2. URGENCIAS EN GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
• GINECOLOGÍA:
• INMEDIATAS METRORRAGIA
• MEDIATAS INFECCIONES
• HABITUALES VAGINITIS
3. URGENCIAS EN GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
• ATENCIÓN INMEDIATA:
• METRORRAGIAS
• HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO
• CA. CU.
• MIOMATOSIS
• DISFUNCIONALES
4. HEMORRAGIAS EXTERNASHEMORRAGIAS EXTERNAS
Menorragia, hipermenorreaMenorragia, hipermenorrea oo polimenorreapolimenorrea::
hemorragia menstrual abundante.hemorragia menstrual abundante.
MetrorragiaMetrorragia:: hemorragia en períodoshemorragia en períodos
intermenstruales,intermenstruales, o en la menopausiao en la menopausia
13. Los más frecuentes son los que contienen líquido,
aunque también existen los que pueden ser sólidos.
Este puede variar mucho en su naturaleza y tamaño,
algunos pequeños pueden ser solo folículos maduros
que no han podido romperse por ser muy fibrosos.
Quistes del Ovario
Imágenes de Quistes del Ovario por Ultrasonido
14. PCOS
• 25% de mujeres con amenorrea
• 90% de mujeres con
oligomenorroea
• 90% de mujeres con hirsutismo
idiopático
• 33% de mujeres con infertilidad
15. Cáncer de Útero
Es el más frecuente de todos los
tumores malignos en la mujer y
existen dos tipos:
1) Cáncer cervical: se asienta en el
cuello uterino, este es el más
frecuente.
2) Cáncer de endometrio: es el cáncer
del cuerpo del útero.
16. El 2 por ciento de los
cánceres
de útero son provocados por
un
tipo raro de sarcoma que se
desarrolla en los músculos
del útero.
Cáncer en las Trompas de
Falopio
17. Cancer Endometrial
• Más común en la 5ta. O 6ta.
Década de vida.
• Sangrado vaginal anormal es el
signo más común especialmente
en post menopaúsicas.
• Las lesiones endometriales
pueden invadir el cérvix pero
raramente la vagina.
18. Fibromioma del Útero
Es un Tumor benigno formado por
fibras musculares lisas uterinas y
tejido fibroso que se desarrolla en
las paredes del útero.
21. • Definición:
Sangrado uterino anormal como
consecuencia de ciclos anovulatorios, en
ausencia de patología orgánica o médica
• Etiologías clínicas asociadas:
• Sindrome de ovarios poliquísticos
• Obesidad, anorexia, alto stress
• Inmadurez de eje (postpuberal)
• Perimenopausia
• Alteraciones endocrinas (páncreas,
tiroides, prolactina)
• Enfermedades sistémicas
METRORRAGIAMETRORRAGIA
DISFUNCIONALDISFUNCIONAL
22. METRORRAGIAMETRORRAGIA
DISFUNCIONALDISFUNCIONAL
• Mecanismos de metrorragias
disfuncionales
• Sangrado por supresión de Estrógenos
• Sangrado de disrupción por Estrógenos
• Sangrado por supresión de Progesterona
• Sangrado de disrupción por
Progesterona
24. METRORRAGIAMETRORRAGIA
DISFUNCIONALDISFUNCIONAL
• Sangrado de disrupción por
Estrógenos
• Relación entre cantidad de E2 y
sangrado
• Ejemplos clínicos: -Spotting
- Metrorragia
El ovario responde a la estimulación por FSH y produce
estrógeno, pero en cantidades insuficientes para que ocurran
los picos de FSH/LH. El soporte endometrial es débil. Hay
disrupción y descamación irregular del endometrio.
25. METRORRAGIAMETRORRAGIA
DISFUNCIONALDISFUNCIONAL
• Sangrado por supresión de
progesterona:
• Ocurre cuando hay proliferación endometrial
por estrógenos.
• Ejemplos clínicos: - Remoción Qx cuerpo lúteo
- Prueba de progesterona
• Sangrado de disrupción por
progesterona
• Ocurre en presencia de relación
Progesterona > Estrógenos
• Ejemplos clínicos: -Uso de anticonceptivos
-Uso de progesterona depósito
26. 2 tipos de SUD.....2 tipos de SUD.....
