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Peritoneo y peritonitis
- 1. PERITONEO Y PERITONITIS JUAN DE DIOS DÍAZ-ROSALES CIRUGÍA GENERAL Y ENDOSCOPIA GI UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CIUDAD JUÁREZ HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 35 - IMSS
- 2. Introducción Anatomía y Fisiología Definición de Peritonitis Cuadro Clínico Imagenología Tratamiento Conclusiones
- 3. INTRODUCCIÓN • Peritonitis es uno de los retos mas comunes e importantes en Cirugía • Hasta un 70% de la población atendida en Cirugía General • Elevada mortalidad – hasta el 30% • A pesar del progreso antibiótico continua siendo un problema de difícil tratamiento • Para un correcto tratamiento se debe entender su origen y fisiología Lokesh et al., Int J Curr Microbiol App Sci 2013; 2(8): 144-147
- 4. ANATOMÍA - PERITONEO • El un órgano complejo y altamente evolucionado • Es la membrana serosa mas larga de la economía humana • Epitelio simple (mesotelio) • Superficie total 1.7 - 2.1 mt2 • Dos capas trasparentes continuas • Peritoneo parietal • Adherido a la superficie interna de la cavidad abdomino-pélvica • Peritoneo visceral • Cubre la superficie externa de las vísceras abdomino-pélvicas Lokesh et al., Int J Curr Microbiol App Sci 2013; 2(8): 144-147
- 5. ANATOMÍA - PERITONEO • En los hombres es una cavidad cerrada • En las mujeres es una cavidad que se comunica al exterior • Trompas uterinas, útero y vagina • No hay órganos en la cavidad peritoneal • Solo líquido (50-100 cc) • Funciones: • Lubricación • Defensa • Transporte de sustancias • Remodelación de la matriz • Procoagulante • Fibrinolisis Lokesh et al., Int J Curr Microbiol App Sci 2013; 2(8): 144-147
- 6. ANATOMÍA – IRRIGACIÓN E INERVACIÓN • Peritoneo parietal • Arterias intercostales, epigástricas y lumbares • Peritoneo visceral • Tronco celiaco, arteria mesentérica superior e inferior • Peritoneo visceral • Sistema nervioso autónomo • “Insensible al dolor” • Responde a la tracción y distención • “Molestia” referida hacia el epigastrio, región periumbilical y pubis • Peritoneo parietal • Nervio frénico • Muy sensible a los todos estímulos Lokesh et al., Int J Curr Microbiol App Sci 2013; 2(8): 144-147
- 8. ANATOMÍA - MESENTERIO • Suspende el ID y colon desde el peritoneo posterior • Soporte neuro-vascular y linfático • Condiciona alta movilidad al ID, ciego, colon transverso, sigmoides • Profundidad de 20 cm • Longitud de la raíz de 15 cm • Longitud en el borde intestinal de 3 mt Gray´s Anatomy 2008, Elsevier
- 9. ANATOMÍA - OMENTOS • Omento • Doble capa que une al estomago y al duodeno proximal con otras estructuras • Se extiende de la curvatura mayor y menor del estomago • Omento menor • Origen en la curvatura menor • Ligamento gastro-hepático • Ligamento duodeno-hepático • Omento mayor • Origen en la curvatura mayor • “ Cuelga” del colon transverso Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451
- 10. • Peritoneograma que muestra el omento menor y mayor Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK ANATOMÍA - OMENTOS
- 11. ANATOMÍA - ESPACIOS PERITONEALES Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK
- 13. ANATOMÍA – ESPACIOS PERITONEALES • Mayor espacio extravascular • Puede acumular hasta 15 lt de líquido • Corredera parietocolica derecha • Comunicación directa con el espacio perihepático • Corredera parietocolica izquierda • El ligamento frenicolico evita la comunicación hacia el espacio subfrénico Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK
- 14. FISIOLOGÍA - LÍQUIDO PERITONEAL • Líquido citrino • Volumen 50-100 ml • Proteínas 3 gr • NO contiene fibrinógeno • Forma la fibrina • Es la proteína principal de los coágulos • Actividad antibacteriana mínima • Concentración de solutos igual al plasma • Tiene 3000 células/ml • 50% macrófagos • 40% linfocitos • Resto eosinófilos, mastocitos y otras células Wilches, Et al., Rev Colomb Radiol 2010;21(3):1-11
