Tratamiento quirurgico de Enfermedad por Reflujo Gastroesofagico

TRATAMIENTO
QUIRURGICO DE ERGE
R2 CG DR MIGUEL EDUARDO SARABIA BARROSO
HOSPITAL GENERAL REGIONAL NO. 1 IMSS ORIZABA
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL

INTRODUCCIÓN
• Rudolph Nissen . Cirugía 360°
• Modificaciones
• André Toupet
• Jacques Dor
• Vicente Guarner
• Mario Rossetti
• 1991 Bernard Dallemagne – Cirugía
Laparoscópica antireflujo
• JSLS (2010) The Evolution and Long-Term Results of Laparoscopic Antireflux Surgery for the Treatment of Gastroesophageal Reflux
Disease, Davis CS et al. 13:332–341

JSLS (2010) The Evolution and Long-Term Results of Laparoscopic Antireflux Surgery for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease,
Davis CS et al. 13:332–341

Principios quirúrgicos básicos:
Reconstrucción anatomía
normal  segmento 3-4
cm de esófago terminal
en el abdomen
Permita restablecer un
esfínter con una presión
normal
Sistema valvular
Objetivo:
Crear una barrera antirreflujo funcional que establezca una presión eficaz
del EEI
• JSLS (2010) The Evolution and Long-Term Results of Laparoscopic Antireflux Surgery for the Treatment of Gastroesophageal Reflux
Disease, Davis CS et al. 13:332–341

INDICACIONES
• Historia larga de reflujo
gastroesofágico.
• Disminución de la calidad de vida
de los pacientes.
• Fracaso al tratamiento
farmacológico
• Pacientes jóvenes < 40 años
• Esofagitis erosiva severa
documentada por endoscopia.
• Incompetencia documentada del
esfínter esofágico inferior.
• Pacientes con síntomas
respiratorios asociados con reflujo.
• Hernia hiatal.
Tratado de Cirugía General. Tercera Edición. Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Federación Mexicana de Colegios de Especialistas en
Cirugía General, A.C. Editorial Manual Moderno S.A. de C.V

CONTRAINDICACIONES
• Coagulopatía no corregible
• EPOC grave
• Qx abdominal superior previa y, en
particular
• Funduplicatura abierta previa
• Reintervención por fracaso o
recidiva
INDICACION
FUNDUPLICATURA ABIERTA
• Cuando no disponemos de
ninguna técnica laparoscópica
Tratado de Cirugía General. Tercera Edición. Asociación Mexicana de Cirugía General, A.C. Federación Mexicana de Colegios de Especialistas en
Cirugía General, A.C. Editorial Manual Moderno S.A. de C.V

POSICION TECNICA ABIERTA
• Cojín colocado entre la punta del
omoplato y la apófisis xifoides
M. Scotté, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía. EMC - Técnicas quirúrgicas -
Aparato digestivo2007:1-20

VIA DE ACCESO ABIERTO
ABDOMINAL
• Media infraumbilical
• Chevron
• Subcostal izquierda
TORÁCICO
• 7° EIC izquierdo

TECNICA ABIERTA
• Movilización del lóbulo hepático
izquierdo y llevarlo a la derecha
• Separador Nathanson
• Incisión transversa de la membrana
frenoesofágica
• Disección roma del ligamento
gastrohepatico porción superior
hasta curvatura menor

TECNICA ABIERTA
• Realizar túnel retroesofagico
colocando un drenaje suave tipo
Penrose
• Disección digital del esófago
torácico inferior
• Tracción esofágica izquierda
• Visualización pilares diafragmáticos

TECNICA ABIERTA
• Aproximación de los pilares del
diafragma
• El pilar izquierdo se rechaza hacia
la derecha con una pinza de
Babcock

MANIOBRA DE COLLIS
• Comprobar la permeabilidad del
orificio esofágico del diafragma
por vía abdominal tras la
aproximación de los pilares del
diafragma.
• Vía Torácica

INTERVENCION DE HILL (1967)
• Puntos entre los bordes anterior y
posterior de la curvatura menor del
estomago y el ligamento arqueado del
diafragma
• Mortalidad 0,2%
• Morbilidad 1%
• Eficacia a largo plazo del 80-83%

TECNICA DE BELSEY – MARK IV (1967)
• Funduplicatura parcial de 240°
• Vía torácica izquierda.
• 2 hileras sucesivas de puntos de
colchonero
• Paso de la primera bolsa entre el
esófago y el estómago.
• Paso de la segunda bolsa entre el
esófago por arriba y el estómago y el
diafragma por abajo

• La primera bolsa se ha apretado y la
segunda está preparada y pasada por
el diafragma.
• Las dos bolsas se han apretado y el
montaje definitivo queda en situación
subdiafragmatica
• Asegurar un tramo intraabdominal de
esófago de 4 cm a 5 cm.

