1. HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL
Dr. Reynaldo Vela

2. Terminología:
Sangrado Uterino Anormal
Pérdida de sangre de origen uterino de duración,
frecuencia o cantidad excesiva para la mujer.
Metrorragía
Pérdida de sangre de origen uterino, acíclico y
frecuente.
Metrorragía Disfuncional
“ sangrado uterino, no relacionado con lesiones
anatómicas”. (80 % anovulatorias). Siempre se debe
excluir lesiones anatómicas.

3. METRORRAGIA
CAUSAS GESTACIONALES CAUSAS NO GESTACIONALES
CAUSAS ANATOMICAS
CAUSAS SISTEMICAS
CAUSAS UTERINAS
CAUSA DISFUNCIONAL CAUSA ORGANICA
TIPO OVULATORIA TIPO ANOVULATORIA

4. Metrorragía: Causa
ORGANICA FUNCIONAL
Pólipos
Miomas
ETC.
Hiperplasia No se detecta patología
Endometrial
Utilizando todos
métodos dgs. Incluye
ECO TV

5. Sangrado genital anormal
Secuencia diagnóstica
Determinar el origen Definir tipo de paciente
Vulva Premenárquica
Vagina
Vida fértil
Cuello uterino
Cavidad uterina: Post menopáusica
Metrorragia Determina enfoques distintos
Fundamental realizar anamnesis y examen clínico completo

6. Etiologías
SANGRADO GENITAL
ANORMAL
ORGÁNICAS DISFUNCIONALES
Cuerpo Uterino
Embarazo
Endometrio
Cuello
Sindromes
Hemorragíparos

7. Metrorragia Orgánica
PRE MENARQUICA
Traumatismos Cuerpo extraño Infecciones
Alteraciones
Tu Productor Hr Ingesta de ACO
Endocrinas

8. Metrorragia orgánica
POST MENOPAUSIA
Neoplasia de
Endometrio Neoplasia de ovario
productora hormona
Cáncer de cuello Atrofia endometrial

9. Metrorragia
MUJER EN EDAD FERTIL
¿HAY EMBARAZO? NO HAY EMBARAZO
Aborto
Causa Orgánica
Emb. Ectópico
Enf. Trofoblasto Causa Disfuncional

10. 1 - Metrorragia orgánica
Neoplasia
Benigna
– Miomas uterinos (25 A 50 % CASOS)
– Patología endometrial: Pólipos, hiperplasia, atrofia
Maligna
– Cáncer de endometrio
– Leiomiosarcomas
Inflamatoria
Infecciosa
Cuerpos extraños
Trastornos hemorragíparos
Coagulopatía
Tratamiento anticoagulante
Iatrogénica
ACO,
AINES, etc

11. Metrorragia orgánica
20 % de adolescentes con
sangrado uterino persistente
tienen trastornos de la coagulación.
Regular y cíclico
Lo más frecuente es Enfermedad
de Von Willebrand (13%)

12. Causas de hemorragia uterina
anomala
Hemorragia uterina Miomatosis uterina
disfuncional
-sangrado anovulatorio
Enfermedad inflamatoria
-disfuncion del cuerpo luteo pelvica
-Endometrio atrofico
Adenomiosis
Lesiones intrauterinas
-Fibromas submucosos
-Polipo endometrial Complicaciones
-Endometritis tempranas del embarazo:
-DIU -Aborto,
-Ca endometrial -E. Ectopico.
-Mola

13. Causas anatómicas de hemorragia no uterina
Cuello uterino Vulva
Neoplasia :pólipos o Ca Traumatismo
Cervicitis Infecciones, inflamaciones
Ectropión o eversión Neoplasia.
Ulceración Condilomas
Condilomas Distrofia
Endometriosis Varices
Vagina Tracto urinario
Neoplasia Caruncula uretral
Adenosis Divertículo uretral
Traumatismo Hematuria
Cuerpo extraño
Vaginitis atrófica Tracto Gastrointestinal
Condilomas Hemorroides
Fisura anal
Lesiones colorrectales

14. Patrones de sangrado uterino anómalo
Polimenorrea : Menstruaciones frecuentes que
de menos de 21 días
aparecen en forma regular a intervalos
Hipermenorrea: Hemorragia excesiva en cantidad
durante la duración normal de la
menstruación regular
Menorragia: hemorragia de duración prolongada que a
aparece a intervalos regulares
Hipomenorrea: hemorragia reducida en cantidad en
ciclos menstruales regulares
Metrorragia: Hemorragia uterina que aparece a
intervalos irregulares
Menometrorragia: hemorragia uterina habitualmente
excesiva y prolongada que aparece a
intervalos frecuentes e irregulares

