Este documento discute el parto pretérmino, incluyendo su definición, epidemiología, etiología, factores de riesgo, prevención, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. El parto pretérmino es la principal causa de mortalidad neonatal y contribuye al 70% de las muertes perinatales. Se analizan diversas estrategias para prevenir y tratar el parto pretérmino, como el uso de corticoides para la maduración pulmonar fetal y tocolíticos para inhibir las contracciones uterinas.

1. ANDRES RICAURTE S MD
Pontificia Universidad Javeriana
Especialista Ginecobstetricia
Hospital Universitario Departamental de Nariño ESE
Academia Nacional de Medicina – Colombia

2. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE
RECOMENDACION

3. Generalidades
• El parto pretérmino es la principal causa de
mortalidad en recién nacidos sin
malformaciones congénitas
• La mitad de las muertes perinatales se
producen en recién nacidos de menos de 32
semanas
• Es la principal causa de secuelas a largo plazo
• Se calculan 13 millones de PP en el mundo por
año y el 85% de estos son en Asia y Africa

4. JUSTIFICACION

5. JUSTIFICACION
• ¿De depende la supervivencia de un prematuro?
• Peso
• Edad gestacional
• Sexo
• Donde nazca, entorno cultural
• Patologías asociadas
• Calidad de atención en todos los niveles: Guías de
atención Obstetras y pediatras(reanimación,
transporte, surfactante,etc)
• Disponibilidad de UCI neonatal

6. DEFINICION
Según la OMS y la FIGO es el parto que se
produce entre las semanas 22- 37 de la gestación
es decir fetos con pesos mayores de 500 gr.
Se denomina parto inmaduro si ocurre antes de
las 28 sem.

7. Clasificación
OMS SEGÚN EL PESO
• Prematuro general: < 37
semanas.
• Prematuro tardío: de la
semana 34 a la semana 36
con 6 días.
• Muy prematuro: aquellos
nacidos antes de las 32
semanas.
• Extremadamente
prematuro: menores de 28
semanas
• Peso bajo: menor de 2.500 g
independientemente de la
edad gestacional.
• Peso muy bajo al nacimiento:
menor de 1.500 g.
• Peso extremadamente bajo:
menor de 1.000 g.

8. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
• Presencia de contracciones uterinas regulares
(4 en 20 min u 8 en 60 min)
• No se acompaña de modificaciones cervicales
o estas son inferiores a 3 cm de dilatacion y
70% de borramiento

9. TRABAJO DE PARTO PRETERMINO
• Presencia de contracciones uterinas regulares (4 en
20 min u 8 en 60 min)
• Acompañada de cambios cervicales. Si la dilatación
es igual o mayor a 4 cm – Borramiento > 70% se
considera trabajo parto pretermino.

10. EPIDEMIOLOGIA
• Contribuye al 70% de las muertes perinatales
• Asociado a una morbilidad inmediata y a largo plazo
donde se incluyen:
A.-Síndrome de dificultad respiratoria
B.-Enterocolitis necrotizante
C.-Hemorragia intraventricular
D.-Enfermedad pulmonar crónica
E.-Parálisis cerebral
F.-Retardo mental

11. EPIDEMIOLOGIA
• Principal causa de mortalidad en recién nacido sin
malformaciones.
• Incidencia de 8- 12% de los partos.
• El parto pretermino es riesgo para el neonato por las
complicaciones producidas por la inmadurez, o por el
efecto de las drogas utilizadas para su manejo

12. Sobrevida en PP

13. Sobrevida según peso RN (Chile)

15. ETIOLOGIA
20% surge
como
indicaciones
medicas
50% por infección
endouterina (infección
intraamniotica)
30% su causa
es desconocida

16. FACTORES DE RIESGO
• Parto pre término previo embarazo o episodio en actual embarazo – 1 o mas abortos
previos
• Incompetencia cervical
• Aborto a repetición
• Anomalías uterinas (utero septado,bicorne)
• Miomatosis
• Bajo peso al nacer, RCIU
• Proceso infeccioso sistémico o genital.
• Bajo nivel socioeconómico.
• Edad menor de 17 o mayor de 35 años
• Raza negra
• Exposición al DES
• Polihidramnios
• Pielonefritis
• Amnionits
• Bacteriuria asintomática
• Vaginosis
• Colonización por Streptococo del grupo B

