Este documento discute el aprendizaje clínico basado en problemas. Explica que organizar la información de manera estructurada facilita la retención y recuperación de la memoria. Un enfoque basado en problemas ordena el contenido médico, como diagnósticos diferenciales, en subcategorías para hacerlo más fácil de memorizar. Esto beneficia no solo la memoria, sino también los estudios diagnósticos.

1. Aprendizaje clínico basado en
problemas
Dr. Adrían Sifuentes

2. Aprendizaje clínico basado en problemas
Suponga que alguien le pide que mencione al azar todos los estados de la
República Mexicana que recuerde lo más rápido que pueda.
¿Cuánto tiempo pasará antes de que empiece a dudar para encontrar la
respuesta?
¿Qué sucede si utiliza un abordaje metódico, empezando por los estados que
comienzan con la A, luego con los de la B, la C y así sucesivamente?
¿O tal vez de forma geográfica, agrupando los estados en cuadrantes como
noroeste, noreste, sureste y suroeste?, ¿tendría más éxito así?

3. Aprendizaje clínico basado en problemas
La evocación está muy influida por la forma en que se organiza la memoria.
Aumenta de modo notorio cuando el material está estructurado de manera
cohesiva. Este principio es valioso para cualquiera que practique medicina.
Se espera que los profesionales de la salud recuerden largas listas de diagnósticos
diferenciales para un espectro de problemas médicos.
Esta tarea masiva se hace más asequible cuando los problemas se organizan con
el concepto de enfoque basado en problemas.

4. Aprendizaje clínico basado en problemas
Un enfoque basado en problemas para un tema médico ordena el contenido de
forma estructurada para facilitar que el cerebro lo almacene y recupere. Un
ejemplo frecuente es la organización de un diagnóstico diferencial extenso en
sublistas más reducidas. Considere el tema de la vasculitis sistémica. Los médicos
a menudo tienen dificultades para recordar la lista de entidades que causan este
trastorno Sin embargo, existe un enfoque clásico basado en problemas para estos
casos que clasifica las etiologias por el tamaño de los vasos sanguíneos
afectados, es decir, grandes, medianos y pequeños. La vasculitis de vasos
pequeños puede subdividirse por la presencia de marcadores serológicos. Esta
organización permite una evocación más sencilla del diagnóstico diferencial.

5. Aprendizaje clínico basado en problemas

6. Aprendizaje clínico basado en problemas
La forma en que se organiza el diagnóstico diferencial puede variar de acuerdo
con el tema. Por ejemplo, hay más de una manera adecuada de ordenar un
problema como dolor abdominal. Puede usarse un abordaje anatómico con
subencabezados como hígado, vesícula biliar, estómago, intestino delgado,
páncreas y otros.
Otro abordaje agrupa los diagnósticos por región, como cuadrante superior
derecho, cuadrante inferior izquierdo, epigástrica, etc. En cualquiera de estos
modelos, el diferencial extenso se reduce de modo notable a subgrupos más
pequeños que son fáciles de memorizar y recordar.

7. Aprendizaje clínico basado en problemas
Además de este efecto favorable sobre la memoria, existen otros beneficios del
sistema de enfoque basado en problemas. Según el abordaje organizacional,
puede ayudar en los estudios diagnósticos.
Regresando al ejemplo de la vasculitis, la subdivisión serológica de la vasculitis de
pequeños vasos automáticamente sugiere un paso diagnóstico.

8. Aprendizaje clínico basado en problemas
Se encuentra un modelo más ilustrativo de este beneficio en el enfoque del
aprendizaje clínico basado en problemas para el derrame pleural en el ejemplo:

9. Aprendizaje clínico basado en problemas
En este enfoque basado en problemas, la división inicial del diagnóstico
diferencial radica en los estudios diagnósticos. El cálculo de los criterios de
Light, que se basan en hallazgos de laboratorio, es el primer paso para
determinar si el líquido pleural es trasudado o exudado. En consecuencia, estos
estudios se integran sin dificultades en el abordaje para, y en la investigación
de, los derrames pleurales en una segunda instancia por el medico en
formación.

10. Aprendizaje clínico basado en problemas
Con este enfoque basado en problemas en mente, el médico está equipado no
solo con los medios para recordar con más facilidad las causas del derrame
pleural, sino también con los recursos para emprender una búsqueda
diagnóstica de otras patologías con similares síntomas o signos cardinales.

11. Caso clínico
Masculino de 45 años de edad con antecedentes de lesión cerebral traumática
complicada por ataxia y caídas frecuentes se presenta a la sala de urgencias con
letargo, Se ha sentido fatigado desde que sufrió una caída mecánica al nivel del
piso unos días antes. También describe disnea progresiva y dolor torácico del lado
izquierdo con inspiración. La frecuencia cardiaca es de 122 latidos por minuto y la
presión arterial de 108/74 mm Hg en posición supina (y 94/63 mm Hg de pie). La
piel y las membranas mucosas están pálidas.

12. Caso clínico
Hay un soplo sistólico creciente decreciente que tiene un pico temprano 2/6 y se
escucha mejor sobre la base del corazón. Hay matidez a la percusión sobre el
hemitórax izquierdo con frémito táctil (thrill) de baja intensidad sin ruidos
respiratorios audibles. La hemoglobina (Hb) es 6.2 mg/dL (sin tener valor de
referencia reciente para su comparación) con un volumen corpuscular medio
(VCM) de 97 fL. El recuento corregido de reticulocitos es 21%. Las
concentraciones de bilirrubina sérica total, haptoglobina y deshidrogenasa de
lactato (LDH) están dentro de límites normales. El frotis de sangre periférica
muestra muchos reticulocitos.

