parto prematuro

1. Dr. Edisson Maldonado
Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva

2. Es aquel parto
que ocurre antes
de las 37
semanas de
gestación
El límite inferior
de edad
gestacional que
establece la
separación
entre parto
prematuro y
aborto
22 semanas de
gestación y/o
500 g de peso
fetal y/o 25 cm
de longitud.

3. Define al parto
prematuro como los
nacimientos entre las 20
y 37 semanas de vida.
sin embargo, no existe
sobrevida entre 20 y
22+6 semanas.
el período entre las 22 y
23+6 semanas existe un
98 % de mortalidad.
Entre los
sobrevivientes sólo un
1% lo hacen sin daño
neurológico.

4. Los RN prematuros se pueden clasificar de acuerdo con
la edad gestacional o el peso de nacimiento, en niveles
de severidad,

5.  La incidencia de parto
prematuro es
alrededor del 10 % del
total de partos a nivel
mundial.
 En el Ecuador
mantiene una
incidencia de 5.1%.

6. La morbilidad neonatal de
los prematuros depende
principalmente
Del peso de nacimiento, de
la edad gestacional al nacer,
de la presencia de
malformaciones fetales, de
la etiología del parto
prematuro.
El riesgo de morbilidad es
de 1% en RN de término
y 17% en RN prematuros.

7. ENTEROCOLITIS
NECROTIZANTE
SEPSIS
NEONATAL
MEMBRANA
HIALINA
HEMORRAGÍA
INTRACRANEAL
El 75% de las
muertes perinatales y el 50% de las
anormalidades neurológicas de la infancia
son atribuibles directamente a
la prematurez, lo que demuestra la
magnitud del problema.

8.  Los esfuerzos deben
enfocarse en prevenir la
prematurez extrema y severa,
ya que estos prematuros
presentan la mayor cantidad
de secuelas.
 Afortunadamente la mayoría
de los prematuros nace sobre
las 34 semanas de gestación
(prematuros tardíos), edad en
la cual la morbilidad es más
escasa y leve.

9.  Las complicaciones secundarias
al parto prematuro son la
causa directa más importante
de mortalidad neonatal.
 Siendo responsable de 35% del
total de las muertes a nivel
mundial.
 Son la principal causa de
mortalidad en los niños
menores de cinco años

10. Desde una perspectiva clínica, el parto prematuro puede clasificarse
en uno de tres grupos clínicos, cada uno de los cuales corresponde
aproximadamente a un tercio de los casos
Parto prematuro idiopático: aquel
que resulta del inicio prematuro del
trabajo de parto. (40 – 50%)
Parto prematuro secundario a
rotura prematura de membranas
(20 – 30%)
Parto prematuro iatrogénico: Se
produce por indicación médica
fundada en patología materna
fetal,

11.  Es un síndrome, que corresponde a una manifestación clínica (contracciones
uterinas, modificaciones cervicales, parto prematuro), ocasionada por múltiples
etiologías
 El tratamiento sintomático (tocolisis) es inefectivo en tratar la enfermedad.
Debemos diferenciar el trabajo de parto prematuro, de lo que se
conoce como amenaza de parto
prematuro, situación en que se evidencian contracciones uterinas
persistentes, pero sin modificaciones
cervicales.
En caso de amenaza de parto prematuro se debe descartar una
causa evidente de las contracciones uterinas, tales como como
drogas (efedrina, cocaína), coito reciente o estrés.

12.  Se denomina parto
prematuro idiopático,
ya que en la mayoría
de los casos no
conocemos la causa
del inicio prematuro
del trabajo de parto.
 Dentro de los factores
etiológicos más
frecuentes para parto
prematuro destacan
los siguientes
Infección Intraamniotica
Defectos de Placentación
Disfunción cervical
Sobredistención uterina
Tóxicos
Incompatibilidad feto -
materna
Disfunción miometrial

13. Individualizado
por cada paciente
utilizar
Factores de riesgo
Evaluación del
cuello uterino
Marcadores bioquímicos

14. Los principales factores de riesgo
epidemiológicos de prematurez son
Antecedente de un parto prematuro
previo < 36 semanas (30-50% de riesgo
de parto prematuro)
Embarazo gemelar (50% de
riesgo de parto prematuro).

