Cirugía Antireflujo

Cirugía Antirrreflujo
R3CG Ana Lilia Pacheco Carrillo

 La cirugía antirreflujo es un tratamiento adecuado y eficaz :
 ERGE refractaria al tratamiento médico
 Reciben tratamiento supresor del ácido durante toda su vida
 Efectos adversos del tratamiento médico.
Surg Clin N Am 88 (2008) 943–958

Introducción
 Rudolph Nissen 1956. Cirugía 360°
 Modificaciones:
 André Toupet
 Jacques Dor
 Vicente Guarner
 Mario Rossetti
 1991 Bernard Dallemagne  Cirugia Laparoscópica
Antirreflujo
JSLS (2010)13:332–341
The Evolution and Long-Term Results of Laparoscopic Antireflux Surgery for the Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease,
Davis CS et al.

JSLS (2010)13:332–341
The Evolution and Long-Term Results of Laparoscopic Antireflux Surgery for the Treatment of Gastroesophageal Reflux
Disease, Davis CS et al.

Algoritmo Terapeutico
Surg Clin N Am 88 (2008) 943–958

Objetivo
Establecer una presión
eficaz del EEI
 La CA abierta
 Cuando no disponemos de
ninguna técnica laparoscópica
.
 Contraindicaciones de la CA
laparoscópica:
 Coagulopatía no corregible
 EPOC grave
 Embarazo en el primer trimestre.
 Qx abdominal superior previa
y, en particular
 CA abierta anterior
Surg Clin N Am 88 (2008) 943–958

Tratamiento quirúrgico del
reflujo gastroesofágico del
adulto por laparotomía

Indicaciones quirúrgicas
 Consenso franco-belga de enero de 1999
Paciente que, con un reflujo típico, no puede prescindir de un
tratamiento de mantenimiento eficaz
Resistencia al tratamiento medico.
 Mahon comparó la técnica de Nissen con el tratamiento médico, todas las
puntuaciones de calidad de vida fueron mejores para el tratamiento
quirúrgico.
M. Scotté, J. Lubrano, J.-M. Muller, E. Huet. Tratamiento quirúrgico del reflujo gastroesofágico del adulto por laparotomía. EMC -
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2007:1-20

Elección de la vía de acceso
 Abierta:
 Contraindicaciones generales de la laparoscopia
 Fracasos y complicaciones peroperatorias de la laparoscopia
 Reintervenciones por fracaso o recidiva
 Reflujo complicado con estenosis, braquiesófago o esófago
de Barrett que no pueden tratarse por laparoscopia.

Principios básicos del tratamiento
quirúrgico
Principios quirúrgicos básicos:
Reconstrucción anatomía
normal  segmento 3-4
cm de esófago terminal
en el abdomen
Permita restablecer un
esfínter con una presión
normal
Sistema valvular
Objetivo:
Suprimir los síntomas evitando los efectos secundarios asociados al propio
tratamiento

Vía de acceso
 Abdominal
 Media supraumbilical
 Subcostal izquierda
 Transversal biinfracostal
 Torácico
 Toracica Izquierda
7º EIC

 Hay et al: cojín colocado entre la
punta del omóplato y la apófisis
xifoides.
Una vez el paciente está colocado, se elige la vía de acceso, media o
subcostal izquierda. La exposición de la región del hiato se efectúa
colocando un separador de tipo valva de Toupet y una valva flexible
protegida con la que se rechaza hacia arriba y a la derecha el lóbulo
izquierdo del hígado para poder acceder a la región hiatal.

Disección y Movilización
 Incisión de la membrana frenoesofágica
 Identificación de los pilares del diafragma, se rodea al
esófago.
 Colocar un lazo que permite una disección más amplia del
esófago y su descenso en 4-5 cm.
 Movilizar el : abrir la parte superior del epiplón menor
 Arteria hepática izquierda (disecar y rechazarla hacia abajo)

Acceso del esófago abdominal.
Exposición del nervio vago
anterior izquierdo.

Maniobras de disección digital del esófago
torácico inferior.

Colocación de un lazo alrededor del esófago abdominal liberado.

Aproximación de los pilares del
diafragma:
-El esófago se lateraliza hacia la
izquierda con un lazo y/o una pinza
curva de disección.
-El pilar izquierdo se rechaza hacia
la derecha con una pinza de
Babcock.

Maniobra de Collis
Comprobar la permeabilidad del
orificio esofágico del diafragma
por vía abdominal tras la
aproximación de los pilares del
diafragma.

Maniobra de Collis por vía torácica.

Procedimientos quirúrgicos
 Técnicas de reposición anatómica
 Técnicas valvulares
 Intervenciones indirectas.

Procedimientos de reposición anatómica
 Intervención de Lortat-
Jacob
 Aproximación de los pilares
del diafragma con dos o tres
puntos separados de hilo no
reabsorbible.
 Cierre del ángulo de His
 fijación del borde derecho
del fundus al borde izquierdo
del esófago
 fijación del vértice del polo
superior a la cúpula
diafragmática

 Intervención de Hill 1967
 A. Paso de los puntos entre los
bordes anterior y posterior de la
curvatura menor del estómago y el
ligamento arqueado del diafragma.
 B. Aspecto final. Puntos apretados
entre la curvatura menor y el
ligamento arqueado.
Mortalidad 0,2%
Morbilidad 1%
Eficacia a largo plazo del
80-83%

Procedimientos valvulares
 Belsey
 Nissen
 Fundoplicaturas parciales de tipo Toupet (180°)
 Subtotales de 270°.

Técnica de Belsey-Mark
Fundoplicatura parcial de 240° practicada por vía torácica izquierda
A. Vía torácica izquierda. Paso de la primera bolsa entre el esófago y el
estómago.
B. Paso de la segunda bolsa entre el esófago por arriba y el estómago y el
diafragma por abajo.

