Divertículo de Zenker

1. Divertículo de Zenker
Dr. Mauro Garibaldi Bernot
Coordina: Dr. Fernando Quijano Orvañanos

2. ► Divertículo de la pared posterior de la
hipofaringe
► Inmediatamente por encima del esfínter
esofágico superior (músculo cricofaríngeo)
► Caracterizado por su:
► Localización: yuxtaesfinteriano
► Mecanismo de producción: divertículo por
pulsión

4. Historia
► 1764 – Abraham Ludlow: primera descripción del
divertículo hipofaríngeo
► 1816 - Sir Charles Bell: dos componentes para el
desarrollo.
► 1877 – Albert Zenker y Hugo W. Von Ziemssen: patología
del divertículo.
► 1907 - Gustav Killian: localización del divertículo
► 1886 – William I. Wheeler: primera cirugía exitosa del
divertículo

5. Triángulo de Killian y Laimer
Ryan Law, David A. Katzka, et al. Zenker’s Diverticulum. Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota
2014;12:1773–1782

6. Epidemiología
► Prevalencia = 0.01 - 0.11%
► Incidencia anual = 2 por cada 100,000 habitantes
► 2% de los estudios radiológicos por disfagia lo muestra como causa
► > 50 años // H 3:1 M
► Norte de Europa vs Japón e Indonesia
► 60 a 65% de todos los divertículos esofágicos

7. La pared del divertículo es fina pero resistente, y está constituida por:
► Mucosa
► Algunas fibras musculares aisladas
► Capa fibrosa.
El piso
► Constituido por epitelio pavimentoso
► Puede mostrar cambios inflamatorios agudos y crónicos con infiltrados
celulares y aumento de la vascularidad
Josef E. 2012 Fischer´s mastery of surgery. Volume 1. Pathology and treatment of Zenker diverticulum 951 - 956. 6 ed.

8. Fisiopatología
El aumento de la presión endofaríngea provoca la protrusión de la mucosa a
través del triángulo de Killian.
Hipótesis: Asincronismo entre la contracción de las paredes y la relajación del
esfínter esofágico superior
Otros mecanismos:
► Ausencia de la relajación del mm cricofaríngeo
► Hipertensión aislada del mm cricofaríngeo
► Espasmo del mm cricofaríngeo secundario a ERGE
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9. MIGLIORE M, PAYNE H, JEYASINGHAM K: FRECS, Ann. Thorac. Surg. 1994;
57:1616-21
1. Amplitud y duración de la contracción
faríngea.
2. Presión de reposo del esfínter esofágico
superior o cricofaríngeo, porcentaje de
relajaciones y duración de las mismas.
3. Presión y tiempo de cierre de dicho esfínter.
4. Coordinación entre la contracción faríngea y
la relajación de esfínter.
5. Amplitud de la onda contráctil del esófago
superior, vecino al crico-faríngeo y su
coordinación con la presión de cierre del mismo
La actividad del EES se divide en dos
fases:
a) Relajación coordinada con la
contracción faríngea
b) b) Cierre y propulsión coordinada con
la contracción esofágica.
3 tipos de anomalías:
1. Incoordinación esfintero-
esofágica: 9 pacientes (65%)
2. Incoordinación faringo-esfintérica
2 pacientes (14%)
3. Presión normal de crico-faríngeo
y ausencia de peristalsis en el
esófago superior 3 pacientes (21%)