16. CU: contracciones uterinas

17. FIBRONECTINA
CERVICOVAGINAL
Proteína de la matriz
extracelular
Identificada como un
marcador de disrupción de
la interfase corio - decidual.
La fibronectina fetal no debe
ser detectable en la
secreción vaginal en
condiciones normales entre
las 22 y las 37 semanas.
Concentraciones mayores a
50 ng/mL, se asocian a un
riesgo de 14 y 6 veces mayor
de parto prematuro a las 28
y 35 semanas,
respectivamente.
Fibronectina cervicovaginal
(valor < 50 ng/mL), el riesgo
de parto prematuro no
cambia significativamente
es una prueba con buen
valor predictivo positivo,
pero bajo valor predictivo
negativo
El uso rutinario de la
medición de fibronectina
cervicovaginal no reduce el
riesgo de parto prematuro,
ni mejora el resultado
perinatal.
No se recomienda su uso de
rutina

18. BNP EN EL LÍQUIDO
AMNIÓTICO
 El BNP se encuentra en mayor
concentración en el líquido
amniótico durante la quiescencia
miometrial, disminuyendo hacia el
término del embarazo.
 Un nivel bajo de BNP en el líquido
amniótico se asocia a elevado
riesgo de parto prematuro.

19. Prevención primaria de parto prematuro
Cesación del hábito
tabáquico
Disminución de la carga
laboral y de la actividad
física
Tratamiento de la
enfermedad
periodontal
Cervicometria y administración
de progesterona vaginal a
mujeres con cuello corto

20.  Corresponde a medidas
clínicas que puedan
implementarse en población
de alto riesgo de parto
prematuro, para reducir el
riesgo de recurrencia.
 El principal grupo de riesgo es
el de mujeres con un parto
prematuro previo (< 36
semanas).

21.  Control y pesquisa de
factores de riesgo
modificables
 Control de la paciente en
grupos especializados
 Educación para reconocer
síntomas precozmente:

22. Urinaria: se debe buscar activamente
la bacteriuria asintomática, pues su
presencia aumenta el riesgo de parto
prematuro.
El urocultivo se solicita a toda mujer
al inicio del control prenatal, y en
mujeres con factores de riesgo se
solicita urocultivo mensual.

23.  Corresponde a un
desbalance de la flora
vaginal normal.
 Desaparece el lactobacilo y
aumenta la cantidad de
Gardnerella, anaerobios y
Mycoplasma.
 Se ha demostrado la
asociación entre vaginosis
bacteriana y mayor riesgo de
parto prematuro.
El diagnóstico de la vaginosis
bacteriana puede hacerse con
criterios clínicos (AMSEL) o de
laboratorio (Test de Nugent)
El tratamiento debe ser vía oral, siendo el esquema
de elección Metronidazol 500 mg/12 horas x 7
días.

24. CHLAMYDIA
 Se recomienda pesquisa y
tratamiento de la infección
cervicovaginal por Chlamydia como
estrategia de prevención
secundaria.
 El diagnóstico se hace mediante
PCR de secreción
cervicovaginal y el tratamiento
con azitromicina 1 g vía oral por
una sola vez.
 Recomendamos solicitar este
estudio de modo rutinario a las 14
semanas de embarazo en mujeres
de riesgo de parto prematuro.
Administrar tratamiento para
vulvovaginitis micótica según sea
el caso

25. Es un procedimiento quirúrgico,
consistente en la instalación de
una sutura con hilo no
reabsorbible en el cuello uterino,
para evitar su dilatación pasiva
El cerclaje se instala bajo
anestesia regional (raquídea) y se
mantiene hasta las 36 semanas
en que se retira (no requiere
anestesia) para permitir el parto.
INDICACIONES DEL CERCLAJE CERVICAL
Cerclaje indicado por historia o profiláctico: mujeres con
historia de incompetencia cervical.
Esta historia se refiere a abortos repetidos, la indicación es
instalación del cerclaje entre las 12-14 semanas de gestación.
Cerclaje indicado por ultrasonido o
terapéutico:
Mujeres con embarazos únicos, parto prematuro
previo, y cérvix corto (≤25 mm) en ecografía entre las
16 y 28 semanas.
Estas mujeres estarán usando progesterona por la
historia de parto prematuro previo.
Cerclaje indicado por examen físico o de
rescate:
Mujeres con incompetencia cervical basada en un
cérvix dilatado al tacto vaginal o especuloscopía.
(cerclaje indicado por examen físico o de salvataje o
emergencia).