- 15. FISIOLOGÍA - INTERCAMBIO Y ABSORCIÓN • Obedece al juego de las presiones oncótica e hidrostática • Intercambio pasivo • A través de estomas y linfáticos unidireccionales (acuaporinas) • Velocidad absorción 1 ml/min • 80% del drenaje se realiza en el peritoneo subdiafragmático • Afecto de la respiración y presión intraabdominal negativa • Cuando hay contaminación bacteriana en la cavidad peritoneal • En 6 minutos las bacterias están en el conducto torácico • Ocurre bacteriemia en 12 minutos Aguirre et al., J Bras Nefrol 2014; 36(1):74-79
- 16. Patel; Radiology, Royal Free Hospital, London, UK FISIOLOGÍA - INTERCAMBIO Y ABSORCIÓN
- 17. • Gran poder de auto-reparación • Peritonización postquirúrgica en 24 hrs (anastomosis, cierres de pared) • Reparación de grandes defectos en 7 días (perdida de segmentos) FISIOLOGÍA - REPARACIÓN Aguirre et al., J Bras Nefrol 2014; 36(1):74-79
- 18. PERITONITIS - DEFINICIONES • Peritonitis • Inflamación peritoneal en respuesta a un estimulo o lesión • Estímulos: • Químicos, bacterias • Necrosis, isquemia • Distensión y contusión directa • Peritonitis primaria • Infección bacteriana espontanea, se puede asociar a diálisis peritoneal o ascitis • Peritonitis secundaria • Resultado de perforación, contaminación, sustancias irritativas • Peritonitis terciaria • Peritonitis que no resuelve a pesar de las medidas correctas Martin-Vivaldi et al., Medicine 2004; 9(6):427-430
- 19. Netter´s Infectious Diseases 2012, Elsevier
- 20. CUADRO CLÍNICO • Antecedentes: • Edad del paciente (> 60 años) • Cirugía previa • Cuadros anteriores • Inmunosupresión (ej., VIH+, etc.) • Patología crónica de base (ej., DM2, cáncer, etc.) • Manifestaciones: • Asintomáticos 30% • Fiebre y escalofrió 80% • Dolor o molestia abdominal 70% • Encefalopatía • Falla renal aguda o agudizada • Íleo www.emedicine.medscape.com 2015 Malangoni et al., World J Emerg Surg 2006, 1:25
- 21. CUADRO CLÍNICO • Peritonitis severa –criterios– • Hipotensión atribuida a sepsis • Lactato sérico elevado • Diuresis < 0.5 ml/kg/hr a pesar de fluidoterapia adecuada • Radio PaO2 / FiO2 < 250 mmHg en ausencia de neumonía • Creatinina > 2mg/dL • Bilirrubina sérica > 2mg/dL • Trombocitopenia < 100,000/mm3 Montravers et al., Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 in press
- 22. IMAGENOLOGÍA • No son necesarios estudios de imagen agregados en los siguientes casos • Peritonitis franca en el paciente críticamente enfermo e inestable • En perforación de órgano intestinal • Radiografía de abdomen • Tiene un papel limitado • Datos específicos, como aire libre • Datos inespecíficos, como asa centinela Montravers et al., Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 in press
- 23. IMAGENOLOGÍA - US • Puede documentar líquido libre o confinado • Sirve de guía en el drenaje • Ventajas • Portátil • Bajo costo • No tiene radiación ionizante • Desventajas • No provee el análisis global de la anatomía abdomino-pelvica Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451
- 24. • Bandas de fibrina o septos en una cavidad abdominal (cabezas de flecha) • Diagnóstico: Tuberculosis peritoneal IMAGENOLOGÍA - US Tongsong et al., J Ultrasound Med. 2007 Jan;26(1):77-82.
- 25. IMAGENOLOGÍA - TC • Estudio ideal para las enfermedades del peritoneo • Ofrece una evaluación completa • Alta definición Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451 Paciente masculino con diálisis peritoneal, se observa líquido en el espacio subfrénico derecho (RSP) hasta el ligamento falciforme (flecha).