10. Cuadro clínico
► Disglusia
► Disfagia
► Halitosis
► Regurgitaciones (semidigeridos)
► Tos y disnea / microaspiraciones
► Ruidos hidroaéreos
► Gusto memorativo
► Cuadros pulmonares
► Anorexia / adelgazamiento
Tamaño = Sintomatología
"Gusto memorativo": percepción tardía
del sabor, varias horas después de haber
ingerido un líquido o un sólido
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11. Exploración física
► Normal
► Estado nutricional
► Signo de Boyce - gorgoteo
► Signo de Quinn - regurgitación
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12. Complicaciones
► Neumopatía por aspiración 30%
► Perforación 0.4 - 1%
► Endoscopía / SNG / Alimentación / Cuerpo extraño
► Malignización < 1%
► Sospechar en: dolor intenso, hemoptisis, incremento intensidad
regurgitaciones, larga evolución ( > 11 años)
► Carcinoma escamoso
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13. Diagnóstico
► Radiología convencional / Fluoroscopia:
Contrastado permite apreciar la forma, tamaño y ubicación del divertículo
Depuración insuficiente de la región
► Video-deglución:
Valora la dinámica de la deglución: tiempos y alteraciones de la coordinación
motora
Inicio del proceso --------> estómago 10 seg.
3 seg. 1° y 2° fase // 7 seg. 3° fase
► Esofagoscopia ???
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14. Clasificación radiográfica Lahey
3 estadios:
1) Evaginación de la pared posterior. Eje del orificio es
vertical.
2) La evaginación es mayor. Eje del orificio sigue una
dirección oblicua hacia atrás.
3) Bolsa con boca horizontal que compite con la luz del
esófago, y con contenido permanente. Eje del orificio
(boca) horizontal, mayor que la luz del esófago
(comprimida por el divertículo).

15. Tratamientos Quirúrgicos
► Extirpación y cricomiotomía
► Cricomiotomía sin
extirpación
► Diverticulopexia y
cricomiotomia
► Invaginacióny cricomiotomía
► Diverticulotomía endoscópica
La primera resección fue realizada en
1884 por Niehans al operar un bocio, en
un primer tiempo extirpó el mismo y a los
quince días resecó el divertículo con
cauterio entre dos ligaduras; en este caso
el paciente falleció a las 24 horas por
hemorragia de la arteria tiroidea superior
En 1886 el cirujano irlandés Wheeler 12 y
Von Bergman en 1892 fueron los primeros
en comunicar buenos resultados con la
resección en un tiempo
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16. Resección y cricomiotomía
1. Abordaje: Lateral izquierdo sobre el borde
anterior del ECM
2. Incisión de 10 cm de longitud. Punto medio
debe coincidir con la porción horizontal
del cartílago cricoides
3. Sección de la aponeurosis cervical
superficial y media.
4. Disección y sección del mm homohioideo
5. Retracción lateral del ECM junto con la
vaina carotídea y el ansa del hipogloso
6. Disección y sección de la V tiroidea media
7. Tracción medial del lóbulo tiroideo (si es
necesario, seccionar el pedículo inferior) y
visualización del NLR
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17. 8. Llegar al espacio prevertebral (avascular)
9. Inmediatamente anterior al plano prevertebral se encuentra el esófago
recubierto por una fascia y en estrecho contacto con la cara posterior
de la tráquea
10. Identificar porción inferior del divertículo y realizar disección roma
hasta identificar y liberar el cuello diverticular
11. A nivel de la unión del cuello diverticular se colocan dos puntos de
poste en cada de uno de los extremos en su porción superior para
facilitar la posterior resección.
12. Se identifica el músculo cricofarínego y se secciona un tamaño no
inferior a los cinco milímetros
13. Opciones:
8. Extirpación
8. Efectuada la extirpación de la bolsa diverticular se observa por el orificio del
esófago la mucosa en el fondo de la luz del mismo y se hace progresar la
sonda hasta el estómago y se constata que la sección del cricofaríngeo haya
sido completa.
9. El cierre del esófago puede efectuarse con sutura mecánica o en forma
manual con puntos separados o sutura continua, en forma transversal.
9. Diverticulopexia
8. Retraer divertículo en sentido cefálico y pexiar
14. Colocar drenaje
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19. Cuidados postoperatorios
❏ NPO 48 hrs
❏ Alimentación por sonda en forma de raciones fraccionadas con descanso
nocturno de seis horas, vigilando clínicamente que no exista reflujo.
❏ PO 3 – LC
❏ Dejar drenaje 1 semana para detectar colecciones y/o manejar
fístulas/fugas
❏ PO4 – 5: se puede infiltrar, coleccionar y mostrar una fístula tardía,en
especial en pacientes añosos o desnutridos
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20. Complicaciones
Se estiman en un 15%
A. Infección de la herida 5%
B. Parálisis 2% - voz bitonal que casi excepcionalmente
altera la deglución
C. Estenosis < 1%
D. Recidiva 10%
Mortalidad < 1.5%
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