El embarazo prolongado se define como mayor a 42 semanas. Puede deberse a errores en las fechas o a factores como antecedentes maternos o falta de estimulo hipotalámico. Los riesgos incluyen mayor mortalidad y asfixia perinatal, macrosomía fetal y distocia de hombros. La evaluación incluye ecografía, pruebas de estrés y análisis de líquido amniótico. Se recomienda inducción a las 41-42 semanas para evitar complicaciones.

1. MANEJO DEL EMBARAZO PROLONGADO Obs. Mariela V. Quispe Carlos UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASAGRE GROHMAN COLEGIO DE OBSTETRAS VIII PUNO CENTRO DE CAPACITACION Y ATENCION EN SALUD

2. RESUMEN DURACION EMBARAZO NORMAL ES ENTRE 270 Y 294 DIAS ENTRE 38.5 Y 4O SEMANAS COMPLETAS.( INICIO DE SEMANA 41 EMBARAZO PROLONGADO ES PASANDO LOS 294 DIAS 41 SEMANAS Y 6 DIAS MAS ALLA DEL PRIMER DIA DE LA ULTIMA MENSTURACION ASUMIENDO QUE LA CONCEPCION OCURRIO 15 DIAS DESPUES QUE NO HAYA TOMADO ANOVULATORIOS RECIENTEMENTE Y QUE TENGA CICLOS REGULARES

3. ETIOLOGIA ERROR EN FECHAS ( FALSO PROLONGADO) ANTECEDENTES MATERNOS PREVIOS FALTA DE ESTIMULO HIPOTALAMO/HIPOFISIS ( HIPOPLASIA ADRENAL FETAL FETOS ACRANEOS ) DEFICIENCIA SULFATASA PLACENTARIA

4. Etiología Definición: “ Embarazo prolongado”: gestación > 42 semanas. “ Embarazo en vías de prolongación”: 41-42 sems. Frecuencia: 5-8 % Riesgos: Morbilidad Fetal. Mortalidad Fetal.

5. ETIOLOGIA ERROR EN FECHAS ( FALSO PROLONGADO) ANTECEDENTES MATERNOS PREVIOS FALTA DE ESTIMULO HIPOTALAMO/HIPOFISIS ( HIPOPLASIA ADRENAL FETAL FETOS ACRANEOS ) DEFICIENCIA SULFATASA PLACENTARIA

6. RIESGOS DE EMBARAZOS PROLONGADOS MAYOR MORTALIDAD Y ASFIXIA PERINATAL MACROSOMIA FETAL DISTOCIA DE HOMBROS ASPIRACION MECONIAL INTUBACION ENDOTRAQUEAL PERSISTENCIA CIRCULACION FETAL DIFICULTAD RESPIRATORIA NEUMONIA CONVULSIONES MUERTE FETAL IN UTERO

7. EMBARAZO PROLONGADO DEFINICION: E. mayor a 42 semanas 0 sem. 20 s 28 s 37 s 42 s

8. INTRODUCCION el EP cuando sobrepase 40 sin que el parto se produzca y semana 42 sin síntomas produce: Tensión, Stres tanto al médico como a la paciente y sus familiares. el EP se ha asociado a malos resultados perinatales . Cambios fisiológicos asociados a la gestación prolongada

9. Clínica Fisiológicamente prolongado Sin insuficiencia placentaria Patológicamente Prolongado Con Insuficiencia Placentaria

10. CAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADOS A LA GESTACION PROLONGADA 1.-liquido amniotico 2.- placenta 3.- feto

11. CAMBIOS EN EL LIQUIDO AMNIOTICO 1000 800 480 160 VOLUMEN PELIGROSO 38 S 40 S 42 S 43 S VOLUMEN EN CC.

12. CAMBIOS EN LA PLACENTA disminuye su diametro disminuye longitud de vellocidades coriales necrosis fibrinoide ateromatosis calcificaciones 60-80%

13. CAMBIOS FETALES el 45 % de los fetos postermino siguen creciendo

14. PROBLEMAS FETALES ASOCIADOS A EMB.PROLONGADO sufrimiento fetal intraparto aspiracion meconial traumatismo fetal sindrome postmadurez