- 26. IMAGENOLOGÍA - IRM • Su uso esta en incremento • Ventajas • No tiene radiación ionizante • Ideal en niños y adultos jóvenes (que requieren repeticiones del estudio) • Desventajas • Artefactos causados por la respiración y la peristalsis, con la interfase intestino-mesentérica • Baja resolución Tirkes et al., RadioGraphics 2012;32:437-451 IRM que muestra quiste hidatídico subhepatico y paracólico derecho y en pelvis
- 27. LAPAROSCOPIA • Diagnóstica hasta un 93% • Terapéutica hasta un 86% • Evita LAPE innecesarias en 17% • Conversión a LAPE un 14% • Contraindicaciones • Hipotensión severa (inestabilidad hemodinámica) • ASA III-IV • Peritonitis difusa por más de 24 hrs • Distensión abdominal severa Ates et al., Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008; 18: pp. 453-456 Montravers et al., Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 in press
- 28. LAPAROSCOPIA Netter´s Infectious Diseases 2012, Elsevier
- 29. TRATAMIENTO • Principios: • Control de sitio de infección • Remoción de la contaminación (lavado) • Antibiótico-terapia temprana (empírica) • Soporte fisiológico (Ej., UCI-A) • Antibiótico-terapia dirigida • Drenaje Percutáneo • Dirigido por TC o US • Cirugía: • Cirugía Definitiva • Diagnóstica y terapéutica • En 1 sesión • Cirugía Control de Daño • Cirugía abreviada • Cirugía en fases Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872 Malangoni et al., World J Emerg Surg 2006, 1:25
- 30. TRATAMIENTO - QUIRÚRGICO • Cirugía de Control de Daño • Re-laparotomía a demanda vs planeada • Fases • 0 – Resucitación temprana, corrección, antibiótico temprano • 1 - Identificación del paciente • 2 – Control y descontaminación • 3 – Revaloración durante la cirugía • 4 – Envío a UCI-A • 5 – Revisión (a demanda vs planeada) • 6 – Cierre de pared Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872 Weber et al., Br J Surg. 2014;101(1):e109-18
- 31. TRATAMIENTO • Cirugía inicial (en 1 fase) • Suficiente en 90% casos • Re-operación en casos simples - 10% • Re-operación en casos complicados - 30% • En casos que se considere que el tratamiento ha sido satisfactorio • Adecuado control del sitio de contaminación Malangoni et al., World J Emerg Surg 2006, 1:25
- 32. TRATAMIENTO - LAVADO • Lavado peritoneal es universalmente recomendado • Sin embargo, no hay estudios controlados que comprueben que ayuda • Lavado solo del área contaminada vs lavado de toda la cavidad • Los lavados continuos están en relación a fistulas (> 4 lavados quirúrgicos) • Se recomienda el aspirado de todo el líquido • La presencia de líquido afecta la función de los macrófagos Van Ruler et al., JAMA 2007;298(8):865-872
- 33. TRATAMIENTO - ANTIBIÓTICO • Antibiótico-terapia temprana • Empírica • Antibiótico-terapia dirigida • Cultivo y antibiograma • Hemocultivo • Cultivo de líquido peritoneal • Cultivo de material purulento • Principales agentes: • Anaerobios • Enterobacterias aerobios G- Malangoni et al., World J Emerg Surg 2006, 1:25
- 34. TRATAMIENTO - ANTIBIÓTICO Malangoni et al., World J Emerg Surg 2006, 1:25
- 35. TRATAMIENTO - ANTIBIÓTICO • Duración • Hasta que el SRIS haya cedido • Hasta que la leucocitosis y fiebre desaparezcan • Tiempo especifico determinado 5-15 días • Resistencia a pesar de antibiótico correcto • Candida • ↑ riesgo mortalidad (independiente) Malangoni et al., World J Emerg Surg 2006, 1:25 Montravers et al., Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 in press
- 36. TRATAMIENTO – ANTIFÚNGICO • Criterios para iniciar: • Inestabilidad hemodinámica • Antibiótico previo 48 hrs • Sexo femenino • Antecedente de cirugía digestiva • Debe cumplir al menos 3 criterios • 70 % de probabilidades de presentar candida en cavidad peritoneal Montravers et al., Anaesth Crit Care Pain Med. 2015 in press
- 37. CONCLUSIONES • No es solo una membrana, es un órgano complejo con multifunción • Es un sistema complejo no lineal caótico aparentemente aleatorio: para la evolución de la enfermedad como para la formación de bridas, NUNCA es predecible • Inicio temprano antibiótico • Cirugía temprana • Apoyo por UCI-A y/o Medicina Interna • Reconocer la peritonitis terciaria como una entidad propia y su tratamiento