trauma penetrante de abdomen HCM

1. Maria Josefina Martínez Arguero R4CG

2. Objetivos
 Describir los métodos diagnósticos en trauma
abdominal penetrante
 Exponer las indicaciones quirúrgicas en trauma
abdominal penetrante

3. Definición
 Trauma abdominal con solución de continuidad de la
pared abominar que puede ser causado por agentes
punzantes, punzocortantes, proyectiles de arma de
fuego o explosiones
ATLS 10ma Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140

4. Clasificación
 Trauma penetrante de abdomen
 Arma blanca
 punzante
 Punzo cortante
 cortocontundente
 Proyectil de arma de fuego
 Proyectil de alta velocidad
 Proyectil de baja velocidad
 explosiones
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5. Clasificación
 Lesión por arma blanca en orden de frecuencia
 Higado: 40%
 Intestino delgado: 30%
 Diafragma: 20%
 Colon: 15%
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6. Clasificación
 Lesiones por proyectil de arma de fuego en orden de
frecuencia
 Intestino delgado: 50%
 Colon: 40%
 Hígado: 30%
 Estructuras vasculares: 25%
ATLS 10ma Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140

7. Evaluación
 Historia
 Tiempo transcurrido desde la lesión
 Tipo de agente vulnerarte
 Arma punzocortante
 Arma de fuego
 Distancia del atacante
 Numero de heridas
 Sangrado en el lugar del incidentes
 Magnitud y localización del dolor abdominal
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8. Evaluación
 Examen físico
 Inspección
 Abdomen anterior y posterior
 Tórax bajo
 Periné
 Auscultación
 Presencia o ausencia de ruidos peristálticos
 Percusión y palpación
 Datos clínicos de irritación peritoneal
 Examen uretral perineal y rectal
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9. Evaluación
 Examen físico: signos
 Hematemesis
 Rectoraría
 Uretrtorragia
 Hematuria
 Sangrado transvaginal
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10. Evaluación
 Anexos al examen físico
 Sonda gástrica
 Sonda vesical
 FAST o LPD: pacientes hemodinámicamente estables
con presenten cualquiera de lo siguientes signos
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11. Evaluación
 Anexos al examen físico
 Radiografía
 Útil en trauma penetrante supraumbilical,
 Demuestra la presencia de aire libre intraperitoneal y
retroperitoneal
 Ayuda a inferir trayectoria del proyectil
 Descarta o confirma lesiones asociadas
 Hemotórax
 Neumotórax
ATLS 10ma Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140

12. Evaluación del Trauma Abdominal
 Evaluación del trauma penetrante
 Examen físico seriado
 LPD (principalmente en lesiones por armas
punzocortantes)
 TAC con doble o triple contraste
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13. Evaluación del Trauma abdominal
ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140

14. Evaluación del Trauma abdominal
 Exploración local de las heridas y examen físico
abdominal seriado
 55 a 60% de pacientes con heridas por arma blanca que
penetran el peritoneo presentan:
 Hipotensión
 Peritonitis
 Evisceración del epiplón o intestino delgado
 Los pacientes con los datos anteriores requieren
laparotomía de urgencia
ATLS 10ma Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140

15. Evaluación del Trauma abdominal
 Exploración local de las heridas y examen físico
abdominal seriado
 En el resto de los pacientes en los cuales se confirma la
penetración peritoneal aproximadamente 50% requieren
laparotomía
ATLS 10ma Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140

16. Indicaciones de laparotomía
ATLS 10ma Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140

17. Tratamiento

18. Tratamiento: Acceso a cavidad
abdominal

19. Tratamiento: Evisceración y
empaquetamiento

20. Tratamiento: Empaquetamiento
Empírico

21. Lesiones especificas: Diafragma
 Incidencia e lesión del10 al 15% en pacientes con
trauma abdominal penetrante
 Son mas frecuentes las lesiones del lado izquierdo
 Las lesiones por trauma penetrante suelen ser
pequeñas pero de no ser reparadas pueden agrandarse
con el paso del tiempo
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 28: Diafragma Pag: 529-539

22. Lesiones Especificas: Diafragma
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 28: Diafragma Pag: 529-539

23. Lesiones Especificas: Diafragma
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 28: Diafragma Pag: 529-539

24. Lesiones Especificas: estomago e
intestino delgado
En el trauma penetrante de abdemen por proyectil de
arma de fuego que penetra en cavidad peritoneal se
inviulucra el tracto gastrointestinal en 80% de los casos
mientras que en el caso de arma blanca se afecta en 30%
de los casos
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 31: estomago e intestino delgado pag: 581-602