17. • Tabaquismo - Alcoholismo
• Drogadicción
• Estrés - Actividad física exagerada
• Difícil acceso a lo servicios de salud
• Antecedente de Ruptura prematura de membranas
• Hemorragia 2da mitad del embarazo
• Anemia
• Hipertensión crónica o antecedente de preclampsia
• Gemelares
• Antecedente de conización
• Defectos de la placentación
• Haber quedado embarazada con DIU
• Desnutrición
• Traumas de abdomen
• Cirugías abdominales
• Anomalías congénitas fetales

18. PREVENCION
• Primaria: Control preconcepcional (corregir hábitos alimentarios, consumo de toxicos, control sobrepeso y de
enfermedad periodontal) (D) Consumo de Acido Fólico 1 año antes (C) , Identificación de factores de riesgo
(Urocultivo semana 12 para descartar bacteriuria asintomática (A) y Control prenatal desde 1er trimestre
(Cervicometría en semanas 14 a 24 cada 2 semanas) (B) En pacientes de bajo riesgo se considera CUELLO CORTO si
es menor a 15 mm, en las de alto a riesgo menor a 25 mm.
• Secundaria: Pacientes de riesgo se envían a nivel II. Control semana 20-24. Búsqueda de Vaginosis: tratamiento
Metronidazol 2 g 1 dosis o 500 mg c/8 h x 5 dias.
• Pacientes con cuello corto(control semana 20-24): progesterona 200 mg/día vaginal hasta semana 36 o que haya
ruptura de membranas o inicio de trabajo de parto; reposo y maduración pulmonar fetal (A) RR, 0.59;95% IC 0.36-
0.86)
• Caproato de 17 alfa- hidroxiprogesterona 250 mg IM semanales o Progesterona 200 mg día vía vaginal en
pacientes de alto riesgo y antecedente de PP desde la semana 16 (B). Caproato 17alfaHP no se recomienda en
Gemelares.
• El uso de progesterona no es recomendable en pacientes con trabajo de parto prematuro o en embarazos
gemelares (B).
• En pacientes con riesgo de isquemia placentaria, pre eclampsia y RCIU: Doppler de arterias uterinas entre
semanas 20-24 Riesgo con IP > percentil 95% (B)
• La aplicación de cerclaje en población asintomática sin antecedentes de parto prematuro y cuello acortado en
examen de 20 a 24 semanas, no reduce la incidencia de parto prematuro comparado con el grupo control (B)
• En pacientes con antecedente de parto prematuro espontáneo < 34 semanas y cuello acortado <15 mm antes de
las 23 semanas la aplicación de cerclaje disminuye significativamente la incidencia de parto prematuro (B)
J Obstet Gynaecol Can 2008;30(1):67–71

19. CERCLAJE
(en pacientes con incompetencia cervical)

20. PREVENCION
• Terciaria: Pacientes con APP:
• Control clínico, control de fetocardia
• Cervicometría ( si hay cérvix corto usar corticoides para MPF)
• Laboratorios: CH, P de orina, FFV, Urocultivo, Cultivo para
Estreptococo grupo B
• Descartar contraindicaciones para uso de tocolíticos o para
prolongar el embarazo
• Monitoreo fetal si corresponde
• Eco obstétrica, Perfil biofísico
• Maduración pulmonar fetal(A)
• Sulfato de Magnesio (Neuroprotección)
• Amniocentesis en caso de: No respuesta a tocolisis, fiebre,
taquicardia materna o fetal persistente o leucocitosis materna >
15.000 x mm3

21. Sulfato de Mg y Neuroprotección
• Disminuye el riesgo de:
• Parálisis cerebral (RR 0.68; 95% IC, 0.54-0.87)
• Disfunción motora severa (RR 0.6; 95% IC,
0.43 - 0.83), sin cambios en la mortalidad
perinatal(RR 1.01, 95% CI 0.89-1.14).(A)
• Dosis: 4 g en 30 minutos y seguir por 12 horas
1 g / hora

22. Patogenia
• La teoría mas aceptada es la activación
decidual temprana (bacterias en el tracto
genital superior) con liberación de
prostaglandinas que provocan estimulación
del miometrio.