15. HEMORRAGIA DE CAUSA EXTRAGENITAL
Iatrogenica
-ACO,contraceptivos con solo gestagenos,
DIUs,tamoxifeno, corticoides,anticoagulantacido
acetilsaclicilico, anticovulsivantes
Sistemicas
-Trastornos de coagulacion, patologia tiroidea,
,hepatopatias, IRC, anemia aplasica, leucemia, sepsis,
anemia grave, obesidad, disfuncion suprarrenal, SOP
.
Adolescentes: Trastornos de coagulacion:enfermedad
de von Willebrand, PTT, talasemia mayor, anemia de
Fanconi, deficit de protombina y enfermedad de
Ganzmann.|

16. Hemorragia uterina disfuncional
Definición:
 “Sangrado uterino anormal como
consecuencia de una disfunción
endocrina que impide la ovulación
normal” (ciclo anovulatorio).
* embarazo
 En ausencia de * patología orgánica
o

17. Metrorragia disfuncional
Etiologías clínicas asociadas:
 SOP
 Obesidad
 Inmadurez de eje (postpuberal)
 Perimenopausia
 Alteraciones endocrinas (tiroides,
prolactina)

18. Evaluación Diagnóstica
¿A quién evaluar?
¿Cuando iniciar el estudio?
¿Quién y donde efectuar el estudio?
¿Cómo efectuar la evaluación?

19. Como evaluar metrorragias
Anamnesis: antecedentes menstrual, familiar, personal,
obstétricos, ginecológicos, anticonceptivos.
Ex.Físico: general y ginecológico. (PAP)
Ex. Laboratorio: Hemograma y VHS, Test Embarazo,
P. Tiroídeas, P. Coagulación, P. Hormonales.
Otros Estudios: Eco vaginal, histerosonografía, Eco
Doppler.

20. Como evaluar metrorragias
Estudios
Anatomopatológicos:
Citología endometrial

21. Como evaluar metrorragias
Estudios Anatomopatológicos:
 Biopsia Endometrial:
* Lineal: (ambulatoria sin anestesia)
* Legrado Biopsia: requiere anestesia

22. Como evaluar metrorragias
Estudios Anatomopatológicos:
Esta aceptado no efectuar Biopsia en evaluación inicial de
una metrorragía (< 1 % Ca o Hiperplasia, pero 38 % de adeno Ca consul-
ta por metrorragía) Shaw R et all Royal College Obst Gynecol London 1998
Cuándo Bp: > 35- 40 años, con otras alteraciones en su
regla, fracasos terapéuticos y recidivas, factores de
Riesgo en Cáncer de Endometrio.

23. Como evaluar metrorragias
Histeroscopía:
– Mejor modo de evaluar endometrio.
Exploración 2ª línea (tras eco TV y
Randall)
.

24. Como evaluar metrorragias
Histeroscopía:
Indicaciones:
Metrorragias abundantes o repetidas
Metrorragía perimenopausia
En mujeres de riesgo para cáncer de endometrio
Sospecha patología endometrial, por eco
transvaginal
Estudios no concluyentes, recidivas y fracaso tto
Long CA Am J Obstet Gynecol 1996;175:784-786 .

25. Consideraciones Especiales
En evaluación metrorragias
En Adolescentes: En Perimenopáusicas:
Descartar embarazo En forma sistemática
Descartar pato orgánica efectuar:
Alteraciones hemostasia
Biopsia de endometrio
Si normal se asume se Complementar con una
trata de una Metrorragía histeroscopía.
disfuncional

26. Tratamiento
Objetivo
Recuperar las características normales
del sangrado uterino fisiológico:
– Condiciones para tratamiento:
Descartar patología orgánica

27. Tratamiento
Los objetivos para el tratamiento
depende de:
1- Edad de la paciente
2- Deseo de anticoncepción
3- Deseo de fertilidad
4- La gravedad del sangrado
5- La cronicidad del sangrado

28. Objetivos del tratamiento
6- Detener la hemorragía
7- Prevenir nuevos episodios,
restableciendo ciclicidad menstrual
8- Tratar de precisar diagnóstico
etiológico
9- Prevenir el déficit de fierro

29. Diferencias terapéuticas dependen
Si mujer es premenárquica
Mujer en edad reproductiva
Mujer post menopáusica
Mujer perimenárquica o perimenopáusica

30. TIPOS DE TRATAMIENTO
Médico no hormonal
Médico hormonal
Quirúrgico

31. Tratamiento médico no hormonal
de las metrorragias
Antiinflamatorios no estroidales (AINE)
Antifibrinolíticos
Agentes protectores de la pared vascular
Otros