15. SUFRIMIENTO FETAL INTRAPARTO embarazo > 42 semanas oligohidramnios insuficiencia placentaria Alteraciones de la FCF DIP II, DIP III bradicardia fetal

16. ASPIRACION MECONIAL meconio denso tapona vías aéreas acciones: aspirar vía aérea nasobucal aspirar tráquea

17. TRAUMATISMO FETAL: asociado a macrosomia fetal Distocia de hombros: lesion de plexo braquial fractura humero fractura de clavicula asfixia cefalohematomas

18. SINDROME DE POSTMADUREZ Solo se presenta en 5-10 % de casos disminuye grasa subcutanea piel arrugada piel verdosa amarillenta ojos abiertos uñas largas

19. MACROSOMICO

20. EVALUACION DEL EMBARAZO PROLONGADO caso: paciente acude por embarazo de 42 sem. Que hacer? 1- evaluar confiabilidad de FUR 2- evaluar ecografía menor a 20 semanas Conclusión: FUR y ecografía inicial coinciden  emb.prolong.

21. EVALUACION DEL EMBARAZO PROLONGADO Solicitar ecografia obstetrica: evaluacion de volumen de liquido amniotico ILA < 5 : oligohidramnios severo ILA 5-10 : oligohidramnios moderado ILA 10-15 : norma ILA > 15 : aumentado ILA > 25 : polihidramnios 2. Evaluacion de tamaño fetal 3. Evaluacion de anomalias fetales (defectos neurales) 4. Evaluar grado placenario: IIIb a IIIc

22. Solicitar control electrónico fetal . test estresante: busqueda de DIP II LCF DIP I DIP II CONTRACCIONES

23. solicitar análisis del liquido amniótico meconio cociente L/E aumentado

24. Características Placentarias La máxima función placentaria se alcanza alrededor de las 36 semanas de gestación. Posteriormente, el proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual y puede manifestarse en: disminución de la cantidad de líquido amniótico reducción de la masa placentaria retardo o cese del crecimiento fetal. El RCIU se observa solo en el 20% de los casos, mientras que en el 80% restante los recién nacidos son de peso adecuado o grande para la edad gestacional.

25. Placenta Post-término En la placenta postérmino asociada con dismadurez del recién nacido, se observa disminución de la masa placentaria, aumento de los infartos blancos y mayor depósito de fibrina y calcificaciones. La vellosidad corial demuestra ausencia de fenómenos regenerativos, por lo tanto se observa: edema sincicial y trombosis arterial con hialinización y degeneración.

26. Criterio diagnóstico Es cronológico y no por criterios que valoran la madurez fetal. Fundamental : conocimiento de la edad gestacional (EG)

27. Objetivos del Manejo de Embarazo prolongado Evitar Macrosomía: Para evitar el “traumatismo obstétrico” (de la madre y el feto). 2. Evitar la insuficiencia Placentaria SFA Óbito

28. Manejo Se debe iniciar a las 41 semanas (“embarazo en vías de prolongación”). Evaluar condición fetal: RBNS. Amnioscopía. Ecotomografía (PBF, ILA, EPF) Evaluar condiciones cervicales : escala de Bishop

29. PREVENCION DURANTE EL EMBARAZO ESTABLECER FECHAS CORRECTAS EN PRIMERAS CONSULTAS ECOGRAFIA ANTES DE SEMANA 20 MEDICION CORRECTA DE ALTURA UTERINA CORRELACIONAR ALTURA UTERINA CON FUM y BIOMETRIA ECOGRAFICA

31. Metodología 41 sem: Evaluación cada 48 hrs. 42 sem: Interrupción. Esto se debe a que sobre las 41 semanas el riesgo de morbi-mortalidad fetal comienza a ascender, duplicándose a las 42 semanas, y luego aumenta en forma exponencial.

