TRAUMA HEPATICO

1. ADOLFO ALLEN FUENTES ARELLANO R1CG
MC DR FRANCISCO BOJORQUEZ
TRAUMA HEPÁTICO Y VIAS
BILIARES

2. 3-10% de los traumas, relación de trauma cerrado y abierto
3.5-1
Órgano más afectado en TC
En un 77 a 90% se acompaña de lesiones a otros
órganos.
Desde 1940 la mortalidad has disminuido del 60 al
15% en lesione graves.
Menos del 4% el fallecimiento se relaciona con lesiones
hepaticas.

3. Cuatro lóbulos anatómicos en el hígado
Derecho- Izquierdo
Lóbulo caudado se asienta entre la fisura
del ligamento venoso y la vena cava
inferior
lóbulo cuadrado se localiza entre
la vesícula biliar y la fisura del ligamento
redondo del hígado

4. Porción visceral Aorta Abdominal____ Eje Celiaco___
Arteria hepática común (HC)
HC____ Hepática Propia (posterior art
gastroduodenal generalmente izquierda colédoco)
HP___ Arteria hepática derecha e izquierda
Incisión transversal del peritoneo que recubre
ligamento hepatoduodenal expone la arteria
hepática propia
Venas lobares (hepatocito)___ venas hepáticas
Venas Superior, Media e Inferior del lóbulo derecho__ Vena
hepática derecha
Segmento IV, V ___ vena hepática media+ vena hepática
izquierda____ Cava

5. Ligamento falciforme une cara diafragmática del hígado al
diafragma y a la pared abdominal anterior
ligamento coronario une diafragma con la superficie
parietal del hígado
ligamentos triangulares extensiones laterales del
ligamento coronario
Ligamento redondo es un remanente fibroso de la vena
umbilical que se extiende desde la cara interna del
ombligo hasta el hígado.
Ligamento venoso - también es un remanente
embrionario de los conductos venosos

6. • Arma de fuego
• Arma blanca
Penetrantes
• Compresivas
• Desaceleración
No
penetrantes

8. Grado I
Grado II

9. Grado
III Grado
IV
Grado V

10. Diagnóstico paciente inestable
Focused Abdominal Sonography for
Trauma (FAST)
El examen FAST es la modalidad
principal para la determinación de
hemoperitoneo en pacientes inestables
Un FAST negativo no excluye la
presencia de lesión hepática
Diagnóstico paciente estable
Tomografía computarizada con contraste proporciona
información sobre el grado de lesión, la cantidad de
hemoperitoneo, extravasación activa de contraste
Permite graduar la extensión de la lesión visceral y
seguir la evolución de una lesión existente para
determinar si es posible el manejo no quirúrgico y
probabilidad de éxito
La laparoscopia se ha utilizado con éxito para
diagnosticar la penetración peritoneal en traumatismos
ahorrando así el paciente de una laparotomía
exploradora no terapéutica

11. Conocimiento de la historia natural del
TH.
Éxito en el manejo conservador del
trauma esplénico.
Mejores técnicas de imágenes
Experiencia clínica de la laparotomía
abreviada y la reoperación.
Razones de su éxito

12. Tratamiento seguro con
éxito superior al 80%
Disminución de
complicaciones,
transfusiones y estadía

13.  Grado de lesión con imágenes
 Reabsorción de 5 a10 días
 Extravasación de contraste
Los criterios para el manejo no quirúrgico
incluyen lo siguiente:
(1) el paciente es hemodinámicamente normal
(2) el paciente no tiene signos peritoneales
(3) el paciente es capaz de cooperar con la serie
exámenes abdominales

14. • 5 y el 42% de los casos
presentan alguna
complicación
• hemorragia, fuga biliar
• hemobilia
• Síndrome compartimental
abdominal
• presencia de otras lesiones
viscerales inadvertidas
• Necrosis hepática
• Absceso hepático
La morbilidad 0% en lesiones de grado I y II, de 1% en lesiones de grado III, de 21% en
lesiones grado IV y de 63% en lesiones grado V.

