitos tipo II Un ciclo único de corticoesteroides se recomienda en la actualidad por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2017a) para mujeres entre las 24 y 34 semanas que están en riesgo de parto dentro de 7 días. Dexametasona 6 mg cada 12 horas 4 dosis Betametasona 12 mg cada 24 horas 2 dosis
- 20. Sulfato de Magnesio Efectos secundarios MADRE: Sofocación, rubor, nausea, vómitos, cefalea, debilidad muscular generalizada, dolor toracico NEONATO: Letargia, hipotonía y depresión respiratoria Beneficios Reduce la rasa de parálisis cerebral y retraso mental Dosis Carga: 4-6 mg en 20-30 min Mantenimiento: 1 g hora hasta el nacimiento
- 21. TRATAMIENTO TOCOLÍTICO Sulfato de magnesio Nifedipino Antagonistas de canales de Calcio Ritodrina Terbutalina Beta miméticos Prostaglandinas Indometacina Inhibidores de la Ciclooxigenasa Atosibán Antagonistas selectivos del receptor de Oxitocina-vasopresina
- 22. Beta miméticos Dosis: 100 μg/min IV Incrementar 50 μg/min cada 10 min hasta ya no presentar contracciones Dosis máxima 350 μg/min Terbutalina Contraindicaciones Se ha evidenciado que produce menos efectos secundarios Dosis: 250 μg subcutáneo cada 3 a 4 horas Ritodrina Absolutas •Enfermedad Cardíaca materna •Eclampsia, preeclampsia severa •Hemorragia anteparto severa •Diabetes mellitus mal controlada •Hipertiroidismo materno Relativas •Diabetes mellitus controlada •Hipertensión arterial •Fiebre •Riesgo de edema pulmonar
- 23. Inhibidores de la Ciclooxigenasa INDOMETACINA Inhibe la prostaglandina sintetasa Reduciendo los niveles de Prostaglandinas Contraindicaciones maternas Enfermedad renal Enfermedad hepática Ulcera péptica Hipertensión arterial Asma Coagulopatías Contraindicaciones fetales RCIU Anomalías renales Corioamnionitis, Oligohidramnios Defectos cardiacos Carga 50 mg vía oral 50-100 mg intrarectal Mantenimiento 25 - 50 mg vía oral cada 6 horas por 48 horas
- 24. Antagonistas de Canales de Calcio Inhiben de los canales voltaje-dependientes para la entrada de calcio a células musculares lisas Inhibe la contracción del músculo liso Vida media de 80 min 10-20 mg vía oral cada 6 a 8 horas Dosis Nifedipino Hipotensión Hiperglicemia Cefalea Vértigo y náuseas Efectos adversos
Notas del editor
- Con respecto a la edad gestacional, un recién nacido puede ser pretérmino, a término o postérmino. Con respecto al tamaño, un recién nacido puede haber crecido normalmente y ser apropiado para la edad de gestación, puede ser más pequeño de lo normal, por tanto pequeño para la edad gestacional, o demasiado grande y por consiguiente, grande para la edad gestacional.
- Los recién nacidos antes de las 37 semanas sufren varias morbilidades, mayormente debido a inmadurez del sistema de órganos
- Los neonatos nacidos entre las 34 y las 36 semanas son responsables por más de 70% de los nacimientos pretérmino
- Cuatro causas directas para los partos pretérmino en Estados Unidos incluyen:
- Entre los hallazgos asociados más comunes están: embarazo múltiple, infección intrauterina, sangrado, infartos placentarios, dilatación prematura del cuello del útero, insuficiencia del cuello del útero, hidramnios, anomalías del fondo del útero y anomalías fetales. Las enfermedades maternas graves como las infecciones, las enfermedades autoinmunes y la hipertensión gestacional también elevan los riesgos de trabajo de parto pretérmino.