23. Complicaciones a corto plazo
Síndrome de
dificultad
respiratoria
Hemorragia
intraventricular
Enterocolitis
necrosante
Sepsis
Ductus
persistente

24. Complicaciones a largo plazo
Parálisis
cerebral
Retardo
mental
Retinopatía
del prematuro
Ceguera,
sordera
Epilepsia

25. • EDAD GESTACIONAL: 22 a 36 semanas por amenorrea conocida o
ecografía temprana.
• CUELLO UTERINO: Determinar cambios cervicales en dilatación,
borramiento, consistencia, posición y estado de las membranas

26. • CONTRACCIONES UTERINAS: hay aumento de la intensidad y
frecuencia de la actividad uterina espontanea, las contracciones se
vuelven dolorosas y pueden palparse fácilmente
Frecuencia contráctil normal 2
contracciones /hora por debajo
de las 32 semanas
Entre las 33 y 36 semanas, 3
contracciones

27. PREDICTORES DE PARTO PRETERMINO
• Fibronectina fetal > 50 ng/ml (OR 6,6)
• Fosfatasa alcalina > percentil 90 (OR 4,0)
• Historia de parto pretermino (OR 4,0)
• Cervicometria < 25 mm (OR 3,9)
• Alfafetoproteína suero materno > perc. 90 (OR
3,9)
• Granulocito CSF > perc.75 (OR 3,1)

28. CERVICOMETRIA

29. Cambios cervicales en Parto
pretermino

30. SINTOMATOLOGIA
• Dolores abdominales, suprapúbicos,
sacrolumbares difusos (continuos o
esporádicos).
• Contracciones uterinas (10 min).
• Sensación de presión fetal
• Perdida de líquido por vagina (claro o
sanguíneo)
• Flujo vaginal

31. Diagnóstico
Anamnesis y un examen físico detallados
PARACLINICOS
 Hemograma
 Uroanálisis
 Urocultivo*
 Frotis vaginal
 Ecografía obstétrica – Cervicometría
 Fibronectina* > 50 ng/ml
 Proteína C reactiva*
 VDRL
 Monitoreo fetal si edad gestacional es > 32 semanas

32. PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR
FETAL

33. PRUEBAS DE MADUREZ PULMONAR
FETAL

34. Pruebas de madurez fetal

35. TRATAMIENTO
• Para el manejo del parto pretermino se debe
tener un enfoque preventivo y otro
terapéutico siendo primordial el preventivo
por la reducción de costos.
• Educación al paciente

36. Paciente con factores de riesgo
Reposo
Hidratación oral
Educación sobre ETS
Consulta preconcepcional prenatal
Adecuado aporte nutricional
Ecografías seriadas. Crecimiento, peso
fetal, características de placenta y líquido
amniótico.

37. Objetivos del tto de PP
• Uteroinhibir si es posible
• Mejorar el pronóstico fetal con la maduración
pulmonar
• Evitar las consecuencias de la prematurez
• Evitar las complicaciones maternas

38. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
1. Hospitalizar
2. Hidratación
3. Reposo en cama en decúbito lateral
4. Inducir la madurez pulmonar fetal (12 mg
Betametasona IM y otros 12 mg a las 24 hr) de la
semana 24 a la 34, 6 dias.
5. Administrar uteroinhibidores (nifedipina 10 mg
c/6 hr)

39. 6. Vigilar el bienestar fetal
7. Ecografía obstétrica ( peso, anatomía, crecimiento, ILA,
placenta, cervicometría).
8. Paraclínicos: cuadro hemático, BUN, creatinina,
glicemia, PCR, uroanálisis, frotis de flujo, fibronectina
fetal.
9. Descartar corioamnionitis e identificar signos de SIRS.
10. Detección y tratamiento del foco infeccioso (no ATB
profiláctico- Cerclaje)

40. Corioamnionitis
• La Corioamnionistis clínica se define como:
temperatura materna igual o mayor a 37.8 y dos o
más de los siguientes signos:
• Taquicardia materna (100 latidos/min.)
• Taquicardia fetal (mayor de 160 latidos/min.)
• Frecuencia respiratoria > 24 x
• Dolor a la palpación abdominal uterina.
• Líquido amniótico mal olor .
• Leucocitosis materna (mayor de 15000)
• Cayademia > 10%
• PCR > 2

41. Manejo del TPP
• Realizar lo descrito anteriormente para la APP
1. Si se controla las contracciones uterinas:
- Se deja a la madre en OBSERVACIÓN.
- Reposo en decúbito lateral
- Monitoreo materno - fetal permanente
2. Si el parto progresa a fase activa:
- Vigilancia materno fetal estricta
- Evitar la amniotomia precoz
- Atención del parto
- Tomar cultivo de sangre de cordón y cultivo liquido amniótico
- Informar al pediatra y a la unidad de neonatos

42. UTEROINHIBICION
• TERBUTALINA
- Produce relajación uterina
- B- adrenergicos
- EA: Taquicardia, hiperglucemia, aumento de lactato e
hipopotasemia, arritmias, edema pulmonar, retención sodio, íleo
paralitico.
- Presentacion: BRYCANIL AMP. 0.5 mg/ml, Tab 5 mg
- Dosis: 5 a 10 mcg/min.Diluir 5 amp en 500c de Dextrosa al 5% y
pasar a 10 gotas por minuto.