26. En mujeres con el antecedente de un parto prematuro
previo (menor a 35 semana y en aquellas con cuello
corto (<20 mm), el uso profiláctico de progesterona
reduce en forma significativa el riesgo de parto
prematuro en alrededor de un 30%.
Es la hormona encargada de la
mantención del embarazo, por lo que se
postuló que su uso ayudaría a prevenir el
parto prematuro.
Los óvulos de progesterona natural micronizada son
de 200 mg, en el caso del gel la dosis es de 90 mg.
Se administra diariamente por vía vaginal desde las
14-16 semanas, y se mantiene hasta la rotura de
membranas o el parto en caso de antecedente de
parto prematuro previo.
En casos de cuello corto, la progesterona se inicia al
momento de la detección del cuello corto

28. Los fármacos tocolíticos han
sido diseñados pensando en
el complejo modelo de
regulación de la
contractilidad miometrial
Posee vías que generan
relajación y vías que generan
contracción
Existen 6 fármacos tocolíticos
de uso clínico, algunos de
ellos activan vías que
generan relajación
miometrial, mientras que
otros inhiben las vías que
generan contracción
• β-miméticos (Fenoterol): activa la vía del AMPc
• Nitroglicerina: activa la vía del GMPc
• Nifedipino: bloquea los canales de calcio
• Sulfato de magnesio: bloquea los canales de calcio
• Atosiban: bloquea receptores de oxitocina
• Indometacina: inhibe la producción de prostaglandinas

29. TOCOLISIS
EN 24 A 34
SEMANAS
Indometacina
via rectal o
Nifedipino oral
Tocolíticos de
primera línea
PASADA LAS
32 SEMANAS
No se
recomienda
Indometacina
Potencial
riesgo de cierre
de ductus
arterioso

30.  Dado que la infección Intraamniotica
es la etiología de un importante
grupo de partos prematuros, siempre
es importante diagnosticar y tratar la
infección.
 Por eso se solicita un hemograma y
cultivos cervicovaginales a toda
paciente con diagnóstico de amenaza
o trabajo de parto prematuro.
La infección intraamniótica se produce habitualmente por vía
ascendente.
(gérmenes que pasan desde la vagina al cuello
y desde allí a la cavidad amniótica)
de modo que un cultivo cervicovaginal negativo,
prácticamente descarta la posibilidad de infección
intraamniótica.
Sin embargo, el diagnóstico definitivo de
infección intraamniótica solo es posible
mediante el estudio del líquido amniótico
obtenido por amniocentesis.

31. Perdida del
Embarazo
Ruptura
prematura de
membranas
Infección
intrauterina
De este modo, la mejor evidencia disponible
no apoya el uso rutinario de AMCT en el
manejo de mujeres con amenaza o trabajo
de parto prematuro
IIA: infección Intraamniotica

32.  Al realizar la amniocentesis,
se pueden solicitar pruebas
que permiten predecir si el
feto ha alcanzado la
madurez pulmonar, es decir,
predecir el riesgo que tiene
al nacer de desarrollar
enfermedad de membrana
hialina.
Las pruebas de madurez pulmonar
consisten en medir el contenido de fosfolípidos en el líquido
amniótico, como un reflejo de su secreción en el
pulmón fetal.

33.  Relación Lecitina-Esfingomielina (L/E): si
L/E > 2, el riesgo de EMH es de 2%, mientras que
para valores entre 1.5-2.0 y < 1.5, el riesgo de
EMH es de 40% y 73% respectivamente.
 Fosfatidilglicerol (PG): si este test muestra
presencia de PG, el riesgo de EMH es del 0.6%, y
si en presencia de PG, el L/E es mayor a 2.0, el
riesgo es nulo.
 Relación Surfactante-Albúmina (S/A): test
más usado hoy en día. Sugieren madurez
pulmonar niveles sobre 55 mg/g, mientras que
niveles entre 55 y 39 mg/g y menores de 39
mg/g son sugerentes de madurez intermedia y
ausencia de madurez, respectivamente

34.  Si el tratamiento del trabajo de
parto prematuro no es eficiente, es
decir la tocolisis de primera línea no
funcionó, se ha descartado
infección intra amniótica mediante
AMCT, y la tocolisis de segunda
línea no es efectiva.
 Entonces se declara la falla de
tratamiento y se deja a la paciente
en evolución espontánea, a la
espera del parto vaginal

35. Trasladar a la embarazada
a un centro de mayor
complejidad, si en el servicio
no existen las condiciones
óptimas para atender a un
recién nacido prematuro.
Monitorización electrónica
continua de la FCF.
Elección apropiada de la
vía de parto.
Mantención de la integridad
de las membranas ovulares
el máximo de tiempo.
Buena relajación perineal
(uso de anestesia de
conducción)