15. Hemorragia
 Incidencia de hemorragia tardía 2,8-8,4%.
 Causa mas frec. de mortalidad.
 Primeras 72 horas en el 85% de los pacientes su pico en las primeras 24 horas
 20% de los pacientes que presentan recidiva hemorrágica precisara cirugía

16. Fuga biliar y hemobilia
Se presentan en el 0,5-4,5% se manifiesta luego del 3er día.
Mortalidad baja
Infrecuentes en grado: I y III comunes en grado IV y V.
Tx: drenaje percutáneo lo resuelve en el 70% de los casos
Si hay fistulas viliares persistentes CEPRE con colocación de stent.

17. Otras complicaciones:
Abscesos intraabdominales se consideran complicaciones tardías
Tx: ATB asociados a drenaje percutáneo
Sind. Compartimental abdominal: se presenta en el 1% de los casos y requiere
resolución qx.

18. Puntos a favor del manejo conservador
 Eficacia: con un porcentaje de éxito mayor al 90% de los casos.
 Evita una laparotomía en blanco: disminuyendo morbilidad y costo
 Menor cantidad de transfusiones sanguíneas, estadía hospitalaria y en UCI.

20.  Indicada en un paciente inestable que no responde a la reanimación inicial, ante la presencia de lesiones asociadas que sean de
resolución quirúrgica y ante el fracaso del manejo conservador.
 Incisión de elección sigue siendo la línea media incisión desde el xifoides hasta el pubis con preparación quirúrgica completa y
cobertura del tórax, abdomen

21. Abriendo la cavidad peritoneal, la atención inicial está en la rápida la evacuación de la sangre vieja y la detención de la hemorragia en curso
Cuando existe una lesión hepática menor, el sangrado se maneja con taponamiento y presión aplicada al área lesionada
lesiones no deben ser sondeadas o manipuladas de otra manera, ya que esto puede causar el desalojo del coágulo
Pequeñas heridas de parénquima hepático con sangrado mínimo puede ser controlado con electrocauterización, coagulación con haz de argón
o tópica agentes hemostáticos

22.  Compresión bimanual
Problemas menores

23.  Necesario en aprox. 4-8% de los traumatismos hepáticos que precisan cirugía.
 Controla el sangrado en un 80%.
 Duración de 24 a 48 horas, no sobrepasar las 72 horas.
 Indicaciones:
 Hemorragia en cara posterior del hígado
 Alternativa al Pringle.
 Fractura que se extiende por la cara posteroinferior hacia el hilio.

24. Empaquetar almohadillas de laparotomía alrededor del hígado comprime el sangrado entre la pared torácica anterior, el diafragma y el
retroperitoneo y detiene el sangrado venoso
Con el fin de proporcionar el taponamiento necesario para embalaje eficaz, a veces es necesario movilizar el hígado derribando el ligamento
falciforme y el derecho y Ligamentos triangular y coronario izquierdo
Sin embargo, si hay hematoma evidente en un ligamento, esta movilización debe debe evitarse, ya que puede indicar una lesión en las venas
hepáticas o vena cava retrohepática y la movilización puede conducir a una rápida exanguinación
El mayor refinamiento en la técnica de empaquetamiento perihepático ha sido la colocación de paracava posterior, lateral, anterior, y paquetes
posteroinferiores

27.  Control vascular del hilio hepático.
 En los casos en que no se logre control del sangrado se debe
sospechar lesión de venas suprahepáticas o de la cava retro
hepática.
 Una vez controlado el sangrado se debe decidir si realizar
reparación de las lesiones o CCD.