•Ovulatorio
•Anovulatorio
27. SUD OvulatorioSUD Ovulatorio
• Mas común después de la
adolescencia y antes de la
perimenopausia (10% ciclos
ovulatorios)
• Irregularidad menstrual
asociada a defectos del cuerpo
lúteo o manchado (spotting) a
mitad de ciclo.
28. SUD AnovulatorioSUD Anovulatorio
• Forma más reconocida y aceptada de
SUD
• Cualquier disrupción de la liberación
cíclica de GnRH, FSH, LH puede
ocasionar anovulación.
• Causas:
-Inmadurez del eje HHO en
postmenarquia, Disminución de la
sensibilidad del ovario a la
estimulación gonadotrófica en
perimenopausicas.
• La mayoría de sangrados disfuncionales
anovulatorios son por supresión o
29. SUD-DiagnósticoSUD-Diagnóstico
• 14% de todas las mujeres con SUD
tienen otra patología. Descartar
siempre posible enfermedad
sistémica
• Debe investigarse antecedentes
reproductivos que incluyan:
• Regularidad Menstrual
• Último período menstrual (FUR),
incluyendo flujo y duración
• Grávida y para
• Abortos Previos o reciente terminación
de un embarazo
• Uso de contraceptivos
30. SUD-DiagnósticoSUD-Diagnóstico
• En los antecedentes
personales, no olvidar:
• Diabetes mellitus
• Hipertensión
• Hipotiroidismo, hipertiroidismo
• Enf. hepática
• Medicación utilizada, incluyendo
anticoagulantes, aspirina,
anticonvulsivantes, y antibióticos
31. SUD-SUD-
DiagnósticoDiagnóstico
• Exámen Pélvico:
Inspección
de cérvix, paredes
vaginales e introito,
exámen bimanual (útero,
anexos).
• Exámen de mamas:
evidencia de galactorrea
• Lab: Pap, hemograma,
Chlamydia, gravindex, TSH,
glicemia, PFR, PFH, FSH/LH,
cortisol si indicado.
Testosterona y DHEA a
32. SUD DiagnósticoSUD Diagnóstico
• Imágenes:
USvag para descartar fibromas, pólipos y
medir grosor endometrial.
Histerosalpingografía/Histerosonografía para
valorar lesiones de la cavidad endometrial
• Procedimientos Invasivos:
Histeroscopia para visualizar directamente el
endometrio. Biopsia Endometrial para estudio
histopatológico (“gold standard”)en >35a.,
Obesas, DM, HTA, PCO.
• LUI-Bx como medida diagnóstica y terapeútica
en sospecha de endometritis, hiperplasia y
carcinoma, o en caso de falla del manejo
médico.
34. SUD-SUD- Objetivos delObjetivos del
tratamiento:tratamiento:
• Recuperar la capacidad del
endometrio para lograr descamación
universal y sincrónica con estabilidad
estructural y ritmicidad vasomotora.
• Condiciones para tratamiento:
• Descartar patología orgánica
• Respuesta a manejo clínico:
• Utilización adecuada de esteroides DEBE
controlar el sangrado
• Si no es así , NO se considera disfuncional
y hay que descartar patología orgánica
35. Abordaje enAbordaje en
UrgenciasUrgencias
• Inestabilidad hemodinámica
• Proceder con ABCs.
• Canalizar 2 vías con aguja gruesa,
oxígeno, monitorización cardíaca.
• Administrar estrógenos conjugados
(Premarin) 25 mg. IV, repitiendo la dosis
hasta que ceda el sangrado (usualmente
1-3 horas).
• Reservar/transfundir GRE
• Administrar fibrinolíticos IV (Tranexam)
36. Abordaje enAbordaje en
UrgenciasUrgencias
• Si continúa sangrando>> taponamiento
uterino con sonda de Foley (12-24
horas hasta controlar hemorragia).
