Lesión del hígado por trauma cerrado o penetrante

1. Leydis Tuirán Carmona
María Pilar Arias Peña
Medicina – VII semestre
Universidad de Sucre

2. Contenido
1. Historia
2. Epidemiologia
3. Anatomía
4. Fisiología
5. Fisiopatología
6. Definición
7. Clasificación
8. Diagnostico y ayudas diagnosticas
9. Tratamiento:
 Quirúrgico
 No quirúrgico (medico)
10. Control y seguimiento
11. Complicaciones

3. Trauma hepático
Historia
Inicios del siglo XX Tratamiento del traumatismo hepático → No quirúrgico
Muerte en las primeras 24 hsHemostasia espontánea
Mortalidad del 65%
1908 → Pringle: Su maniobra constituyó un punto de inflexión en el abordaje quirúrgico del trauma hepático
1970 → Comienzan los buenos resultados mediante el manejo conservador del trauma hepático.
Últimos 20 años → Se ha pasado de resecciones hepáticas a tratamientos muy conservadores.

4. Epidemiología
Trauma hepático
El trauma → La principal causa de muerte en individuos entre 15 y 40 años.
Trauma hepático: Incidencia del 3 - 10%  Compresivo: 3
 Penetrante: 1
El hígado es el órgano mas frecuentemente lesionado por traumatismos después del bazo.
77 a 90% se acompaña de lesiones en otros órganos
Mortalidad actual del 15% en lesiones graves Menos del 4% se relaciona directamente
con la lesión hepática.
Las lesiones hepáticas son más frecuentes en trauma abdominal cerrado. Ej: Accidentes automovilísticos

5. Anatomía: generalidades
Trauma hepático
Glándula mas voluminosa del sistema GI. Representa:
• 2% peso corporal en adulto
• 5% peso corporal en lactante
Órgano abdominal de mayor tamaño.
o Segrega bilis y almacena glucógeno
o Sintetiza proteínas y lípidos séricos
o Desintoxica la sangre
o Metabolismo carbohidratos, proteínas, grasas.
o Deposito de vitaminas y de hierro
o Síntesis de factores de coagulación
FUNCIONES

6. Anatomía: generalidades
Trauma hepático
Altura de 8cm y en sentido dorsoventral mide de 18 a 22 cm
Rodeado por la capsula de Glisson (tejido conjuntivo)
Consistencia blanda y flexible
Forma piramidal
Protegido por la caja torácica
Se localiza principalmente en el cuadrante superior
derecho:
• Hipocondrio derecho
• Parte de la región epigástrica
• Hipocondrio izquierdo

7. Anatomía: cara diafragmática
Trauma hepático

8. Anatomía: área desnuda
Trauma hepático

9. Anatomía: cara visceral
Trauma hepático
• Porción superior derecha del estómago
• Porción superior del duodeno
• Omento menor
• Vesícula biliar
• Angulo cólico derecho
• Vasos y nervios

10. Anatomía: lóbulos hepáticos
Trauma hepático
 En la superficie diafragmática, el hígado se divide en dos lóbulos, derecho e izquierdo, por la
unión del ligamento falciforme.
 En la superficie visceral, el hígado se divide en cuatro lóbulos: (RL) derecho, (LL) izquierdo,
(QL) cuadrado, y (CL) caudado.

11. Anatomía: relaciones peritoneales
Trauma hepático
8. Triangular derecho
9. Coronarios
10. Triangular izquierdo
11. Falciforme: pared anterior
del abdomen y el diafragma.
12. Redondo

12. Anatomía: irrigación arterial
Trauma hepático
Doble irrigación sanguínea:
• Arteria hepática (30%)
• Vena porta (70%)
Tronco celiaco da la arteria
gastroduodenal y la hepática
propia, que a su vez se
divide en hepática derecha e
izquierda (sangre oxigenada
al hígado).
Vena porta se forma tras la
unión de las venas
mesentéricas superior y
esplénica y se divide en sus
ramas derecha e izquierda,
irrigando aproximadamente la
mitad del hígado (sangre
venosa con los productos de la
digestión que son absorbidos
en el tracto GI).

13. Anatomía: drenaje venoso
Trauma hepático
Las venas centrales se unen
dando origen a las venas
hepáticas que finalmente
desembocan en la VCI
(debajo del diafragma).

