cirugia general

1. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE
LA ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTRO ESOFAGICO
Robert B. Yates, MDa,*, Brant K. Oelschlager, MDb

2. INTRODUCCION
 La ERGE es la condicion medica benigna del
estomago y el esofago
 Se define como la exposición anormal del
esofago distal al acido gastrico qude estan
asociados con los sintomas del paciente.
 Muchos pacientes acuden con sintomas tipicos
como (acides y regurgitacion)
 Nunca se someten a una evaluacion clinica
formal y se administran eficazmente como
terapia IBP como tratamiento eficaz.

3. INTRODUCCION
 La buena respuesta a los IBP se considera un buen
predictor para la cirugia antireflujo
 En pacientes que experimentan sintomas
persistentes y limitantes para la vida a pesar del
tratamiento con IBP la evaluacion debe ser formal.
 Se debe considerar causas de evidencia
endoscopica de lesion endoscopica
grave(ulceraciones, estenosis peptica y esofago de
barret)
 El proposito de este articulo es revisar el manejo
quirurgico de la ERGE (preoperatorio, postoperatorio,
tecnica, complicaciones, y su manejo)

4. ANATOMIA RELEVANTE FISIOLOGIA Y
FISIOPATOLOGIA
1. Esfínter esofágico inferior.
2. Aclaramiento espontaneo del esófago.

5. ESFÍNTER ESOFÁGICO INFERIOR
 El EEI tiene un papel principal de prevenir el
reflujo del contenido gastrico al esofago.
 El EEI esta conformado por 4 estructuras
anatomicas.
a) Musculatura intrinseca de esofago distal.
b) Fibras de hilado del cardias gastrico
c) Cruras diafragmaticas del hiato esofagico.
d) Presion intra-abdominal ejercida sobre la union
gastroesofagica.

8. PRESENTACION CLINICA
 Los sintomas mas frecuentes son la acidez
estomacal, la regurgitacion y el sarpullido.
 Los sintomas extraesofagicos de la ERGE
incluyen la laringe y el pulmon.
a) La Microaspiracion causan lesion directa en
la laringe
b) El acido esofagico distal desencadena
reflejo vagal que produce broncoespasmo y
tos

9. PRESENTACIÓN CLINICA

10. PRESENTACION CLINICA

11. PRESENTACION CLINICA
Los sintomas extraesofagicos experimentan
una respuesta variable al tratamiento medico3-5
Hay una probabilidad de mejoria en un 70% de
pacientes con sintomas extraesofagicos
despues de LARS 9
Mejoria del 25- 50% de Pacientes con asma
inducida por ERGE.
Se ha informado la incidencia de ERGE en
pacientes con FPI oscila entre 35% y 94%13-16

12. PRESENTACION CLINICA
 La supervivencia del tranplante pulmonar
esta limitada por la fucionalidad de los
pulmones transplantados y la bronquiolitis
obliterante puede afectar en 5 años hasta el
80%(disfuncion). Y en 3 años hasta 30% de
las muertes25
 La LARS mejoro la funcion del aloingerto el
91% de pacientes con ERGE despues de
LARS mejoran el FEV1.28

13. PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO

14. CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
 DISFAGIA

15.  OBESIDAD
 La obesidad es un factor de riesgo
significativo para ERGE por disminucion de
la presion y relajacion transitoria del EEI.30
 El bypass gastrico en Y de Roux es un
mejor metodo para perdida de peso31-32

16. FUNDOPLICATURA PARCIAL VS COMPLETA
Parcial posterior (180° y 270°), parcial anterior
(90° y 180°)y 360°
La fundoplicatura de nissen conducira a mayor
disfagia postoperatoria34
Comparando la fundoplicatura de nissen y toupet
basados en manometria es igual en 1 año.35
La fundoplicatura de toupet es el tratamiento de
eleccion q hace control eficaz de los sintomas

17. TECNICA OPERATORIA
 Paciente en litotomia cirujano de pie entre
las piernas de los pacientes ayudante
izquierda y trendelenburg inversa.
 Acceso al abdomen usando aguja de veress
en el punto de palmer CSI y retractor de
higado Nathanson en region subxifoidea
 Diseccion del crura izquierdo primero luego
diseccion crura derecha
 Dren penrose alrededor del esofago.

18. TECNICA OPERATORIA

19. TECNICA OPERATORIA
Fig 4. En el abordaje crus izquierdo del hiato esofágico, el fundus del estómago se moviliza
Durante la operación para proporcionar una visualización temprana del bazo, lo que ayuda a
prevenir Lesión esplénica. (De Oelschlager BK, Eubanks TR, Pellegrini CA Hernis de hiato y
La enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Townsend CM, RD Beauchamp, Evers MB, y
otros, editores. Sabiston Libro de Texto de Cirugía. 19ª edición. Philadelphia: Elsevier; 2012;
con permiso.)