25. Lesiones especificas: trauma
gástrico
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 31: estomago e intestino delgado pag: 581-602

26. Lesiones especificas: trauma
gastrico
 Inspeccionar estomago en busca de lesiones
 Curbatura mayor
 Curvatura menor
 Fundus
 Cardias posterior
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 31: estomago e intestino delgado pag: 581-602

27. Lesiones especificas: trauma
gástrico
 Lesiones grado I y II
 Cierre primario
 Seda 3-0
 Lesiones grado III
 Cierre primario
 Seda 3-0
 Engrapadora tipo GIA
 Lesión grado IV
 Gastrectomía parcial y reconstrucción
 Bilrot I o Bilrrot II
 Lesión grado V
 Gastrectomía total y reconstrucción
Y de Roux con esófago-yeyuno anastomosis
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 31: estomago e intestino delgado pag: 581-602

28. Lesiones especificas: trauma
gastrico
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 31: estomago e intestino delgado pag: 581-602

29. Lesiones especificas: Intestino
delgado
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 31: estomago e intestino delgado pag: 581-602

30. Lesiones especificas: intestino
delgado
 Eviceracion e inspeccion
 Inspecionqr cada asa e identificar caracteristicas de las
lesiones antes de su rparacion
 Controlar sangrado preveniente del mesenterio
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 31: estomago e intestino delgado pag: 581-602

31. Lesiones especificas: intestino
delgado
 Lesiones grado I
 Inversin con puntos separados
 Seda 3-0 O 4-0
 Lesiones grado II
 Debridacion y cierre primario en 1 o 2 planos
 Lesiones grado III a V
 Reseccion y anastomosis
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 31: estomago e intestino delgado pag: 581-602

32. Lesiones especificas: intestino
delgado
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 31: estomago e intestino delgado pag: 581-602

33. Manejo postquirúrgico
 Complicaciones
 Sangrado
 Fuga anastomotica
 Sepsis abdomnal
 Absceso residuales
 Fistula gastrocutanea
 Fistula enterocutanea
 Sindrome de obstruccion ibtestinal
 Sindrome de intestino corto
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 31: estomago e intestino delgado pag: 581-602

34. Lesiones especificas: Colon
 Es el segundo órgano mas lesionado después del
intestino delgado
 Se encuentra afectado en 27% de los casos de trauma
abdominal penetrante
 El segmento mas afectado en caso de HPPAF el colon
transverso suele ser l mas frecuentemente afectado
 En caso de Heridas por arma blanca se afecta con mas
frecuencia el colon izquierdo
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 33: trauma de colon y recto pag: 620-631

35. Lesiones especificas: Colon
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 33: trauma de colon y recto pag: 620-631

36. Lesiones especificas: Colon
 Manejo quirurgico de lesones no destructivas de coon
 Lesiones con afectacion de menos del 50% de la
circunferencia de colon sin perdida de tejdo ni
desvascularizacion (grado I y II)
 Cierre Primario
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 33: trauma de colon y recto pag: 620-631

37. Lesiones especificas: Colon
 Manejo quirúrgico de lesiones destructivas de colon
 Lesione que afectan mas del 50% De la circunferencia
del colon, cursan con perdida de tejido o
desvascularizacion
 Resección y anastomosis primaria
 Derivación
 Pacientes con transfusiones masvias >6U
 Puntaje en PATI > 25
 Puntaje en ISS > 20
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 33: trauma de colon y recto pag: 620-631

38. Lesiones especifica: Recto
 85% de las lesiones son causadas por HPPAF
 5% son causadas por arma blanca
 5 a 10% corresponden etiologicmente a:
 Cuerpos extraños
 Fractura de pelvis
 Empalamiento
 Lesiones contusas
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 33: trauma de colon y recto pag: 620-631

39. Lesiones especificas: Recto
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 33: trauma de colon y recto pag: 620-631

40. Lesiones especificas: Recto
 Lesiones intraperitoneales
 Cierre primario
 Lsiones extraperitoneales (perdida tejido
imposibilidada para reparacin primaria)
 Derivacion con colostomia en asa
Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 33: trauma de colon y recto pag: 620-631

41. Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 33: trauma de colon y recto pag: 620-631

42. Cirugía de Control de daños
 Maniobras para instituir cirugía de control de daños
 Ligadura vascular
 Uso de puentes vasculares temporales
 Empaquetamiento
 Ligadura, sutura o resección segmentario en lesiones de
víscera hueca
 Resección de órganos sólidos con trauma hiliar
desvascularizante
 Derivación de ductos y colocación de drenajes
 Taponamiento con valón en vasos sanguíneos y tractos
traumáticos
 Cierre temporal de pared abdominal
GRR: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

