1) Las lesiones torácicas potencialmente letales incluyen contusión pulmonar, contusión cardiaca, ruptura aórtica, ruptura diafragmática y lesiones del árbol traqueo bronquial. 2) La contusión pulmonar se relaciona con trauma cerrado y su gravedad varía; el tratamiento incluye limitar los líquidos intravenosos y usar diuréticos y esteroides. 3) La contusión cardiaca es difícil de diagnosticar pero se sospecha con alteraciones en ECG o ecocardiografía;

1. Lesiones torácicas potencialmente letales: Contusión Pulmonar. Contusión Cardiaca. Ruptura Aórtica. Ruptura Diafragmática. Lesiones del Árbol Traqueo bronquial. Ruptura Esofágica.

2. Contusión Pulmonar Principalmente relacionada con trauma cerrado cuando la glotis esta cerrada. La seriedad varia desde el pequeño hematoma pulmonar hasta el llamado pulmón traumático que usualmente aparece mas tardíamente. Lo que mas empeora el pronostico de estos pacientes es la sobrecarga de fluidos; por lo tanto, los líquidos intravenosos deben ser limitados a 1000 mL en la resucitación inicial y a 30 mL por Kg/hora durante las siguientes 72 horas, asegurándose de que no haya ninguna lesión asociada que requiera tratamiento diferente. También el uso de diuréticos, fisioterapia y esteroides, son parte del tratamiento. La mejor forma de valorar el daño pulmonar en trauma de tórax es la tomografía axial computadorizada

3. ÁREA DE PULMÓN LESIONADA Lóbulo superior izquierdo: 24% Lóbulo inferior izquierdo: 24% Lóbulo superior derecho: 18% Lóbulo medio derecho: 9% Lóbulo inferior derecho: 25%

4. Contusión Cardiaca Difícil de diagnosticar clínicamente, subvalorada por el personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusión y el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por alto. La sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG, Eco cardiografía bidimensional, y una historia compatible. El tratamiento será en UTI y se tratara la manifestación clínica o la arritmia especifica.

5. Ruptura Aórtica Solo el 15% de estos pacientes alcanzan a llegar al hospital. La ruptura subtotal en el lado izquierdo de la arteria subclavia es la localización mas común. Una lesión cerrada de alta velocidad en un paciente joven con una radiografía de tórax con señales de ensanchamiento del mediastino superior de mas de 8 cm, con desviación del bronquio izquierdo principal y bifurcación traqueal, desplazamiento anterior de la traquea, opacidad supraclavicular , obliteración del contorno cardiaco normal, hemotórax masivo, fractura de las vértebras torácicas y hematoma extenso en la cúpula pulmonar debe indicar un aortograma y reparo quirúrgico del segmento lesionado, generalmente el istmo de la aorta.

6. Ruptura del diafragma. Esta lesión es mas frecuente en el lado izquierdo. El cuadro clínico puede variar desde la ausencia total de síntomas hasta el shock. Hay dolor abdominal, hipotensión y elevación del diafragma con presencia de gas con ubicación anormal dentro del tórax y desplazamiento del tubo naso gástrico. El bazo puede ser visible sobre el diafragma. El tratamiento es quirúrgico.

7. Lesiones del Árbol Traqueo bronquial Es el resultado de la comprensión traqueal contra la espina dorsal. Hay distensión de las vías aéreas con glotis cerrada e hipertensión en el árbol bronquial. Las lesiones de la laringe producen disponía y enfisema subcutáneo. La mayoría de las lesiones de los bronquios ocurren a 2.5 cm de la carina y el cuadro clínico depende del grado de comunicación entre el segmento roto y el espacio pleural: neumotorax refractario a tratamiento convencional, neumomediastino, hemoptisis y signos de falla respiratoria. Pueden presentarse rupturas lineales o de transfixion completa y aplastamiento. El diagnostico broncoscópico debe ser seguido por el reparo quirúrgico. Cuando ambos bronquios se encuentran comprometidos el puente cardiopulmonar puede ser necesario.

8. Ruptura del esófago. El trauma epigástrio puede romper el tercio inferior del esófago presentándose dolor abdominal y enfisema cervical con disfagia, algunas veces hemorragia intestinal y sepsis temprana debido a mediastinitis. Un trago con medio de contraste y en algunos casos esofagoscopia, confirman el diagnostico. El tratamiento es quirúrgico, y su técnica depende del tiempo transcurrido a partir del trauma: reparo directo, exclusión esofágica o resección, según el caso.