28. MANIOBRA DE PRINGLE
Identificar la tríada portal y realizar una
maniobra de Pringle
Entre 30 y 60 minutos sin efectos adversos
secuelas

29.  Sutura hepática Las laceraciones hepáticas de grado III y IV a menudo no
responden a los procedimientos superficiales descritos para el
control de lesiones menores
Sutura directa del tejido con una sutura cromática 0 grande, de
punta roma. Las suturas pueden ser continuas, ante lesiones más
profundas “colchonero”

30. El taponamiento omental puede rellenar una laceración
hepática o una hepatotomía sitio con tejido viable que también
es una fuente de macrófagos actividad
1.- Primero se moviliza el epiplón mayor. desde el mesocolon
transverso en el plano avascular
2.- luego se libera de la curvatura mayor del estómago,
conservando un pedículo vascular gastroepiploico
(generalmente el derecho).
3.- Luego se coloca la lengüeta del epiplón en el defecto de la
lesión.
4.- Luego se fija colocando suturas crómico 0 desde un lado
del sitio de laceración o hepatotomía hasta la otra sobre el
epiplón

31.  Balon de taponamiento

33. lesiones de la vena cava retrohepática o venas hepáticas en dos categorías: intraparenquimatoso y extraparenquimatoso
intraparenquimatosas incluyen las de las venas hepáticas dentro el cuerpo del hígado; por lo tanto, el sangrado se produce a través de la hígado
lesionado
extraparenquimatosas incluyen las venas hepáticas fuera del hígado y a la vena cava retrohepática
El sangrado potencialmente mortal de estas lesiones ocurre si las estructuras de soporte, principalmente los ligamentos suspensorios y el
diafragma, se rompen
exposición inadvertida de una lesión venosa importante liberará el taponamiento y dará como resultado en sangrado libre y posible
exanguinación

35.  La mortalidad postoperatoria en la mayoría de las series es inferior al 10%.
Laceraciones menores
Laceraciones mayores
Lesiones venosas: mortalidad superior al 50%
Hematoma intrahepático
Hematoma subcapsular
Hematoma retrohepático
Hematoma infrahepático

36. LESIONES EXTRAHEPATICAS DE LA VIA BILIAR
Las lesiones de la tríada portal y biliar extrahepática constituyen sólo alrededor del 0,07% al 0,21%
Lesión a esta área conlleva una mortalidad general del 50%, especialmente si un existe lesión vascular
VESICULA BILIAR: LESION AISLADA SE MANEJA MEDIANTE COLECISTECTOMIA

37. LESIONES VIA BILIAR
En el paciente inestable, taponamiento y colocación de drenajes en el área de una supuesta lesión
ductal son adecuados hasta que se realice una re exploración
Paciente estable que se está volviendo coagulopático, se coloca un pequeño tubo en T en el
conducto lesionado proporcionará un drenaje adecuado
Colocación stent CPRE

38. Los defectos extensos y la pérdida de tejido segmentario requieren una
anastomosis biliar-entérica
Coledoco-en-Y de Roux o hepatodocoyeyunostomía con colecistectomía es el
enfoque más utilizado para una lesión compleja
Las principales
complicaciones después
de la reparación de
lesiones de los conductos
biliares extrahepáticos
son las fístulas y las
estenosis

39. (Feliciano, Mattox, & Moore, 2021) Feliciano, D. V., Mattox, K. L., & Moore, E. E. (2021). Trauma (9.ª ed., p.
1441). Denver Colorado: y McGraw Hill. Denver Colorado: y McGraw Hill.
 Jorge Lavanderos F , Carlos Cárcamo, Traumatismo hepático Cuad. Cir. 2011; 25: 43-
51 Traumatismo hepático (uach.cl)
 REBOA: catéter de oclusión Intra-Aórtico. REBOA: balón de oclusión intra-aórtico –
Cirugía Vascular Canarias (cirugiavascularcanarias.com). Revizado 13-10-2012
 Resultados del manejo no operatorio en trauma hepático de los pacientes que se
presentaron al servicio de urgencias del Hospital San Vicente Fundación, Cadavid
Navas, Marcela Valdés Giraldo, Daniela,
2021,http://repositorio.udea.edu.co/handle/10495/20515

40. Gracias