43. Nueva evidencia
• “The Cochrane analysts concluded that β2-agonist drugs, such
as ritodrine and terbutaline, can delay delivery by 48 h, but
carry greater side-effects than other agents, and that
magnesium sulphate is ineffective”
• Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting
preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: CD004352.
• 170 Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Magnesium sulphate for preventing preterm
birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev 2002; 4: CD001060
• FDA drug safety communication: New warnings against use of terbutaline to
treat preterm labor. February 17, 2011. Available online at:
www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm243539.htm. Last accessed March 2, 2011.

44. Nueva evidencia
• Based on animal studies, the FDA reclassified terbutaline sulfate from
pregnancy risk category B to pregnancy risk category C. In addition, the FDA
required a boxed warning stating that injectable terbutaline should not be
used for prevention or prolonged (beyond 2-3 days) treatment of preterm
labor and oral terbutaline should not be used for acute or maintenance
tocolysis. The labeling change is based on a review of post-marketing safety
reports submitted to the FDA’s Adverse Event Reporting System (AERS) of
maternal death and serious maternal cardiovascular events associated with
use of terbutaline.
• FDA drug safety communication: New warnings
against use of terbutaline to treat preterm labor.
February 17, 2011. Available online at:
www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm243539.htm.
Last accessed March 2, 2011.

45. • NIFEDIPINA
- Bloqueante de canales de calcio y relajan musculo liso
uterino.
- RA: Hipotensión, edema, taquicardia, cefalea,
problemas acústicos.
- Presentación: capsulas o tabletas x 10- 30 mg
- Dosis:Inicio 20 mg oral(primera hora y según respuesta
cada 20 minutos 20 mg hasta maximo 80 mg) y
mantenimiento: 10 -20 mg c/6 hr máx. 120 mg/día

46. Nifedipino
• CONTRAINDICACIONES:
• Hipotensión materna (tensión arterial <
90/50)
• Fallo cardiaco congestivo
• Estenosis aórtica
• Alergia conocida al fármaco

47. Nifedipino
• VENTAJAS DE LA NIFEDIPINA SOBRE beta MIMETICOS:
• Cómoda vía de administración oral
• Mayor prolongación del embarazo.
• Menor incidencia de efectos secundarios maternos y fetales:
– No produce taquicardia materna ni fetal, por tanto no se enmascara un
posible cuadro de corioamnionitis, en especial en la Ruptura Prematura de
Membranas.
– No afecta el gasto cardiaco materno.
– No hay riesgo de edema agudo de pulmón (entre las muertes maternas
producidas por los betamiméticos hay un incremento en la incidencia en
embarazos múltiples, por tanto sería el de elección en Embarazos Múltiples).
– Ausencia de efectos secundarios sobre el metabolismo hidrocarbonado, por
tanto sería una buena alternativa en caso de amenaza de parto prematuro en
pacientes Diabéticas.
– Es el único tocolítico de los que disponemos que mejora el resultado neonatal
(menos niños tuvieron distress respiratorio e ictericia neonatal).
King JF, 2002, Slattery MM, 2002; Tsatsaris SV et al, 2001

48. • INDOMETACINA
- Inhibe la enzima ciclooxigenasa disminuyendo
las prostaglandinas.
- RA: Cierre prematuro ductus, < diuresis fetal,
oligoamnios, Broncoespasmo, gastritis materno.
- Presentacion: INDOCID cap 25-50 mg
supositorio 100 mg.
- Dosis: 100 mg vía rectal seguido 25-50 mg c/6
hr por 2-3 dias solo en menor de 32
semanas, por riesgo de cierre del ductus.