20. TECNICA OPERATORIA
Fig5. Una vez movilizado el fundus, se incisa la membrana feno-esofágica El crus izquierdo, teniendo
cuidado de evitar lesiones en el esófago y el vago posterior. (De Oelschlager BK, Eubanks TR,
Pellegrini CA. Hernias de hiato y enfermedad por reflujo gastroesofágico.
En: Townsend CM, RD Beauchamp, Evers MB, y otros, editores. Sabiston Libro de Texto de Cirugía.
19ª edición. Philadelphia: Elsevier; 2012; con permiso.)

21. TECNICA OPERATORIA
fig. 6. El cierre crural posterior se realiza con sutura permanente pesada cuidando
Incorporar el peritoneo en el cierre. La exposición se ve facilitada por el desplazamiento
Del esófago anterior y hacia la izquierda usando el drenaje de Penrose. (Desde Oelschlager
BK, Eubanks TR, Pellegrini CA. Hernias de hiato y enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Townsend
CM, RD Beauchamp, Evers MB, y otros, editores. Sabiston Libro de Texto de Cirugía. 19ª edición.
Philadelphia: Elsevier; 2012; con permiso.)

22. TECNICA OPERATORIA
Con la mayor curvatura del estómago rotada a los pacientes a la derecha, el
posterior
Estómago está expuesto. Los autores colocan una puntada de marcado en el
fondo posterior situado a 3 cm De la GEJ ya 2 cm de la mayor curvatura para
facilitar la creación de una geometría
Funduplicatura apropiada de Nissen.

23. TÉCNICA OPERATORIA
Fig8 Creación de un 360? (Nissen) funduplicatura. La parte posterior (derecha de los pacientes) y
anterior (El fondo de estómago izquierdo del paciente) son capturados por el cirujano a 3 cm del GEJ y
2 cm de la mayor curvatura. La fundoplicatura se crea entonces sobre una bougie de 52-F
Y anclado al diafragma con suturas permanentes (inserción). (De Oelschlager BK, Eubanks
TR, Pellegrini CA. Hernias de hiato y enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Townsend
CM, RD Beauchamp, Evers MB, y otros, editores. Sabiston Libro de Texto de Cirugía. 19ª edición

24. TECNICA OPERATORIA
Fig 9Fundura posterior parcial (Toupet). (De Oelschlager BK, Eubanks TR,
Pellegrini
CALIFORNIA. Hernias de hiato y enfermedad por reflujo gastroesofágico. En:
Townsend CM, Beauchamp RD, Evers MB, y otros, editores. Sabiston Libro de
Texto de Cirugía. 19ª edición. Philadelphia: Elsevier; 2012; con permiso.)

25. TÉCNICA OPERATORIA
fig. 10. Fondoplicatura parcial anterior (Dor). (De Oelschlager BK, Eubanks TR, Pellegrini
CALIFORNIA. Hernias de hiato y enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Townsend
CM, Beauchamp RD, Evers MB, y otros, editores. Sabiston Libro de Texto de Cirugía.
19ª edición. Philadelphia: Elsevier; 2012; con permiso.)

26. TÉCNICA OPERATORIA
fig. 11. Técnica de doble grapa para el alargamiento esofágico. (A) Un grapado
circular y
El dispositivo de corte se utiliza para crear una apertura a través de la apertura de
la unión cardia-fundus. (B) A continuación se utiliza un dispositivo de grapado y
corte lineal para transectar el resto del estómago Hacia el GEJ. (De Oelschlager
BK, Eubanks TR, Pellegrini CA Hernias de hiato y gastroesofágico Enfermedad por
reflujo En: Townsend CM, RD Beauchamp, Evers MB, y otros, editores. Sabiston
Libro de texto de la cirugía. 19ª edición. Philadelphia: Elsevier; 2012; con permiso.)

27. ATENCION POST OPERATORIA Y RECUPERACION
 Pacientes reciben dieta liquida en la noche
post operatorio.
 Requisito de alta tolerancia de dieta.
 Dieta sin limitacion 4 a 6 semanas.

28. COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS DE
LA CIRUGIA ANTIREFLUJO

29. RESULTADOS CLINICOS DE LA CIRUGIA
ANTIREFLUJO

30. FALLAS DE LA CIRUGIA ANTIRREFLUJO
 Se incluye la hernia hiatal persistente y la
fundoplicatura incorrectamente constituida
 Presentan sintomas tipicos de ERGE y
disfagia el 5.6% requiere reoperacion
 Los pacientes requieren estudios de
manometria y estudio de ph.
 La disfagia despues de una LARS suguiere
obstruccion esofagica por hernia hiatal o
fundoplicatura deslizada