• Pacientes mayores, estables (Hcto 25-
35%), con historia de SUD, anemia
ferropénica, y sangrado moderado de
larga duración, administrar ACO de
dosis alta (Neogynon, Ovral).
• ACO’s contraindicados en
postmenárquicas jóvenes.
• Descartar embarazo antes de iniciar
tratamiento
37. OPCIONES DE MANEJOOPCIONES DE MANEJO
MEDICOMEDICO
SUD AnovulatorioSUD Anovulatorio
• Uso de estrógenos:
• Sangrado intenso: Estrógenos Conjugados
1,25 mg c /4 hrs por 1 a 2 días, luego 1,25
mg día por 7días, seguido luego de
asociación de progesterona o ACO.
• Sangrado Moderado: Est. Conjugados 1,25
mg /día por 7 días, seguido luego por
asociación de progesterona o ACO.
• Ambos esquemas Terminan con Supresión
de estrógenos + progesterona
38. • ACO’s: hasta 53%
• PROGESTAGENOS: 20%
• AINES: 20-50%
• ACIDO TRANEXAMICO: 50-60%
• MIRENA: 54% primer mes, 87%
tercer mes
• GESTRINONA: 90% a los 3 meses
• DANAZOL: 90% a los 3 meses
• AGONISTAS GnRH: Amenorrea
OPCIONES DEOPCIONES DE
MANEJO MEDICOMANEJO MEDICO
39. OPCIONES DE MANEJOOPCIONES DE MANEJO
MEDICOMEDICO
• SUD Ovulatorio:
Inhibidores de prostaglandinas
(AINES) reducen la pérdida sanguínea
menstrual en 20-50%. También
efectivos los DIU medicados (Mirena).
ACO’s de dosis baja también
disminuyen el sangrado y regulan los
ciclos
53. Ciclos Ovulatorios.
Ciclos regulares.
Presencia de Síntomas
premenstruales
Dismenorrea
Dolor y congestión mamaria.
Cambios en el moco cervical.
Ovulación dolorosa
( Mittleschmertz )
Curva bifásica de temperatura
Identificación de hormona
55. Enfoque Terapéutico
• Hemorragia Leve :
• Menor a 7 días
• HB: 10-12 gr. HTO : 30-40
• Sin síntomas de anemia.
• AINES- FE
• HB: 10-11 gr.
• Anovulatorios orales
• Medroxiprogesterona
56. • Hemorragia Moderada
• Más de 7 días
• HB 9-10 gr. HTO 25-30
• Estable
• AINES _ FE
• AOC. Estrógenos conjugados
cada 6 horas x 4-7 días.
• Estrógenos cada 6 horas +
Medroxiprogesterona 5 mg /día
Enfoque Terapéutico
57. • Hemorragia Severa
• Inestabilidad hemodinámica
• HB < 9 grs. HTO < 25
• Estabilización.
• Estrógenos 25 – 50 grs IV
cada 6 horas- 2,5 mg cada 6
horas
• Dilatación y evacuación
Enfoque Terapéutico
59. Tratamiento
• No quirúrgico
• AINES
• Suplencia Hierro
• Hormonal
• Anticonceptivos orales c/6h. Hasta
control de sangrado
• Continuar con 1 al día por 21 días.
• Estrógenos conjugados 1c/6-8h. Hasta
control sangrado
• Continuar 1 tb. día +
medroxiprogesterona 5 mgs.
64. Edad Manejo Dosificación
Adolescentes Anticonceptivos orales combinados c/6h .
Anticonceptivos orales combinados.
Aines.
Hierro oral.
Estrógenos v.o cada 6 horas ( o IV según
severidad )
Estrógenos 1 día + Progestágenos 5 –10 mg
día por 21 días.
Medroxiprogesterona 10 mg. día por 10
días
Clomifeno 50 a 150 mg. día del 5 al 9 día
Hasta control de sangrado.
Tres ciclos a seis ciclos.
5 a 7 días.
1 mes. ( a necesidad )
Hasta control de sangrado.
Tres a seis ciclos.
En pacientes con intolerancia a tratamiento
con estrógenos para evitar hiperplasia
Para inducir ovulación. Posibilidad de
embarazo. Uso de 3 a 6 meses
Edad Manejo Dosificación
Adolescentes Anticonceptivos orales combinados c/6h .
