Lupus Eritematoso sistémico

DATOS IMPORTANTES
▹ El lupus eritematosos sistémico (LES), es una
enfermedad autoinmunitaria en la que los
órganos, tejidos y células se dañan por
adherencia de diversos autoanticuerpos y
complejos inmunitarios.
2
American College of Rheumatology. GPC LES.

DATOS IMPORTANTES
▹ Ocurre en una relación 10:1 en mujeres que en
hombres.
▹ Puede afectar a niños (20% de los pacientes).
▹ El tratamiento depende de los órganos
implicados.
▹ La afectación de los riñones y/o el cerebro es la
manifestación más grave.
▹ Las erupciones de LES varían de leves a graves.
▹ Presenta curso clínico de exacerbación y remisión.
▹ La exposición al sol puede conducir a brotes de
lupus.
3

ETIOPATOGENIA
Factores genéticos, hormonales y ambientales
4

Factores genéticos
El factor genético es importante pero no suficiente
para causar la enfermedad.
Se ha demostrado asociación de LES con antígenos
HLA clase 2 (HLA-DR2 y DR3) tanto en raza blanca
como negra (HLA-A10 y HLA-B187), así como con
enfermedades hereditarias por deficiencia de
complemento: principalmente con deficiencia de C2.
Artículo de revisión.
Fisiopatología del lupus eritematoso sistémico M. G. Enríquez-Mejía
5

Factores genéticos
Genes del CMH (HLA-A1, B8 y DR3) se han ligado a
lupus, la respuesta de los linfocitos T al antígeno es
desencadenada cuando el receptor de la molécula en
la superficie de la célula T reconoce el complejo
formado por el antígeno y el péptido del CMH en la
superficie de la célula presentadora de antígeno (linf B,
cel dendríticas y macrófagos).
6

Fenómenos
inflamatorios
Factores del
complemento
7
Depósito de
anticuerpos
Factores genéticos

Factores genéticos
Apoptosis o necrosis.
1ª intención: fagocitosis por macrófagos
especializados, CD inmaduras o neutrófilos.
2ª intención: necrosis secundaria que
desencadena reacciones autoinmunes.
8

Factores hormonales
Hormonales
La incidencia de LES aumenta después de la pubertad y
disminuye después de la menopausia.
Menarca temprana, ACO, menopausia
temprana, menopausia qx, terapia de reemplazo
hormonal postmenopausia se asocian con aumento de
riesgo de padecer LES.
La severidad varía acorde al ciclo menstrual y el
embarazo.
9

Factores ambientales
Ambientales
Otros materiales orgánicos e inorgánicos como
polvo de silicio, solventes y petróleo pueden
participar en el desarrollo de LES.
Factores desencadenantes de LES:
10
Pesticidas/Ftalatos
Inhibidores de
TNFα
Exposición solar/Deficiencia de vit D
Infecciones/Agentes biológicos
Vacunas/Estrógenos exógenos
Tabaquismo/Drogas

Síntomas generales
▹Fiebre de origen desconocido
▹Astenia
▹Pérdida de peso
Cuadro clínico
Afectación orgánica
▹Artritis o artralgia
▹Síntomas mucocutáneos
▹Fenómeno de Raynaud
▹Enfermedad renal
▹Afectación neuropsiquiátrica
▹Manifestaciones cardiovasculares
▹Manifestaciones pulmonares
▹Síntomas gastrointestinales
▹Manifestaciones hematológicas
▹Síndrome antifosfolípido
13

Cuadro clínico
Artritis/artralgia
▹ Síntoma inicial más
frecuente, de
localización en manos
y raramente erosiva.
▹ Asociación frecuente
con astenia y
fibromialgia.
S. Mucocutáneos
▹ Eritema malar y
sobre la nariz.
▹ Alopecia.
▹ Úlceras orales, no
dolorosas.
▹ Púrpura y urticaria.
14

Cuadro clínico
F. Raynaud
▹ Síntoma de debut
frecuente.
▹ En el curso
evolutivo del LES
hasta un 70% de
pacientes lo
presentarán.
Enfermedad renal
▹ Puede ser la
manifestación
predominante del
inicio del LES.
▹ Primeros años de
evolución del LES
▹ Puede progresar a
enfermedad renal
terminal.
15