49. ATOSIBAN
• Bloqueador de receptores de oxitocina
• Presentaciones: Vial de 0,9 ml x 6,75 mg y 4
viales de 7,5mg/ml (cada uno de 5ml)
• Se puede diluir en 100 ml de SSN, Lactato de
Ringer o DAD 5%

50. ATOSIBAN
• Se administra por vía intravenosa:
• Paso 1: inyección iv en bolo durante 1 min.. Emplear la
presentación de “Tractocile solución inyectable vial con 0.9 ml y
6.75 mg”
•
• Paso 2: infusión iv de carga a dosis alta. 2 viales de 5 ml diluidos en
100 ml*. Perfusión 7.5 mg/ml durante 3 horas. Velocidad de
infusión 24 ml/h =300μg/min.
•
• Paso3: infusión iv de mantenimiento a dosis baja. 2 viales de 5 ml
diluidos en 100 ml*. Perfusión 7.5 mg/ml al menos 18 h y como
máximo 45 horas, velocidad de infusión de 8ml/h=100 μg/min.
•
• La duración completa del tratamiento no debe superar 48 h.

51. ATOSIBAN
• EFECTOS ADVERSOS:
• MATERNOS: nauseas, vómitos, cefalea, dolor torácico
y taquicardia
• RECIÉN NACIDO: no se han observado (estudios
limitados)
•
• PRECAUCIONES: si la madre presenta arritmia o
hipertensión moderada-grave, insuficiencia hepática o
renal.
•
• CONTRAINDICACIONES: hipersensibilidad al Atosiban

52. Contraindicaciones para uso de
tocoliticos

53. CORTICOIDESEsta terapia se la utiliza para inducir de la maduración
pulmonar fetal y disminuir la mortalidad, el síndrome de distréss respiratorio y la
hemorragia intraventricular en niños prematuros entre las 24 y 34 semanas 6
días de edad gestacional
Mecanismo de acción:
Induce la producción de fosfolipidos que constituyen el surfactante por los
neumocitos tipo II.
Betametasona: 12 mg IM c/24
Horas, 2 dosis
Dexametasona: 6 mg IM
c/12 horas, 4 dosis

54. BENEFICIOS
• Protección:
• Apgar <3 a los 5 min: OR 0.25 (0.11 -- 0.52)
• HIV / LMPV: OR 0.30 (0.18 -- 0.49)
• Días ventilados > 7: OR 0.46 (0.26 -- 0.83)
• Mortalidad: OR 0.28 (0.18 -- 0.46)
GPC Prevención Parto pretermino Chile 2010

55. Contraindicaciones para administrar corticoides para
Maduración pulmonar fetal
 Enfermedades virales.
 Tuberculosis.
 Síndrome febril de etiología desconocida.
 Hemorragia genital severa
 Ulcera péptica.
 Diabetes no compensada.
 Hipertiroidismo.
 Insuficiencia placentaria

56. Control ambulatorio
• A la paciente se le citará en la semana
siguiente a la indicación del alta hospitalaria
• Se le advertirán signos de alerta para
reingresar a urgencias
• Control paraclínico pertinente según riesgo
• Se le indicará reposo e incapacidad médica de
ser necesario

58. Heparinas de Bajo peso molecular en
Parto pretermino

59. Criterios de búsqueda

60. Estudios analizados

61. Primary outcome analysis.
Marc A. Rodger et al. Blood 2014;123:822-828
©2014 by American Society of Hematology

63. CONCLUSIONES
“For prevention of recurrent severe placenta-mediated pregnancy complications,
we suggest antepartum prophylactic dose LMWH (GRADE 2B–weak
recommendation, moderate-quality evidence [inconsistent results]).
For the prevention of recurrent nonsevere placenta-mediated pregnancy
complications, we suggest no antepartum prophylactic dose LMWH (GRADE 2B–
weak recommendation, moderate-quality evidence [inconsistent results])”
Para la prevención de complicaciones en el embarazo asociadas a la placenta
severas recurrentes, sugerimos preparto (evidencia grado de recomendación 2B-
débil, de calidad moderada [resultados inconsistentes]) dosis profiláctica de
HBPM.
Para la prevención de complicaciones en el embarazo asociadas a la placenta no
severas recurrentes, le sugerimos no usar preparto dosis profiláctica de HBPM
(grado de recomendación 2B-débil, pruebas de calidad moderada [resultados
inconsistentes]).

64. CONCLUSIONES

66. Conclusiones Cochrane
• “Treatment with heparin for women considered at
particularly high risk of adverse pregnancy complications
secondary to placental insufficiency was associated with a
statistically significant reduction in risk of perinatal
mortality, preterm birth before 34 and 37weeks’gestation,
and infant birth weight below the 10th centile for
gestational age, when compared with no treatment.
• However, important information about infant and long-
term childhood growth and development is currently
unavailable. Furthermore, the interpretation of these
findings and potential clinical use of heparin should be
confined to women who are considered to be at par-
ticularly high risk of adverse pregnancy outcomes, often
based on past pregnancy history”