Anticonceptivos orales combinados.
Aines.
Hierro oral.
Estrógenos v.o cada 6 horas ( o IV según
severidad )
Estrógenos 1 día + Progestágenos 5 –10 mg
día por 21 días.
Medroxiprogesterona 10 mg. día por 10
días
Clomifeno 50 a 150 mg. día del 5 al 9 día
Hasta control de sangrado.
Tres ciclos a seis ciclos.
5 a 7 días.
1 mes. ( a necesidad )
Hasta control de sangrado.
Tres a seis ciclos.
En pacientes con intolerancia a tratamiento
con estrógenos para evitar hiperplasia
Para inducir ovulación. Posibilidad de
embarazo. Uso de 3 a 6 meses
65. Edad Manejo Dosificación
Edad
Reproductiva
Anticonceptivos orales combinados c/6h .
Anticonceptivos orales combinados.
Aines.
Hierro oral.
Estrógenos v.o cada 6 horas.
Estrógenos 1 día + Progestágenos 5 –10 mg
día por 21 días.
Medroxiprogesterona 10 mg. día por 10
días
Hasta control de sangrado.
Tres ciclos a seis ciclos.
5 a 7 días.
1 mes. ( a necesidad )
Hasta control de sangrado.
Tres a seis ciclos.
En pacientes con intolerancia a tratamiento
con estrógenos para evitar hiperplasia.
66. Edad Manejo Dosificación
Posmenopáusicas Con terapia hormonal de reemplazo Cíclica
Con terapia hormonal de reemplazo
Combinada
Quirúrgico.
En sangrados abundantes a fin de ciclo :
Incrementar dosis de Medroxiprogesterona
En sangrado Intermenstrual :
Incrementar dosis de estrógenos.
Incrementar dosis de estrógenos por 1 a 3
meses.
Incremento de dosis de progestágenos.
Cambiar terapéutica a cíclica.
Cambio de estrógenos.
Biopsia endometrial.
Colposcopia + biopsia.
Ultrasonografía pélvica , trasnvaginal,
Sonohisterografía.
Histeroscopia + biopsia.
68. • Motivo consulta frecuente
• Puede dividirse en :
Genitorragia en prepúberes
Genitorragia en perimenarquia
69. Genitorragia prepuberal
• Siempre es clínicamente
importante, sin importar
duración o cantidad.
• Puede dividirse
Causas vulvares y vaginales
Causas endometriales
70. Evaluación
• Anamnesis detallada
• Examen físico con tracción
labial y posición “en mariposa”
(piernas abducidas, rodillas
fleccionadas) o genupectoral.
• Vaginoscopía
• Examen bajo anestesia
72. Vulvovaginitis
• Presentación con genitorragia oscila
entre 5-10% en distintas series
• Pacientes con vulvovaginitis por
Shigella, presentan flujo hemático
hasta en un 47% de los casos.
• Otros patógenos como Streptococo
grupo A y Yersinia, pueden
presentarse con flujo genital
hemático Jaquiery et al, Ann Dis Child 1999
Stricker et al, Ann Dis Child, 2003
Paradise et al, Pediatrics, 1982
Murphy et al, Pediatrics, 1979
73. Vulvovaginitis
• Tratamiento
• Medidas generales
• ATB según
patógeno
• Estrógenos tópicos
en caso de daño
extenso de mucosa
• Hidrocortisona
tópica en caso de
irritación extensa
74. Cuerpo extraño
• Debe sospecharse
en caso de
leucorrea
persistente,
resistente a
tratamiento
• Genera inflamación
intensa, leucorrea
de mal olor y
descarga
hemática.
• El objeto más
común son trozos
de papel higiénico
75. Cuerpo extraño
• Principalmente en pared
posterior
• Pueden removerse con suero
fisiológico , si están en tercio
externo de vagina.
• Vaginoscopía útil en
diagnóstico y remoción cuerpos
extraños. Descarta otras
causas de sangrado
• Tienden a recurrir
76. Prolapso uretral
• Protrusión de la
mucosa uretral a
través del meato.