32. TRATAMIENTO
1.- AINES
 Prostaglandinas están elevadas en mujeres con reglas
abundantes.
Smith SK et all Br J Obstet Gynecol 1981;88:434-42
 AINES, reducen niveles de prostaglandinas en
endometrio e inhiben ciclo oxigenasa.
Elder MG Br J Obstet Gynecol 1993;703-4
 AINES, tomados durante regla disminuyen flujo en 20
a 50 %
Munro MG J A Assoc Gynecol Laparoscop 2000;7;17-35
 AINES, disminuyen dismenorrea en 70 % de pacientes
Guidelines for the manegement of heavy menstrual bleeding Christchurch;1998
Lethaby A et all The Cochrane Library,Issue e,2001.
El tratamiento debe iniciarse el 1er día de regla por 5
días o hasta cesar menstruación.

33. AINES
 Tipos:
Derivados de Ac. Acético (Indometacina)
Derivados de Ac. Propiónico (Ketoprofeno ,
Naproxeno (500 mg c/12 hrs durante 3 a 5 días de regla))
Fenamatos (Ac. Mefenámico)(500 mg C/8hrs 3-5 días)

34. 2.- Antifibinolítico:Ac. Tranexámico*
 Efecto antifibrinolítico por bloqueo reversible de
plasminógeno. Edlund M et all Br J Obstet Gynecol 1995;102:913-7
No tiene efecto sobre dismenorrea ni coagulación
Edlund M et all Br J Obstet Gynecol 1995;102:913-7
Usado cada 6 hrs x 4 ds disminuye sangrado en 50 %
(10 estudios randomisados)
Lethaby A et all The Cochrane Librery, Issue 3,2001
 1/3 mujeres, presentan calambres en piernas y
nauseas
Dosis: 1gr cada 6 hrs. por 3- 5 días

35. Tratamiento Hormonal
A.- Anticonceptivos orales combinados
B.- Gestágenos:
Oral diario: noretisterona, AMP, progesterona
natural
Gestágenos de depósito
Sistema de liberación intrauterino (Endoceptivo)
C.- Otros: Danazol, análogos GnRH, Gestrinona

36. Anticonceptivos orales combinados
La < pérdida de sangre menstrual, se debe a la atrofia
endometrial producida por ACO.
Royal College of Obstetrian and Gynecologist Clinical Guidelines Nº1, 1998
Estudios controlados randomizados muestran 43 % de
reducción menstrual, aumentando Hcto y reduciendo la
anemia por deficit de fierro.
Fraser IS et all J Obstetric Gynecol 1991;31:66-70
Ventaja adicional del uso de ACO, es la contracepción y
menor dismenorrea.

37. ACO
Como usar:
1ra Caja:
 2 tabletas al día por 5 días
Luego 1 tableta al día hasta finalizar caja
 Descansar 7 días
 Comenzar nueva caja con 1 tableta al día
 Inducen sangrado por deprivación al suspenderlo
 Su uso crónico disminuye el sangrado hasta en un 60%

38. Gestágenos:
Comparado con AINES y con Acido
Tranexamico, progestinas cíclicas tienen
< efectividad.
Preston JT Br J Obstet Gynecol 1995;102:401’6
Su uso es en mujeres con ciclos irregulares y
con ciclos anovulatorios. Se deben usar 12 a 14
días por mes.
Fraser IS Obstet Gynecol 1990;30:353-356

39. Gestágenos:
 AMP oral: 10 mg al día por 10- 14 días
 AMP usado como MAC induce amenorrea en 80 %
usuarias en 1er año de uso.
 Alrededor del 50 % de usuarias de AMP presentan
perdida de sangre irregular
 Noretisterona NET: 15 mg x 6-10ds en fase lutea.
Mal tolerada: cefalea, aumento peso, tensión mamaria.
 AMP i.m. Puede ocasionar goteo- metrorragía. Su
uso repetido lleva a amenorrea.
 Implantes: * Norplant: Levonorgestrel liberación
prolongada.