14. Estructura funcional del hígado
Trauma hepático
Unidad funcional básica: Lobulillo hepático (50.000 – 100.000)

15. Definición
Trauma hepático
«Lesión del hígado por trauma cerrado o
penetrante, tanto del abdomen como de la
parte inferior del tórax derecho»

16. Clasificación
Trauma hepático
Según la causa, el trauma hepático se puede clasificar de manera general en:
Trauma cerrado
Cuando el mecanismo de injuria es la compresión brusca del
abdomen superior o de la porción inferior del hemitórax derecho.
 Desgarros de la cápsula de Glisson
 Fractura del parénquima hepático
 Hematomas subcapsulares
 Hematomas intraparenquimatosos
 Lesión de vía biliar
 Lesión de grandes vasos1. Compresivas
2. Desaceleración

17. Clasificación
Trauma hepático
Trauma penetrante
Los daños dependen del recorrido y del compromiso
de las estructuras vasculares y/o biliares.
1. Arma de fuego → Producen un trauma mayor con desvitalización asociada del parénquima.
2. Arma blanca

18. Clasificación
Trauma hepático
 American Association for the Surgery of Trauma (Pachter et al 2002).

19. Clasificación
Trauma hepático

20. Clasificación
Trauma hepático

21. Clasificación
Trauma hepático
Grados Detalles
Grado I Simples y que no sangran.
Grado II Simples y que sangran.
Grado III Lesión parenquimatosa grave que sangra activamente pero que no
requiere oclusión del flujo (maniobra de Pringle) para su control.
Grado IV Lesión extensa del parénquima que sangra activamente y que requiere
maniobra de Pringle para hemostasia.
Grado V Lesión mayor de las venas hepáticas o de la vena cava inferior.
 Clasificación del trauma (Pachter,1988; Ross,1990)

22. Clasificación
Trauma hepático
Grados Detalles
Grado I Lesiones que no requieren intervención (sea cual sea el tipo) o aquellas que
requieren intervención limitada a un segmento o menos.
Grado II Requieren intervención en dos o más segmentos.
Grado III Cualquier traumatismo con lesión vascular yuxta o retrohepática.
 Clasificación del trauma (Zeppa):

23. Trauma hepático
Diagnostico
Sintomatología no especifica (múltiples lesiones asociadas)
Hipovolemia
Abdomen distendido
Anemia

24. Diagnostico
Trauma hepático
Trauma penetrante
 la dirección del recorrido del proyectil
 heridas del tórax inferior
 TAC en pacientes estables
Trauma cerrado
 Abrasiones, equimosis o dolor a la palpación
 Fracturas costales o signos de trauma sobre el hemitórax inferior
derecho
 Inestabilidad hemodinámica o shock franco
 Punción o lavado peritoneal positivos para sangre o bilis

25. Trauma hepático
Ultrasonido abdominal en el paciente politraumatizado “FAST”
Es un estudio ultrasonográfico limitado en busca de líquido libre intraperitoneal o intrapericárdico, dado
que en un paciente politraumatizado esto traduce hemorragia
brinda información necesaria para saber si el paciente debe ser admitido a la sala de operaciones o se
debe de realizar una tomografía computarizada o angiografía
La sensibilidad : 63% - 100% .
especificidad : mayor de 90% .

26. Ayudas Diagnosticas
Trauma hepático
Ultrasonografía
Ventajas
Es el método no invasor más
fácilmente accesible
puede ser realizado al lado de la cama
del paciente
Puede revelar líquido intraperitoneal
(hemoperitoneo) y fracturas hepáticas.
Desventajas
Su limitación principal es ser
fundamentalmente operador
dependiente

27. Trauma hepático
Tomografía axial computarizada (TAC)
Puede identificar la localización y extensión
de las lesiones
 Disrupción del parénquima
 hematomas
 sangrado intrahepático
 Con medio de contraste se pueden visualizar áreas de hipoperfusión y pseudoaneurismas
 Es usado en pacientes estables hemodinámicamente

28. Ayudas diagnosticas
Trauma hepático
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)
Indicaciones
 Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, intratorácica o
esquelética
 Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia
 Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave a nivel de la pared abdominal
 Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de
traumatismo múltiple
 Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al
traumatismo

29. Ayudas diagnosticas
Trauma hepático
Contraindicaciones
 Necesidad de realizar laparotomía inmediata
 Historia de múltiples operaciones abdominales previas
 Lesión grave de la región inferior del tórax
 Heridas penetrante de un hemitórax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de
lesión diafragmática o visceral
 Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y
una inferior

30. Ayudas diagnosticas
Trauma hepático
Ventajas
Sensibilidad > 95%.
Rapidez.
Pocas contraindicaciones.
Complicaciones 1-2%.
Desventajas
Especificidad baja.
 Incapacidad para detectar lesiones en diafragma
y retroperitoneo.
Invasivo.
No se realiza en Px estables.

31. Ayudas diagnosticas
Trauma hepático
Arteriografía
 Juega un rol muy importante en el manejo no operatorio de la hemorragia
 Evalua lesiones que son dificiles de localizar en cirugia.
 Verifica complicaciones: pseudo aneurisma, hematoma subcapsular, hemobilia.