Masa anular
característica,
que sangra
fácilmente.
• Se identifica
orificio uretral al
centro de la masa,
separada de la
vagina.
77. Prolapso uretral
• Tratamiento con
estrógenos tópicos
si lesión pequeña y
no interfiere con la
micción
• Resección
quirúrgica e
inserción de un
catéter por 24
horas si existe
retención urinaria o
masa necrótica.
78. Liquen escleroso
• Dermatosis inflamatoria y
destructora.
• 10-15% casos en infancia
• Síntomas: irritación vulvar,
disuria y prurito. Pueden
asociarse inconsistentemente
con signos al examen físico.
79. Liquen escleroso
• Pápulas y placas
planas,
blanquecinas. Se
afectan clítoris,
horquilla posterior
y zona anorectal.
No comprometen
vagina.
• Atrofia labios
menores y
estrechamiento del
introito.
80. Traumatismo genital
• Traumatismos accidentales v/s
abuso sexual
• Hematoma vulvar secundario a
golpe con objeto romo. Pequeños
y estables pueden observarse y
tratarse con frío y compresión.
Hematomas mayores o que
aumentan de tamaño, deben
explorarse bajo anestesia.
81. Traumatismo genital
• Laceraciones himen,
horquilla posterior o
ano, sugerentes de
abuso sexual
• Lesiones himeneales
con sangrado activo,
descartar lesión vaginal.
En caso de que ésta se
extienda a fondo de
saco, evaluar necesidad
de laparotomía
exploradora (lesiones
ligamento ancho, vejiga
y recto)
82. Tumores genitales
• Tumores benignos
pueden causar sangrado
genital.
• Hemangiomas capilares,
sangrado mínimo, no
requieren tratamiento.
• Hemangiomas
cavernosos pueden
cursar con hemorragia
severa en caso de lesión.
Se recomienda resección
quirúrgica.
83. Tumores genitales
• Deben considerarse toda vez en
que se presente:
• Úlcera genital crónica
• Aumento de volumen genital no
traumático
• Protrusión de tejido por la
vagina
• Secreción sanguinolenta de mal
olor
84. Sarcoma Botrioides
• Carcinoma embrionario vaginal o
rabdomiosarcoma.
• Tumor vaginal más común en niñas,
antes de los 5 años de crecimiento
rápido y comportamiento agresivo.
Peak en adolescencia si hay
compromiso de cérvix.
• Tumor se origina en submucosa de
vagina anterior, expandiéndose
bajo el epitelio y protruyendo a
través del introito.
85. Tumores genitales
• Otros tumores malignos menos
frecuentes:
• Tumor del seno endodérmico ,
generalmente en niñas bajo los
10 años
• Carcinoma mesonéfrico
• Adenocarcinoma de células
claras (exposición in útero a
DES)
86. Condilomas acuminados
• Transmisión perinatal,
contacto no sexual,
abuso sexual.
• Pueden presentarse
con sangramiento,
secundario a
ulceración y
sobreinfección
• Se prefiere tratamiento
resectivo o ablación
con láser por sobre
tratamientos tópicos.
87. Sangrado de origen
endometrial
• Frecuentemente es una
manifestación de pubertad precoz
• Se han descrito casos de menarquia
aislada
• Evaluar desarrollo puberal
• Sospechar y estudiar pubertad
precoz si existe cualquier signo de
desarrollo puberal antes de los 8
años, o edad ósea adelantada.
88. Sangrado de origen
endometrial
• Fisiológico (RN)
• Desarrollo sexual precoz
(incompleto)
• Menarquia prematura
Desarrollo sexual precoz (forma
completa)
Eje Hipotálamo hipofisiario ovárico inmaduro
• Exposición a estrógenos exógenos
• Producción endógena estrógenos
Quistes funcionantes
Neoplasias ováricas
Otras neoplasias
Eje Hipotálamo hipofisiario ovárico maduro
• Pubertad precoz idiopática
• Lesiones sistema nervioso central
89.