13. Caso clínico
Radiografía de tórax
¿Cual es la causa más probable de la anemia de este paciente?

14. Preguntas previas al abordaje
¿Qué es la anemia?
¿Son la concentración de hemoglobina, el hematocrito y el recuento de eritrocitos
siempre congruentes en pacientes anémicos?
¿Cuál es la función de los eritrocitos en el metabolismo aerobio?
¿Qué fórmula describen los efectos de la anemia sobre la oxigenación tisular?
¿Cuál es la concentración normal de hemoglobina?
¿Cómo se define la gravedad de la anemia?

15. Preguntas previas al abordaje
¿Cómo se regula la producción de eritrocitos?
¿Qué trastornos pueden conducir a una elevación de la concentración de
hemoglobina de referencia?
¿Qué trastornos agudos pueden afectar la evaluación de laboratorio de la anemia?
¿Qué tan frecuente es la anemia?
¿Cuáles son algunas de las adaptaciones fisiológicas que ocurren como resultado
de anemia?

16. Preguntas previas al abordaje
¿Cuáles son los síntomas de la anemia?
¿Cuáles son los datos físicos de la anemia?
¿Qué son los índices de eritrocitos?
¿Cuáles son las tres categorías generales de anemia con base en el volumen
corpuscular medio?
¿Cómo se determina el volumen corpuscular medio?

17. Preguntas clínicas diferenciales
¿Cuáles son las causas de la anemia microcítica?
¿Cuál es la prueba no invasiva más poderosa para evaluar la anemia por
deficiencia de hierro?
¿Qué es la talasemia?
¿Qué es la anemia sideroblástica?
¿Qué dato característico puede presentarse en el frotis de sangre periférica en
pacientes con intoxicación por plomo?

18. Preguntas clínicas diferenciales
¿Qué prueba de laboratorio es útil para subclasificar las causas de anemia
normocítica?
¿Qué son los reticulocitos?
¿Qué indica el recuento de reticulocitos sobre la función de la médula ósea?
¿Cuáles son las causas de anemia hipoproliferativa normocítica?
¿Cuáles son las características de la anemia relacionada con la inflamación?
¿Cuáles son las características de la anemia de la enfermedad renal crónica?

19. Preguntas clínicas diferenciales
¿Cuáles son las características de la anemia del hipotiroidismo?
¿Qué es la insuficiencia de médula ósea?
Cuáles son las causas de anemia hiper proliferativa normocítica?
¿Cuáles son las características de la anemia causada con hemorragia aguda?
Cuáles son las características de laboratorio de la anemia hemolítica?
¿Cómo es que la esplenomegalia causa anemia?

20. Preguntas clínicas diferenciales
¿Cuáles son las dos subcategorías de la anemia macrocítica?
¿Qué es la anemia megaloblástica?
¿Cuáles son las características de la anemia megaloblástica en el frotis de sangre
periférica?
¿Cuáles son las características de la anemia megaloblástica en la evaluación de
médula ósea?
Cuáles son las causas de la anemia megaloblástica?

21. Preguntas clínicas diferenciales
¿Cuáles son las características no hematológicas de la deficiencia de vitamina
B12? .
¿Qué pruebas séricas de laboratorio pueden ser útiles para diagnosticar y
diferenciar la anemia megaloblástica relacionada con la deficiencia de vitamina
B12 y folato?.
¿Qué tan frecuente es la deficiencia de folato en países industrializados?
¿Cuáles son los factores de riesgo para deficiencia de cobre?

22. Preguntas clínicas diferenciales
¿Cuáles son los mecanismos generales de la anemia megaloblástica relacionada
con sustancias o toxinas?
¿Cuáles son las causas de la anemia macrocítica no megaloblástica?.
¿Qué tan grave es la macrocitosis del alcoholismo?
¿Cuáles son las características de la macrocitosis relacionada con enfermedad
hepática?

23. Preguntas clínicas diferenciales
¿Por qué en ocasiones la mielodisplasia se confunde con anemia megaloblástica?
¿Qué grado de reticulocitosis se relaciona con macrocitosis?
¿Hay otras causas de macrocitosis no megaloblástica?

24. Preguntas claves del caso
¿Cuál es la causa más probable de anemia de este paciente?
¿Cuáles son las causas más probables de soplo cardíaco en este caso?
¿Qué datos físicos sugieren la presencia de un derrame pleural?
¿Qué datos físicos sugieren la presencia de un derrame pleural?
¿Cuál es la causa más probable de derrame pleural en este caso?
¿Cuáles son las causas del hemotórax?
¿Cómo debe manejarse el hemotórax en este caso?

25. PUNTOS CLAVE.
• La anemia se define por una cantidad absoluta reducida de eritrocitos circulantes.
• La concentración normal de hemoglobina varía por sexo, edad, raza y otros
factores ambientales.
• Las características clínicas de la anemia dependen de la gravedad, la cronicidad
y la velocidad de inicio.
• Los síntomas de anemia incluyen fatiga, pérdida de la energía y disnea.
• Los datos físicos de la anemia comprenden taquicardia, presión de pulso ancha,
latido cardiaco fuerte, fuertes, soplo de flujo sistólico y palidez de las membranas
mucosas y la piel.

26. PUNTOS CLAVE.
• La anemia puede ser microcítica, normocítica o macrocítica,
• El recuento de reticulocitos determina si la anemia normocítica es
hipoproliferativa (recuento de reticulocitos dusminuido o inapropiadamente normal)
o hiperproliferativa (aumento del recuento de reticulocitos).
• La anemia macrocítica puede ser megaloblástica o no megaloblástica.
• La anemia de la inflamación suele relacionarse con anemia normocítica, pero en
ocasiones se vincula con
• La reticulocitosis puede relacionarse con anemia normocítica o macrocítica.