40. D.I.U. con Progestina
Es una T con progestágeno (52 mgs) en su
vástago: libera 20 ug/ día de levonorgestrel.
 Acción local (atrofia mucosa x efecto antiproliferativo)
Andersson K et all, Contraception 1994; 49:46-72
 Reduce sangrado menstrual (amenorrea hasta 20 %)
Tang GWK Contraception 1994;41:231-234
 Indicado en mujeres con sangrado persistente
asociado a enfermedades crónicas (Ej: IRC)

41. Danazol esteroide sintético (T) c/leve acción androgénica
 Inhibe esteroidogénesis en ovario , produce atrofia en
endometrio.
Barbieri RL et all Am J Obstet Gynecol 1981;141;453-63
 Reduce perdida flujo menstrual en 80 %.
Dockeray CJ et all Br J Obstet Gynecol 1989;96:840-4
Coulter A et all,Techn Ass Health Care 1994; 11:446-471
 Lleva a un 20 % amenorrea y 70 % oligoamenorrea.
 20 % de tratadas presenta efectos colaterales. Ligero
efecto androgénico. (acné, seborrea, hirsutismo, irritabilidad,etc).
Need JA et all J Obstet Gynecol 1992;32:346-52
 En 60 % de tratadas hay aumento de peso
 Dosis: Se recomienda 200 mg día por 3- 6 meses (sin
efecto AC)
Bonduelle M et all Med J 1991;67:833-6

42. Analogos GnRh (Hr liberadora de gonadotropina)
 Inducen hipoestrogenismo reversible y atrofia endometrial
 Reduce sangrado menstrual en 40- 60 %
 Reduce tamaño uterino y miomas
 Reducen pérdida de sangre menstrual en perimenopausia
 Efectos indeseados:
 Bochornos
 Reduce densidad osea
Amenorrea
FriedmannAJ et all Obstet Gynecol 1991;77:720-5
Gardner RL et all 1990; 149-149

43. Tratamiento Quirúrgico Metrorragias
A- Metrorragias debido a Patología Orgánica:
Polipos endometriales
Miomas uterinos
Adenomiosis
B- Metrorragias sin Patología Orgánica
(funcionales o disfuncionales)

44. Tratamiento Quirúrgico Metrorragias
A- Metrorragias debido a Patología Orgánica
PÓLIPOS MIOMAS:
ENDOMETRIALES:
Submucosos: histeroscopía
Legrado
Torsión Intramural: miomectomía:
Pinzas de biopsia laparotomía o laparoscópica
Resección histeroscópica
Cravello L, J Obbst GynecolReprod Biol
Subserosos: miomectomía
2000;9:131-4
laparoscópica o laparotomía
Comino N et all Ciencia Ginecol 1998
ADENOMIOSIS:
Histerectomía

45. Tratamiento Quirúrgico Metrorragias
B- Metrorragias sin Patología Orgánica
Dilatación y legrado: Histerectomía: técnica
su uso es terapéutico y dg. agresiva que soluciona
Haynes y col Br J Obst Gyn 1977;87 definitivamente el
Brand A y col Obst Gyn Can 2000;22,102
problema.
Resección endometrial o
Ablación:destrucción endometrio Vía: vaginal
por diferentes métodos.(s/estudio AP)
abdominal
Resección: con asa permi-
laparoscópica
te tejido para biopsia.
Torrejon R SEGO. Meditex eds.2001
Farquahar CM et all Obstet Gyneco
2002;99:229-34

46. Si el sangrado no cede al
tratamiento médico se debe
reevaluar patología orgánica

47. Conclusiones
Esquema de Enfrentamiento Clínico:
– 1° Paciente con metrorragía: Estudio Ginecológico
– 2º Diferenciar Disfuncional de Orgánico.
– 3° Solicitar hemograma, Eco TV,descartar embarazo
– 4° En adolescentes estudio hemostasia
– 5° En > 35 años estudio histológico endometrial
– 6° Tto. Más eficaz: antifibrinolíticos y AINES.

48. Conclusiones
- 7º Los ACO dan < flujo menstrual, aumentan Hb. 1ª elección
en metrorragias anovulatorias y deseo de anticoncepción.
- 8º Dar gestágenos en fase lutea en ciclo regular es ineficaz
en tratar metrorragías. Servirían en aquellas anovulatorias
- 9º DIU con gestágenos buena alternativa en tratamiento de
metrorragía y da anticoncepción eficaz
- 10º Tratamiento quirúrgico reservado a fracasos tto
médico o a presencia patología orgánica.

49. HEMORRAGIA DE CAUSA EXTRAGENITAL
Iatrogenica
-ACO,contraceptivos con solo gestagenos,
DIUs,tamoxifeno, corticoides,anticoagulantacido
acetilsaclicilico, anticovulsivantes
Sistemicas
-Trastornos de coagulacion, patologia tiroidea,
,hepatopatias, IRC, anemia aplasica, leucemia, sepsis,
anemia grave, obesidad, disfuncion suprarrenal, SOP
.
Adolescentes: Trastornos de coagulacion:enfermedad
de von Willebrand, PTT, talasemia mayor, anemia de
Fanconi, deficit de protombina y enfermedad de
Ganzmann.|