90. Sangrado genital
perimenárquico
• En la mayoría de los casos se
debe a Metrorragia disfuncional.
• Metrorragia disfuncional:
sangrado anormal de origen
endometrial sin relación a
causas anatómicas.
• Es un diagnóstico de exclusión
91. Diagnóstico diferencial
• Complicaciones del
embarazo
• Aborto
• Embarazo ectópico
• Enfermedad del trofoblasto
• Neoplasias del tracto genital
• Pólipo endometrial
• Pólipo cervical
• Carcinoma vaginal
• Carcinoma cervical
• Tumor de la granulosa
• Endometriosis
• Leiomioma
93. Diagnóstico diferencial
• Uso de drogas u hormonas
• Trauma
• Coagulopatías
• Enfermedad de Von Willebrand
• PTI
• Enfermedades crónicas
• Cirrosis biliar
• Falla renal
94. Metrorragia disfuncional
• En 75% se asocia a anovulación
• Sangrado como consecuencia
de exposición prolongada del
endometrio a estrógenos , sin
oposición de progesterona, que
determina proliferación y
descamación no sincrónica.
95. Metrorragia disfuncional
• Rol de coagulopatías en estas
pacientes es controversial.
• Serie de 59 pacientes demostró un
19% de desórdenes coagulación.
• Otra serie demostró solamente un
3% de coagulopatías en estas
pacientes.
• Diagnósticos más frecuentes son
PTI y enfermedad de Von
Willebrand. Claessens et al, Am J Obstet Gynecol 1981
Falcone et al, J Reprod med 1994
96. Metrorragia disfuncional
• Manejo de acuerdo a nivel de
hemoglobina
Mayor 12g/dl
• Explicación
• Calendario menstrual
• Suplementos fierro?
• Revaluación periódica
103. Hiperplasia Endometrial.
• Mecanismos de metrorragia:
• En la hiperplasia endometrial
sin atipias se ha demostrado un
bajo número de comunicaciones
intercelulares entre epitelio y
estroma, a diferencia del
endometrio normal.
• Horbelt DV et al. Estromal-epithelial communications hyperplastic human endometrium. AM
J Obstet Gynecol. 1994; 170(4): 1061- 1070.
104. Hiperplasia Endometrial.
• Mecanismos de metrorragia:
• - Un incremento del factor de
crecimiento angiogénico se ha demostrado
en la hiperplasia endometrial.
• - Consecuentemente, a mayor
alteración y atipía endometrial el número
de vasos en el estroma va aumentando.
• - Además, la microvasculatura en la
hiperplasia endometrial pierde la cohesión
del complejo célula a célula.
• Morgan Kg et al. Angiogenesis in normal, hyperplastic, and neoplastic endometrium. J Pathol. 1996;
179(3): 317- 320.
• Horbelt DV et al. Ultraestructure of the microvasculature in human endometrial hyperplasia. AM J
Obstet Gynecol. 1996; 174(1): 174- 183).
105. Hiperplasia Endometrial.
• Mecanismos de metrorragia:
• = Se ha planteado que la angiotensina II
puede tener un rol en la menstruación
disfuncional.
• - En endometrios con hiperplasia (a
diferencia del endometrio normal), con
técnica de inmuno-reactividad, se
demostró disminución de los niveles de
distribución celular de angiotensina II y
sus receptores (AT1 y AT2).
• Li XF et al. Expresion of angiotensin II and its receptors subtypes in endometrial hyperplasia: a
posible role in dysfunctional menstruation. Lab invest. 1996, 75(2): 137- 145.
106. Tratamiento de laTratamiento de la
metrorragia disfuncional delmetrorragia disfuncional del
climaterio.climaterio.
• Descartar patología orgánica.
Evaluar cantidad de sangrado.
Eventual manejo de volemia.
Evaluar nivel de estrogenización.
Educación al paciente.
Psicoterapia de apoyo.
Raspado uterino fraccionado (80% éxito).
Tratamiento hormonal.
Considerar ablación endometrial (90% éxito).
Histerectomía (última opción).
Hormonoterapia preventiva de recidivas.