Cuadro clínico
Neuropsiquiátrica
Más frecuentes la
afectación del SNC:
cefalea, depresión,
enfermedad CV,
fundamentalmente
tromboembólica
asociada con AAF,
convulsiones, ansiedad y
disfunción cognitiva
Cardiovasculares
▹ Más propias durante
la evolución, que en
la presentación del
LES.
▹ Pericarditis.
16

Cuadro clínico
Pulmonares
▹ Pleuritis.
▹ Neumonitis
intersticial.
▹ Hipertensión
pulmonar.
Gastrointestinales
▹ Hepatitis autoinmune.
▹ La gastritis y la úlcera
péptica, se relacionan
con los AINEs y
glucocorticoides.
▹ La vasculitis propia del
LES puede ocasionar
pancreatitis.
17

Cuadro clínico
Hematológicas
▹ Citopenias
(leucopenia, anemia
de trastorno crónico,
trombocitopenia y la
anemia hemolítica).
Sx. AF
Trombosis arteriales o
venosas o complicaciones
del embarazo, con la
presencia de AAF
(anticardiolipina,
anticoagulante lúpico y
anti-beta2glicoproteína I)
18

Pruebas diagnosticas
▹ IFI
▹ ELISA
20

Criterios del American College of Rheumatology
para clasificación del Lupus Eritematoso Sistémico
Rash malar
Eritema fijo plano o elevado en
eminencias malares, con tendencia
a respetar los pliegues nasolabiales.
Rash discoide
Zonas eritematosas elevadas
con escamas queratósicas
adherentes y taponamiento
folicular. En las lesiones antiguas
puede producirse cicatrización
atrófica.
Fotosensibilidad
Erupción cutánea desproporcionada
tras exposición a la luz solar, por
historia u observada por el médico.
21

Úlceras orales
Úlceras orales o nasofaríngeas,
normalmente indoloras.
Artritis
Artritis no erosiva de al menos dos
articulaciones periféricas con
inflamación, derrame articular o
dolor a la palpación.
Serositis
Pleuritis, historia clínica
convincente, o roce auscultado por
un médico, o demostración de
derrame pleural. Pericarditis,
documentada por ECG, o roce o
demostración de derrame
pericárdico
22

Nefropatia
Proteinuria persistente superior a
0,5 g/día o más de 3+ si no se ha
cuantificado. Cilindruria: de
hematíes o hemoglobina, cilindros
granulosos, tubulares o mixtos.
Afección neurológica
Convulsiones o psicosis, en
ausencia de trastorno metabólico,
electrolítico o de tratamientos que
las puedan producir.
Afección hematológica
Anemia hemolítica con
reticulocitosis. Leucopenia, con
menos de 4.000/mm3 leucocitos
totales en dos o más ocasiones.
Linfopenia, con menos de
1.500/mm3 linfocitos en dos o más
ocasiones. Trombopenia no
secundaria a drogas, con plaquetas
inferiores a 100.000/mm3.
23

Trastorno inmunológico
Células LE positivas. Anti DNA: título anormal
de anticuerpos anti DNA nativo. Anti Sm:
presencia de anticuerpos contra el antígeno
nuclear Sm. Serología de Lúes falsamente
positiva durante al menos 6 meses, confirmada
por test de inmovilización del T. Pallidum o
tests de absorción de anticuerpos negativos.
Anticuerpos antinucleares
Título anormal de anticuerpos
antinucleares por inmunofluorescencia o
por otro test equivalente, en ausencia de
tratamiento con drogas capaces de
producir lupus inducido por fármacos.
24

4/11
Para su identificación como lupus eritematoso sistémico en
estudios clínicos el paciente debe reunir al menos 4 de los criterios,
simultánea o seriadamente, durante un intervalo de observación.
Con al menos un criterio clínico y otro inmunológico o solamente la
presencia de NL con AAN o anti ADNdc positivos.
25