32. Metodolgía para interrupción R.A.M. Inducción ocitócica. Utilización de Prostaglandina: Misoprostol Dinoprostona

33. Indicaciones de Inducción Embarazo Prolongado Sind. Hipertensivo RCIU Diabetes – Gestacional - Mellitus RPM Corioamninitis Insuficiencia Placentaria Otras :emb EGD- término,Isoinmunización, pat Materna,etc )

34. Contraindicaciones de Inducción Placenta Previa Dos o mas cicatrices uterinas (>2CCA) Sobredistención Uterina: - Polihidroamnios - Embarazo múltiple - Macrosomía fetal Deterioro UFP severo

35. Complicaciones Inducción Oxitocica Hiperestimulación uterina (polisitolía) DPPNI Atonia postparto inmediato Intoxicacion hidrica ( rara)

36. Hiperestimulación uterina Frecuencia de contracción superior a cada 2 minutos. Duración > 90 segs. Efectos de la sobreestimulación: Altera el flujo Utero-placentario Riesgo de rotura uterina ( Sind. de Bandl)

37. Medidas Polisistolía Suspender infusión oxitócica. Decúbito lateral izq. (DLI) Oxigeno nasal. Otras : Soluciones parenterales (S.Fisiol.) Uteroinhibidores (fenoterol)

38. Futuro Antagonista de receptores de Ocitocina : ATOSIBAN (no aprobado por FDA) 6,5 mg EV ( 300 ug/min )

39. Complicaciones del Parto en el embarazo Prolongado Hipoxia. Aspiración de Meconio. Traumatismo del Parto (asociado a macrosomía): Distocia de Hombro (retención de hombro)

40. EGD: Epidemiología Años 80 30% Años 90 8.6% Año 2000 1% Edad Gestacional Dudosa

41. Situaciones que llevan embarazo con E.G.D. Control tardío del embarazo. Embarazo Adolescente. Embarazo durante el uso A.C.O. Embarazo durante la Lactancia. Ausencia de control de embarazo. Falta de Ecotomografía Precoz (ECO I)

42. Elementos Clínicos que ayudan a precisar edad gestacional Evaluación clínica en el primer trimestre. Auscultación de L.C.F. Determinación de Movimientos Fetales. Examen clínico en el feto de término

43. Determinación de la madurez fetal (pulmonar) Amnioscopía: Amniocentesis: Ecotomografía: Estudios bioquimicos: Creatinina: 2.0mg/dl. Cels naranjas: > 10% Bilirrubina: Auscencia Fosfolípidos Pulmonares: Indice L/E Fosfatidilglicerol(> 2ugr /ml ) test Clemens: 3 tubos

44. Conclusiones 1.- EFECTOS SOBRE EL FETO EL FETO SIGUE CRECIENDO SE CONVIERTE EN MACROSOMICO COMPRESION DE CORDON DISMINUYE LA FUNCION PLACENTARIA DEFICIT NUTRICIONAL FETO DISMADURO

45. conclusiones 2. EN LA MADRE: agotamiento físico, depresión sentimientos negativos, aumenta riesgo de cesárea No se asocia a la edad materna, pero si a la paridad y que las inducciones del aparto son mas Frecuentes. La incidencia empleando FUM es de 7.5%, con ecografía precoz 2.5%, Coincidencia FUM/ECO: 1%, depende de incidencia de parto pretermino, frecuencia de inducciones y de cesareas colectivas, de la definición de prolongado 41 versus 42 semanas completas.

46. CONCLUSIONES Los riesgos que se tiene de un embarazo prolongado son: mayor mortalidad y asfixia perinatal, macrosomia fetal, distosia de hombros, aspiración meconial, intubación endotraqueal, persistencia circulación fetal, dificultad respiratoria, neumonía, convulsiones, muerte fetal en útero

47. CONCLUSIONES Para la prevención del embarazo prolongado es necesario establecer fechas correctas en primeras consultas, efectuar ecografías antes de la semana 20, medición correcta del altura uterina, correlacionar altura uterina con FUM y Biometría ecográfica.

48. CONCLUSIONES La conducta al final del embarazo a la semana 41, es tener un control clínico MAF de los movimientos fetales y cartillas, evaluar la disminución del peso materno, el cuello uterino score de bishop, la salud fetal NST, perfil biofísico mental, amnioscopia y amniocentesis

49. CONCLUSIONES La terminación del embarazo se efectúa con una inducción programada, maduración del cuello con prostaglandinas, cuando existe un cuello desfavorable es necesario la vigilancia estrecha, definir el limite antes de internar, finalmente una inducción (prueba) si fracasa la cesárea.

50. GRACIAS