32. Ayudas diagnosticas
Trauma hepático
Laparoscopia
para diagnosticar la penetración peritoneal de un traumatismo penetrante
Indicaciones
• Hemodinamicamente estable
• Heridas abdominales por arma blanca o arma de fuego
• Heridas toracoabdominales penetrantes (para descartar lesión diafragmática)
• FAST positivo
• Peritonitis
• Tomografías computadas (TC) abdominales/pelvianas dudosas.

33. Ayudas diagnosticas
Trauma hepático
Resonancia magnética nuclear
 uso limitado por experiencia insuficiente.
 Ideal para embarazadas, niños, falla renal y alergia al contraste.
 Evaluación de la vía biliar y de la vasculatura hepática en pacientes estables.

34. MANEJO INICIAL
Trauma hepático
 ABC.
 Trauma abdominal abierto o cerrado.
 Mecanismo del trauma.
 Compromiso de otros órganos

35. Manejo del trauma hepatico
Trauma hepático
 Manejo medico no operatorio
 Manejo operatorio

36. manejo medico no operatorio
Trauma hepático
1. Estabilidad hemodinámica
2. Integridad neurológica
3. Ausencia de irritación peritoneal
4. Grados de lesión hepática en la TC.
5. Posibilidad de monitorizar a los pacientes en la unidad de cuidados intensivos y posibilidad de operar
rápidamente al enfermo si hiciera falta.
6. Cantidad de transfusión sanguínea
7. Descartar lesiones asociadas
8. Ausencia de hemorragia activa
9. Edad
10.Ausencia de tratamiento anticoagulante
11.Etiología del trauma
Criterios para realizar un manejo no operatorio :

37. manejo quirúrgico
Trauma hepático
 Las heridas por arma de fuego
 En las heridas penetrantes
 paciente inestable que no responde a la reanimación
inicial
 Lesiones hepáticas tipo III en adelante.
 fracaso del manejo conservador

38. manejo quirúrgico
Trauma hepático
Principios que deben ser observados al emprender cirugía por trauma del hígado.
Incisión Una incisión subcostal larga derecha con extensión hasta el flanco
exploración
 Presencia de sangre o coágulos
 En caso de sangrado, el empaquetamiento temporal mientras se evalúa el
resto de la cavidad abdominal esta indicada.
Movilización del higado  Mediante división de los ligamentos suspensorios
 Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal

39. manejo quirúrgico
Trauma hepático
Control de la hemorragia
 si la fractura hepática se dirige superior y se
aproxima a la región retrohepática
lesiones de las venas suprahepáticas y
la cava
evitar retracción anterior empaquetamiento cuando el pH es <7,2 y/o la temperatura
es menor de 32oC
 Sutura del parénquima hepático
ligadura selectiva de vasos y conductos biliares, t ratando
de evitar estructuras centrales vasculares
Suturas de colchonero profundas Cuando hay múltiples lesiones vinculadas que requieren
una reparación rápida

40. manejo quirúrgico
Trauma hepático
la maniobra de Pringle
permite el mejor examen de la herida para identificar la fuente de sangrado

41. manejo quirúrgico
Trauma hepático
 sondas de Foley
pueden ser utilizados como mecanismo de taponamiento temporal y deben ser retirados antes de 72 horas a
través de una incisión en la pared abdomina
Balones de taponamiento
 medida de salvamento
 no es recomendado por la alta incidencia de complicaciones sépticas post-operatorias.
 no controla el sangrado de las ramas de la vena porta ni de las venas hepáticas mayores o sus tributarias
intrahepáticas.
La ligadura selectiva de la arteria hepática

42. manejo quirúrgico
Trauma hepático
Desbridamiento de tejido desvitalizado
Remoción a fin de evitar focos de severa reacción inflamatoria sistémica y que den lugar a
coagulopatía y a la formación de abscesos.
técnica de fractura digital + maniobra de Pringle
Contraindicación: coagulopatía
La resección anatómica
 destrucción total del parénquima
 una lesión tan extensa que impida el taponamiento
 La aparición de una región necrótica después de retirar el taponamiento

43. manejo quirúrgico
Trauma hepático
 Hepatectomia
 Destrucción total del parénquima
 Lesión extensa que impida el taponamiento
 Lesión resecante
 Control de escape de bilis
 Revascularización hepática –Transplante
 drenaje postoperatorio
óptimo después de reparaciones complejas es por el
método de succión cerrada

44. complicaciones
Trauma hepático
El sangrado post-operatorio
Sepsis
Fístula arterio-portal intrahepática
Fístula biliar
Bilioma
Bilemia

45. Leydis Tuirán Carmona
María Pilar Arias Peña
Medicina – VII semestre
Universidad de Sucre