Protocolo de seguimiento clínico
y pruebas complementarias

Es recomendable realizar una evaluación integral (clínica y
analítica) en la confirmación del diagnóstico del LES.
En las personas con LES activo, el intervalo de seguimiento es
variable, debiendo ajustarse a la gravedad clínica.
Se sugiere monitorizar la actividad del LES, el daño orgánico, las
comorbilidades (incluyendo factores de riesgo vascular) y la posible
toxicidad del tratamiento farmacológico, mediante: entrevista
clínica, examen físico, toma de presión arterial y analíticas básicas
(BH, QS y EGO, complemento y anti-ADNdc).
28

En la remisión clínica y analítica, se debe realizar un seguimiento
cada 6-12 meses, dependiendo del tiempo de evolución de
enfermedad y la intensidad del tratamiento.
Se recomienda utilizar determinaciones periódicas de C3, C4 y anti-
ADNdc como marcadores de enfermedad activa y de riesgo de
nefritis lúpica.
Es sugiere también, medir periódicamente los niveles de 25-OH
vitamina D cuando existan factores de riesgo de fractura
osteoporótica.
En pacientes clínicamente quiescentes con criterios analíticos de
actividad mantenidos, está indicado un seguimiento más estrecho,
cada 3-4 meses, durante los primeros años.
29

Valoración de la actividad del LES
30
1 3 5
6
4
2
European Consensus Lupus
Activity Measurement
(ECLAM) SLAM revisado (SLAM-R)
Mexican Systemic
Lupus Erythematosus
Disease Activity Index
(MEX-SLEDAI)
Systemic Lupus Activity
Measure (SLAM)
Systemic Lupus
Erythematosus Disease
Activity Measure
(SLEDAI)
SLEDAI modificado
(SLEDAI-2K)

Place your screenshot here
32 Antipalúdicos
Se recomienda su uso de forma indefinida
(preferentemente hidroxicloroquina por su mayor
seguridad) como tratamiento base de todos los
pacientes con LES sin contraindicaciones para su uso.
Se sugiere la combinación de mepacrina e
hidroxicloroquina en pacientes con actividad lúpica
refractaria, sobre todo cutánea, al poder producir
efectos sinérgicos.

33 Antipalúdicos
En pacientes con toxicidad retiniana por
antipalúdicos, se sugiere la sustitución de
hidroxicloroquina o cloroquina por mepacrina.
Se sugiere vigilar la toxicidad retiniana en pacientes
tratados con hidroxicloroquina o cloroquina.

Glucocorticoides
Se sugiere no superar dosis de 30
mg/día de prednisona en
personas con nefritis lúpica. La
dosis debe ser individualizada.
Se recomienda no superar dosis de
30 mg/día de prednisona en el resto
de manifestaciones de LES. Sin
embargo, la dosis debe ser
evaluada individualmente en cada
paciente.
En brotes graves, se recomienda
tratamiento coadyuvante con
pulsos de metilprednisolona.
34

Glucocorticoides
Se sugiere reducir rápidamente la
dosis de glucocorticoides
(prednisona) para alcanzar los 5
mg/día como muy tarde antes de
los 6 meses, retirándolos
completamente lo antes posible.
Si se requiere tratamiento de
mantenimiento, se recomiendan
dosis de prednisona no superiores a
5 mg/día.
Se sugiere utilizar pulsos de metil-
prednisolona inferiores a 1.000 mg,
si bien no se puede recomendar
una dosis específica.
35

Inmunosupresores no biológicos
Se recomienda
ciclofosfamida IV
como primer
inmunosupresor en el
tratamiento de las
manifestaciones no
renales graves.
Se sugiere el uso de
azatioprina,
ciclosporina A,
leflunomida o
micofenolato como
alternativas al
tratamiento del LES
no renal.
36
Se recomienda
metotrexato como
primer fármaco
inmunosupresor en el
LES no renal con
actividad moderada,
particularmente en
las manifestaciones
cutáneas y
articulares.