• La válvula abarca dos tercios de la
circunferencia del esófago.
• 85% de buenos resultados a largo
plazo
• 11% de recidivas.
• A los 10 años, la mortalidad es del 1%.

TECNICA DE NISSEN CLASICA (1956)
• Ligadura de los vasos cortos
• Dobles cara anterior del estomago
• Las dos partes de la válvula se
presentan con pinzas de Babcock.
• Los hilos se pasan por las dos
válvulas y por la pared anterior
del esófago.

TECNICA DE NISSEN – ROSSETI (1964)
• Funduplicatura total a expensas de la cara anterior
• Dobles cara posterior del estomago
• Sin ligadura de los vasos cortos.
• Buenos resultados a largo plazo en el 87% de los casos
• Reintervenciones del 1%
• Mortalidad del 1% .

TECNICA DE TOUPET (1963)
• Funduplicatura posterior de 180°.
• La válvula se fija por detrás a los
pilares del diafragma y a los lados
en los bordes derecho e izquierdo
del diafragma.

• Funduplicatura posterior de 270°.
• La válvula se fija por detrás a los
pilares del diafragma.
• A los lados el adosamiento entre el
esófago y el borde derecho de la
válvula polar se efectúa en dos planos
superpuestos.

El principal inconveniente
de las funduplicaturas de
180° es la degradación de
los resultados con el tiempo.
Presión normal: 85% a 3
años
Disfagia 0-3%

TECNICA DE DOR
• Funduplicatura anterior de 180°
• El borde derecho de la válvula se fija al pilar derecho del diafragma

POSICION TECNICA LAPAROSCOPICA
M. Scotté, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento quirúrgico laparoscópico del reflujo gastroesofágicono complicado. EMC - Técnicas
quirúrgicas - Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188].

• Colocación de trocares
1. Subxifoideo
2. Subcostal derecho – Línea axilar media
3. Subcostal izquierdo – Línea axilar media
4. Flanco izquierdo – Línea axilar posterior
5. Entre 1er y 4to trocar
VIA DE ACCESO LAPAROSCOPICO

TECNICA LAPAROSCOPICA
• Exposición de la región hiatal
• Acceso al esófago:
• Incisión de la pars condensa y
disección del pilar derecho
• Incisión de la membrana
frenoesofágica
• Disección del pilar izquierdo en el
borde izquierdo del esófago.

TECNICA LAPAROSCOPICA
• Paso de la brecha retroesofágica
• Exposición del hiato tras la
movilización del esófago
• Aproximación de los pilares del
diafragma por detrás del esófago
• Paso de la válvula por detrás del
esófago

TECNICA DE NISSEN
• Se secciona los vasos gástricos cortos para liberar el fundus.
• Movilización de la válvula con la sección de los vasos cortos
Enfermedad por reflujo gastroesofágico, Materola C, Int. J. MEd. Surg. Sci., 3 (1): 795-809, 2016.

FUNDUPLICATURA PARCIAL
• FUNDUPLICATURA DE
TOUPET (270° POSTERIOR)
• FUNDUPLICATURA DE DOR
(90°)

COMPLICACIONES
Perforaciones
• Rara <1%
• Peligrosa si no se reconoce
transoperatoriamente
• Mortalidad 20 – 50%
• Tratamiento
• Cierre primario
Hemorragia
• Rara, casi escasa
• No requiere tranfusiones
• Tratamiento
• Ligadura con sutura
• Coagulador bipolar
• Compresión directa

ELECCION DE LA INTERVENCION

ELECCION DE LA INTERVENCION
• Nissen y de Toupet son eficaces en el control del reflujo
• Dor es superior al Nissen en lo que se refiere a la reintervención precoz por fracaso
• Toupet es superior a Dor en el control del reflujo
• Dor se adapta al tratamiento del reflujo durante las miotomías de Heller y permite,
además de tratar el reflujo, recubrir la sección muscular anterior y garantizar una
cicatrización con menor riesgo de fístula postoperatoria.

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