9. Cuando se puede hacer una toracotomía TORACOTOMÍA DE URGENCIA Severo deterioro cardiovascular post traumático. a-. Paro cardiaco asociado a trauma del tórax. b- Hipotensión progresiva y persistente a pesar de adecuado remplazo del volumen circulante y del estricto control de la vía aérea en los casos de trauma penetrante del tórax. c- Evidencia de taponamiento cardiaco asociado a trauma cerrado o penetrante. Pacientes con grandes defectos de la pared torácica Escape masivo de aire intraparenquimatoso Lesión traqueobronquial demostrada Lesión esofágica demostrada Hemorragia constante por el tubo de tórax Heridas penetrantes del mediastino Embolismo aéreo

10. Las indicaciones de toracotomía tardía en trauma de tórax son: 1-Hemotórax coagulado 2-Hernia diafragmática traumática 3-Lesiones del septum o de las válvulas cardiaca 4-Pseudoaneurismas post traumáticos 5-Fístula del conducto torácico 6-Empiema crónico 7-Hematoma intrapulmonar infectado 8-Fístula arteriovenosa post traumatica

11. No son indicaciones de toracotomía 1-Remoción de un proyectil alojado en tórax 2-Hemotórax pequeños 3-Heridas toracoabdominales 4-Proyectil cercano a vasos sanguíneos mayores 5-Neumomediastino

12. Otras lesiones torácicas: Enfisema subcutáneo. Lesión por aplastamiento. Neumotórax simple. Fractura de clavícula. Fracturas costales. Fractura esternal. Cuerpo extraño intra torácico. Empiema traumático

13. Enfisema subcutáneo. Ocurre del paso de aire a los tejidos, generalmente por dilaceración de la pleura y músculos intercostales. El tratamiento es a la lesión que lo provoca.

14. Lesión por aplastamiento Se manifiesta por plétora del tronco superior, facial y de los miembros superiores con petequias. Puede cursar con edema cerebral.

15. Neumotórax simple Traumatismos cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. El cuadro clínico es similar, menos violento que en un neumotórax abierto o a tensión. El tratamiento es un tubo de tórax en 4º- 5º EIC por anterior a LMA, hacia arriba y atrás, y conectado a una trampa de agua con aspiración, el chequeo por radiografía nos mostrara la buena ubicación del tórax y su expansión evolutiva.

16. Fractura de clavícula Se manifiesta como potencial daño a vasos subclavios, su angulación hacia interior puede provocar neumotórax o dañar el plexo braquial. La reducción manual y un cabestrillo son el tratamiento que se impone.

17. Fracturas costales. En fracturas de la primera o segunda costillas asociadas a hematoma cervical, signos de lesión vascular del miembro superior, compromiso del plexo braquial, hematoma mediastinal o desplazamiento marcado del fragmento fracturado, debe hacerse arteriografía. En fracturas anteriores asociadas a lesión esternal, debe descartarse compromiso de las estructuras miocárdicas y pericárdicas. En fracturas bajas, particularmente de la 7 a la 10, se recomienda la inserción de una sonda nasogástrica que evite la distensión del tracto digestivo superior, incluyendo el estomago.

18. Fracturas Esternales Se asocian a contusión miocárdica, tórax inestable, ruptura de bronquios y lesiones vasculares mayores. Una vez se descarten, se recomienda el control del dolor. Si este objetivo es imposible o se detecta una esternón inestable severo, se recomienda fijar el hueso con alambres en cirugía.

19. Cuerpo extraño Intra torácico. Generalmente proyectiles de arma de fuego, se manejan de forma conservadora, evolutivamente. Se hará toracotomía en los casos en que éste esté cercano a grandes vasos o sea material contaminado.

20. Empiema traumático. Se producen por cuerpos extraños, lesiones del árbol traqueobronquial y por tubos de tórax, tienen baja incidencia (5%), aquellos por gérmenes gramnegativos se organizan con rapidez, los por grampositivos pueden permanecer líquidos por mucho tiempo. En todo caso él diagnostico es por toracocentesis con cultivo bacteriológico, anaerobios, citoquímico. El tratamiento será con tubo de tórax precisando localización por radiología, antibioticoterapia, kinesiterapia. Cuando existe fiebre persistente, leucocitosis mantenida, la cavidad pleural permanece ocupada, debe plantearse la decorticación y drenaje quirúrgico.