C. Paso de la segunda bolsa abarcando el
diafragma.
D. Aspecto del corte frontal. La primera
bolsa se ha apretado y la segunda está
preparada y pasada por el diafragma.
E. Aspecto final en el corte frontal. Las dos
bolsas se han apretado y el montaje
definitivo queda en situación
subdiafragmática.

F. Aspecto final en el corte transversal. La válvula abarca dos tercios de la
circunferencia del esófago.
G. Aspecto final (visión endotorácica izquierda).
85% de buenos resultados a largo plazo, con un 11% de recidivas.
A los 10 años, la mortalidad es del 1%.

Intervención de Nissen y variantes

Nissen clásica:
Ligadura de los vasos
cortos
Las dos partes de la
válvula se presentan con
pinzas de Babcock.
Los hilos se pasan por
las dos válvulas y por la
pared anterior del
esófago.

Técnica de Nissen-Rosseti:
Fundoplicatura total a expensas de la cara
anterior, sin ligadura de los vasos cortos.

Técnica de Nissen laxa
Ligadura de los vasos cortos
Adosamiento de 2 cm de las dos
partes de la válvula con una sonda
de calibración impide la
compresión del esófago.

Nissen laxo con calibración intraesofágica
y ligadura de los vasos cortos.

 Buenos resultados a largo plazo en el 87% de los casos
 Reintervenciones del 1%
 Mortalidad del 1% [40].
 El principal objetivo de este procedimiento es el de
reconstruir la función del esfínter esofágico inferior y de la
longitud del esfínter.

Intervención de Toupet y fundoplicatura
posterior de 270º

A. Fundoplicatura posterior de 180°.
La válvula se fija por detrás a los pilares del diafragma y a los lados en los
bordes derecho e izquierdo del diafragma.

B. Fundoplicatura posterior de 270°.
La válvula se fija por detrás a los pilares del diafragma.
A los lados el adosamiento entre el esófago y el borde derecho de la válvula polar se
efectúa en dos planos superpuestos.

 El principal inconveniente de las fundoplicaturas de 180° es
la degradación de los resultados con el tiempo.
 Presión normal: 85% a 3 años
 Disfagia 0-3%

Técnica de Dor
Fundoplicatura anterior de 180°.
El borde derecho de la válvula se fija al pilar derecho del diafragma.

Intervenciones indirectas
 Prótesis de Angelchik

Derivación duodenal o
intervención de Holt y
Large
 La intervención consiste en efectuar una
vagotomía troncular bilateral y una
antrectomía, restableciendo la continuidad
digestiva mediante un asa en Y de 70 cm
de longitud.
 Modificación de la composición del reflujo
cuyo contenido no puede ser ácido debido
a la vagotomía y la antrectomía, ni
alcalino a causa de la creación del asa en
Y que evita el reflujo biliar al muñón
gástrico.

A. Tubulización por vía torácica con
grapado mecánico.

B. Técnica de Collis-Nissen. Tubulización
gástrica y válvula circular de 360°.

C. Técnica de Collis-Nissen por vía abdominal. Tras la transfixión del
estómago con una pinza mecánica circular, se corta y se grapa el
estómago (tubulización) y se efectúa una fundoplicatura completa.

En cuanto a la elección de la
intervención
 Nissen y de Toupet son eficaces en el control del reflujo
 La fundoplicatura anterior es superior al Nissen en lo que se refiere a la
reintervención precoz por fracaso
 Toupet es superior a la fundoplicatura anterior en el control del reflujo
 Complicaciones funcionales son más frecuentes Nissen
 Dor se adapta al tratamiento del reflujo durante las miotomías de Heller y
permite, además de tratar el reflujo, recubrir la sección muscular anterior y
garantizar una cicatrización con menor riesgo de fístula postoperatoria.
 Por el momento no existen resultados a largo plazo que permitan confirmar
la superioridad de una técnica en cuanto a la disfagia, la recidiva del reflujo
o la calidad de vida.

Tratamiento quirúrgico
laparoscópico del reflujo
gastroesofágico

 Los principios:
 Disección y movilización del esófago para disponer de un
segmento de esófago intraabdominal.
 Aproximación de los pilares por detrás del esófago.
 Confección de una válvula retroesofágica sin tensión.
M. Scotté, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento quirúrgico laparoscópico del reflujo gastroesofágico no
complicado. EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188].

Colocación del paciente

Colocación de los trocares

Exposición de la región hiatal

Acceso al esófago: incisión de la pars
condensa y disección del pilar derecho

Acceso al esófago: incisión de la membrana frenoesofágica

Acceso al esófago: disección del pilar izquierdo en el borde izquierdo
del esófago.

Acceso al esófago: paso de la brecha
retroesofágica

Exposición del hiato tras la movilización
del esófago
M. Scotté, J. Lubrano, E. Huet. Tratamiento
quirúrgico laparoscópico del reflujo gastroesofágico
no complicado. EMC - Técnicas quirúrgicas -
Aparato digestivo 2008:1-11 [Article 40-188].

Aproximación de los pilares del diafragma
por detrás del esófago

Paso de la válvula por detrás del esófago

Movilización de la válvula con la sección
de los vasos cortos

Procedimiento de Nissen

Procedimiento de Toupet

…
 El éxito de la Cirugía Antireflujo en el tratamiento de la ERGE
descansa en gran medida en el conocimiento de la misma y
en su diagnóstico, en la adecuada selección del paciente, en
la técnica quirúrgica sólida y en el tratamiento
postoperatorio.
Surg Clin N Am 88 (2008) 943–958

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