107. Tratamientos hormonalesTratamientos hormonales
en las metrorragiasen las metrorragias
disfuncionales deldisfuncionales del
climaterio.climaterio.
• Progesterona micronizada oral.
Progestinas orales (19 C):
• levonorgestrel.
• desogestrel.
• Progestinas orales (21 C):
• acetato de medroxi-
progesterona.
Estrógenos + progestinas
periódicas
108. Metrorragias no orgánicasMetrorragias no orgánicas
como consecuencia de loscomo consecuencia de los
diferentes esquemas de THRdiferentes esquemas de THR
en el climaterio.en el climaterio.
•Si es tratamiento con estrógenos
(TRE) sin progestina oponente, con
útero presente, todo sangrado genital
requiere ser estudiado.
•Desde que está comprobado con TRE
un aumento significativo de
hiperplasias endometriales (con o sin
atipías) y del adenocarcinoma
endometrial.
109. Metrorragias no orgánicasMetrorragias no orgánicas
como consecuencia de loscomo consecuencia de los
diferentes esquemas dediferentes esquemas de
TRH en el climaterio.TRH en el climaterio.
•En la perimenopausa no
debería usarse estrógenos
combinados continuos, ni
tibolona, porque suelen
producirse metrorragias que
son confundentes.
110. Metrorragias no orgánicasMetrorragias no orgánicas
como consecuencia de loscomo consecuencia de los
diferentes esquemas de THR endiferentes esquemas de THR en
el climaterio.el climaterio.
•En los esquemas de THR con progestinas
periódicas, los sangrados están relacionados
con el término de la progestina en cada ciclo
terapéutico.
•Si hay una estrogenización importante, se
habrán producido más receptores estrogénicos y
de progesterona; y la respuesta será de un
sangrado más abundante y una descamación
endometrial muy cercana al cese de la
progestina periódica.
•Si estrogenización escasa, sangrará poco y
más retrasada en relación a la progestina;
pudiendo incluso no sangrar.
111. Metrorragias no orgánicasMetrorragias no orgánicas
como consecuencia de loscomo consecuencia de los
diferentes esquemas de THR endiferentes esquemas de THR en
el climaterio.el climaterio.
•En estricto rigor, en el climaterio
postmenopáusico, el usar THR con
estrógenos y progestinas combinados
continuos, todo sangrado amerita ser
estudiado.
•A pesar de la comunicación de Leon
Speroff de que la observación
histeroscópica ha demostrado que
frecuentemente estarían relacionados con
pequeños miomas submucosos.
112. Historia clínica.
Examen físico. Lesión genitourinaria
Masa anexial. Utero aumentado tamaño.
Ecografía pélvica.
Ecografía transvaginal.
Laboratorios. CH.
Prueba de embarazo.
Positiva Negativa
Ecografía
C.P.N
Ciclo Anovulatorio Ciclo Ovulatorio
Adolescente Patrón sangrado
Si No
Menorragia Intermenstrual Polimenorrea Oligomenorrea
Defecto fase lútea
Anovulatorios
Progesterona
Normal Anticonceptivos
Inducir ovulación
Anormal
Tratamiento Si
No Retirar.
Descartar patología
Cervical.
Si No Coincide con la ovulación
Anovulación crónica Anticonceptivos No : Anovulatorios
Ovario Poliquístico Inducir ovulación Si
Observación
Estudio
Tratamiento
TSH
Prolactina
Observación
Tratamiento médico
Anticonceptivos
Desorden
hipotalámico
Estrés
Anorexia
Ejercicio
ENFOQUE HEMORRAGIAS EN ADOLESCENTES Y
MUJERES EDAD REPRODUCTIVA
Coagulopatía
Patología uterina
(Biopsia endometrial,
Ecografía )
DIU
113. ENFOQUE HEMORRAGIAS MUJERES PERIMENOPAUSICAS
Historia clínica.
Examen físico. Lesión genitourinaria
Masa anexial. Utero aumentado tamaño.
Ecografía pélvica.
Ecografía transvaginal.
Laboratorios. CH. Sonohisterografía
Histeroscopia
Prueba de embarazo.