37 Tratamiento biológico
Se recomienda utilizar belimumab en
personas con LES activo no debido a
afectación renal o neurológica, que no
respondan al tratamiento estándar tras al
menos 3 meses de tratamiento que incluya
antipalúdico, prednisona y, al menos, un
inmunosupresor a dosis adecuada; o bien,
cuando se precisa prednisona a dosis igual o
superior a 7,5 mg/día para mantener la
remisión a pesar del uso de antipalúdicos y, al
menos, un inmunosupresor; o ante la
contraindicación de inmunosupresores.

38 Tratamiento biológico
Se sugiere rituximab en pacientes con
afectación renal, neurológica o hematológica
grave que no respondan al tratamiento
inmunosupresor de primera línea.
Cuando han fracasado tanto belimumab como
rituximab, se podría considerar: infliximab (en
artritis y nefritis refractarias), etanercept
(artritis y serositis), abatacept (especialmente
en artritis) y tocilizumab (déficit de control de
la actividad clínica).

Inmunoglobulinas
El uso de inmunoglobulinas intravenosas está
justificado en trombocitopenia inmune grave
con riesgo vital por hemorragia activa o bien
cuando se requiera una intervención quirúrgica o
procedimiento de riesgo hemorrágico.
39

Inmunoglobulinas
Se sugiere reducir el riesgo de toxicidad asociado
a las inmunoglobulinas considerando, en cada
caso, el balance entre riesgos y beneficios, y,
además, controlando la velocidad de infusión,
evitando preparados con alto contenido en
sacarosa y descartando previamente el déficit de
inmunoglobulina.
40

41
Las inmunoglobulinas intravenosas podrán
utilizarse en personas con alta actividad y
compromiso de órgano mayor en presencia o
sospecha de infección grave que
contraindique o limite sustancialmente el
tratamiento inmunosupresor, a dosis de 0,4
g/kg/día durante 5 días consecutivos. Dosis
inferiores (por ejemplo, 0,5 g/kg un día)
también pueden ser eficaces, salvo ante
trombocitopenia.
Inmunoglobulinas

Prevención de la
reactivación del LES

Prevención
44 No se recomienda la
administración
preventiva de
prednisona a
pacientes con
actividad serológica
sin manifestaciones
clínicas asociadas
Se sugiere evitar el
consumo de tabaco
por su posible
efecto sobre la
actividad lúpica,
especialmente a
nivel cutáneo.
Se sugiere corregir el
déficit de vitamina D
por sus efectos
desfavorables sobre la
masa ósea y la astenia,
no descartándose un
efecto beneficioso en el
control de la actividad
lúpica.
No se recomienda que los
pacientes con lupus
clínicamente quiescente y
serológicamente activo
reciban tratamiento
inmunosupresor para
prevenir brotes más allá
de su tratamiento de base
o de mantenimiento.
Se recomienda
el tratamiento
prolongado con
antipalúdicos,
incluso durante
el embarazo.

Prevención
45
Se sugiere evitar el sobrepeso y el
sedentarismo en todas las personas con LES,
así como una dieta baja en grasas saturadas
y rica en ácidos grasos omega-3.
Ejercicio físico, intervenciones psico-
educativas, DHEA*
Se recomienda el uso regular de
fotoprotectores de amplio espectro con alto
índice de protección solar, aplicados
uniformemente en todas las áreas expuestas
en cantidad de 2 mg/cm2, 15-30 min antes
de la exposición y reaplicados cada 2 h y/o
después de la inmersión o sudoración
Astenia
Fotoprotección
Estilo de vida

Bibliografía
▹ American College of Rheumatology. GPC LES.
▹ Artículo de revisión. Fisiopatología del lupus eritematoso sistémico M. G.
Enríquez-Mejía
46

47 Actividad
Relación de LES entre hombres y mujeres

48 Actividad
Factores que predisponen la aparición de LES

49 Actividad
¿Cuántos criterios se necesitan para
establecer el diagnóstico de LES?

50 Actividad
¿Cuáles son los grupos de fámacos utilizados
en el tratamiento de LES?
Antipalúdicos
Glucocorticoides
Inmunosupresores no
biológicos
Biológicos
Inmunoglobulinas

Lupus Eritematoso sistémico

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Lupus Eritematoso sistémico

Similar a Lupus Eritematoso sistémico (20)

Último

Último (20)

Lupus Eritematoso sistémico