43. Cirugía de control de daños
 Indicaciones para cirugía de control de daños
 Déficit de bases < a 6 o lactato sérico < a 2.5 mEq a su
arribo a la sala de urgencias
 Heridas trans abdominales o ubicadas en el cuadrante
superior derecho del abdomen
 Victima única en estado critico con múltiples lesiones
 Inestabilidad hemodinamica en paciente con trauma
abdominal mayor por proyectil de arma de fuego
GRR: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

44. Cirugía de control de daños
 Indicaciones para cirugía de control de daños
 Victimas en masa con lesiones múltiples en estado
critico que demandan atención medica y/o quirúrgica
inmediata
 Diagnostico preoperatorio de lesión abdominal mayor
con trauma multisistemico, fractura pélvica abierta, y
amputación traumática asociada o con necesidad
operatoria de evaluación de lesión extrabdominal
 Plan preoperatorio de toracotomía
 Plan de angioenbolizacion adjunta establecido de
manera preoperatoria
GRR: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

45. Evidencia: indicaciones
GPC: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

46. Evidencia: Indicaciones
GPC: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

47. Evidencia: Indicaciones
GPC: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

48. Evidencia: Indicaciones
GPC: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

49. Cirugía de control de daños
 Tomada la decisión de instituir cirugía de control de
daños el tiempo operatorio no debe exceder los 90
minutos
GPC: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención
GRR: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

50. GRR: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

51. Cirugía de control de daños
 Indicaciones de re-operación
 Indicaciones de re-laparotopmia programada
 Se efectúa a intervalos de 24 a 96 horas
 Puede reintervenirse en periodos tan cortos como cada 4 a 6 horas
posteriores a la laparotomía inicial
 Normalización de parámetros oxidinamicos
 Reversión de acidosis, hipotermia, coagulopatia e inestabilidad
hemodinámica
 Intensión planificada de cierre abdominal
 Creación y cierre de estomas
 Instalación de accesos entérales
 Intensión planificada de reconstrucción de lesiones bajo control
quirúrgico temporal
GRR: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

52. Cirugía de control de daños
 Indicaciones de re-operación
 Indicaciones de laparotomía a demanda
 Hipotensión sostenida con causa abdominal
 Síndrome compartimentar abdominal
 Sepsis incontrolable de origen abdominal
 Acidosis incorregible de origen abdominal
GRR: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

53. Evidencia: re-operación
GPC: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

54. Evidencia: re-operación
GPC: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

55. Cirugía de control de daños
 Técnicas de cierre temporal de la cavidad abdominal
 Bolsa protésica de solución intravenosa (bolsa de
bogota)
 Cierre temporal de piel
 Afrontamiento con pinzas de campo
 Cierre temporal con malla absorbible o inabsorbible
 Parche de Wittmann
 Dispositivos de presión hipobarica (VAC)
 Dispositivos artesanales de cierre temporal construidos
con recursos institucionales disponibles
GRR: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

57. Cirugía de control de daños
 Consideraciones al utilizar dispositivos de cierre
temporal
 El uso de dispositivos de presión hipovarica es preferible
sobre las otras alternativas ya que incrementa las
posibilidades de cierre definitivo de la pared abdominal
GRR: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

58. Cirugía de control de daños
 Cierre definitivo de pared abdominal
 Debe realizarse en pacientes recuperados y sin planes de
reintervencion
 Alternativas para el cierre de pared abdominal
 Promoción de granulación
 Injerto cutáneo
 Cierre definitivo de la piel
 Cierre fascial primario
 Cierre protésico con malla
 Técnica de separación de componentes
 Cierre con rotación de colgajo libre o pediculado
GRR: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

59. Cirugía de control de daños
 Consideraciones para el cierre definitivo de pared
abdominal
 El cierre facial primario se relaciona con un menor
índice de morbimortalidad y complicaciones de herida
quirúrgica
 El cierre protésico se relaciona con mayor morbilidad
relacionada con la herida abdominal
 El cierre del pared abdominal antes del octavo día a
partir de la laparotomía inicial disminuye la morbilidad
global
GRR: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

60. Evidencia: Cierre
GPC: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

61. Evidencia: Cierre
GPC: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

62. Evidencia: Cierre
GPC: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención

63. Evidencia: Conclusiones
GPC: indicaciones para instituir cirugía de control de daños en adultos con trauma abdominal por proyectil de arma de fuego en 3er nivel de atención