Positiva Negativa
Ecografía
CPN
Biopsia endometrial
No es posible
Ecografía transvaginal
Sonohisterografía Hiperplasia
Histeroscopia
Dilatación y curetaje
Endometrio normal o atrófico Hiperplasia
con atipias
Progesterona 10 días Carcinoma
Si persiste sangrado :
Curetaje.
Ciclos secuenciales o combinados Biopsia dirigida Histerectomía
114. ENFOQUE HEMORRAGIAS MUJERES POSMENOPAUSICAS
Historia clínica.
CH Laboratorios Examen físico. Lesión genitourinaria
Masa anexial. Utero aumentado tamaño.
Ecografía pélvica.
Ecografía transvaginal.
Sonohisterografía
Histeroscopia
Recibe terapia hormonal de reemplazo
Si No
Ecografía transvaginal Biopsia endometrial
Más de seis meses Endometrio menor Anormal :
5 mm : Atrofia Tratamiento
Endometrio mayor Normal :
5 mm : Observación
Menos de seis meses: Biopsia
Observación Histeroscopia + biopsia
Patología uterina :
Tratamiento Si no mejora :
Sangrado más de 10 días al terminar Ecografía transvaginal
Ciclo ( por deprivación ) : Sonohisterografía
Incrementar dosis de progesterona. Histeroscopia
Si no mejora en 2 ciclos
115. Historia Clínica
Examen Físico
Positiva Negativa
Ecografía . CPN
Laboratorios
Prueba de embarazo
CH
Ecografía Pélvica.
Ecografía transvaginal
Lesión genitourinaria.
Masa Anexial.
Útero aumentado de tamaño
116. Negativa
No
Ciclo anovulatorio Ciclo ovulatorio
AdolescenteSi
TSH
Prolactina
Normal
Anormal
Tratamiento
Observación.
Tratamiento Médico.
Anticonceptivos
Desorden Hipotalámico.
Estrés. Ejercicio.
Anorexia
Si
Anovulación crónica.
Ovario poliquístico
Estudio . tratamiento
No
Anticonceptivos
Inducir Ovulación
117. Patrón de sangrado
Ciclo Ovulatorio
Menorragia Intermenstrual Polimenorrea
Oligomenorrea
DIU
Si
Retirar
Descartar patología cervical
Coincide con la Ovulación
No
Si. Observación No : Anovulatorios
Defecto fase lútea.
Anovulatorios
Progesterona.
Anticonceptivos.
Inducir Ovulación
Coagulopatía
Patología Uterina
Biopsia endometrial
Ecografía
119. Historia Clínica
Examen Físico
Ecografía Pélvica.
Ecografía transvaginal
Sonohisterografía
Histeroscopia
Lesión genitourinaria.
Masa Anexial.
Útero aumentado de tamaño
CHLaboratorios
Prueba de embarazo
Positiva
Ecografía
CPN
Negativa
Biopsia Endometrial
120. Biopsia Endometrial
No es posible Endometrio normal
o atrófico
Hiperplasia Hiperplasia con
Atipias
Carcinoma
Ecografía Transvaginal
Sonohisterografía
Histeroscopia
Dilatación y curetaje
Ciclos secuenciales
o combinados
Progesterona 10
días.
Si persiste sangrado:
Curetaje
Biopsia dirigida
Histerectomía
122. Historia Clínica
Examen Físico
Ecografía Pélvica.
Ecografía transvaginal
Sonohisterografía
Histeroscopia
Lesión genitourinaria.
Masa Anexial.
Útero aumentado de tamaño
CH
Laboratorios
Terapia Hormonal de Reemplazo
Si No
123. No
Sangrado > 10 días
Al terminar el ciclo:
Incrementar dosis
de progesterona
Si no mejora
Ecografía transvaginal Biopsia endometrial
Endometrio
< 5mm:
Atrofia
Endometrio > 5 mm:
Biopsia
Histeroscopia +
Biopsia
Anormal:
Tratamiento
Normal:
Observación
Si no mejora:
Ecografía transvaginal
Sonohisterogafia
Histeroscopia
Si
Más de seis de meses
Menos de seis meses:
Observación