- El estrés es definido como un estado o circunstancia adversa que perturba el funcionamiento psicológico y fisiológico normal de un individuo. Las bacterias pueden ganar acceso a los tejidos intrauterinos a través de: 1) transferencia transplacentaria de infección sistémica materna, 2) flujo en retroceso de infección en la cavidad peritoneal vía las trompas de Falopio, o 3) infección ascendente con bacterias de la vagina y del cuello del útero. Debido a que el polo inferior de la unión decidua —membrana del feto está contigua al orificio del canal del cuello del útero, esta disposición anatómica ofrece una vía para los microorganismos. La infección ascendente se considera la ruta de entrada más común. Los microorganismos que ascienden colonizan el cuello del útero, la decidua, y posiblemente las membranas, de donde ellos pueden entrar al saco amniótico.
- Varios factores genéticos y ambientales afectan la frecuencia del tppp De estos, la amenaza de aborto a principios del embarazo se asocia con tasas más altas de resultados adversos. defectos de nacimiento en el feto pueden también predisponer al pp cigarrillos, aumento inadecuado de peso materno y drogas afectan la incidencia y resultados de los neonatos de bajo peso al nacer. Extremos de peso materno tienen un riesgo aumentado de partos pretérmino Otros implicados la joven o avanzada edad materna, la pobreza, la corta estatura y la deficiencia de vitamina C
- Los intervalos entre embarazos están vinculados con los resultados perinatales adversos El factor más importante de riesgo para el trabajo de parto pretérmino es un parto pretérmino previo.
- Esta gluproteína se produce en 200 diferentes formas moleculares por varios tipos de células, incluyendo los hepatocitos, fibroblastos, células endoteliales y células del amnios fetal. Presente en altas concentraciones en la sangre materna y el líquido amniótico, SE PIENSA QUE… la detección de fFN en las secreciones cervicovaginales antes de la ruptura de la membrana era un posible marcador para el trabajo de parto pretérmino inminente. Los niveles cualitativos y cuantitativos de fFN se miden utilizando pruebas inmunosorbentes vinculadas a enzimas y los valores que exceden 50 ng/mL se consideran positivos
- Los canales progresivamente más cortos valorados ecográficamente están asociados con tasas incrementadas de partos pretérmino La sonografía transvaginal cervical no se afecta por la obesidad materna, la posición del cuello del útero, o la sombra de la presentación de la parte fetal. Debido a la inhabilidad de distinguir fácilmente el segmento uterino inferior del cuello del útero en las etapas tempranas de gestación, la evaluación transvaginal de la longitud cervical es típicamente realizada a las 16 semanas de gestación.
- En cuanto a opciones, la colocación de un cerclaje puede ser utilizado para evitar el parto pretérmino en tres circunstancias al menos. Primero:
- Actualmente, los beneficios informados de cualquiera de estas terapias con progesterona son limitados a las mujeres con embarazos de un solo feto. La profilaxis de progesterona específicamente en gestaciones multifetos no ha disminuido las tasas de parto pretérmino (
- Las mujeres con signos y síntomas de trabajo de parto pretérmino con las membranas intactas se manejan de forma similar a aquellas con PPROM. Si es posible, el parto antes de las 34 semanas debe ser retrasado.
- Terapia de emergencia: administración de una dosis de corticoesteroides cuando el parto se torna inminente y han pasado más de 7 días desde la dosis inicial.
- Los neonatos de muy bajo peso al nacer cuyas madres fueron tratadas con sulfato de magnesio para el trabajo de parto pretérmino o preeclampsia se descubrieron que tuvieron una incidencia reducida de parálisis cerebral a los 3 años
- En muchas mujeres, los tocolíticos detienen las contracciones temporalmente, pero rara vez evitan el parto pretérmino Retardan el parto hasta 48h
- Varios compuestos reaccionan con receptores -adrenérgicos para reducir los niveles de calcio ionizado intracelular y evitar la activación de las proteínas contráctiles miométricas Maternos: Cefalea, náusea, vómitos, fiebre, alucinaciones, hiperglucemia, hipopotasemia, hipocalcemia, taquicardia, edema pulmonar, hipotensión, arritmia, prurito Fetales: Taquicardia, arritmia, isquemia miocárdica, hiperglucemia, hiperinsulinemia, muerte Neonatales: Taquicardia, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia
- EFECTOS ADVERSOS: Náuseas, pirosis, vómitos, HGI, alteraciones de coagulación, trombocitopenia, asma, lesión renal. Constricción ductus arterioso, oligohidramnios, hipertensión pulmonar USO PREVIO A LAS 32 SEM