trauma toracico

1.  Causa importante de mortalidad.
 10% de los traumas cerrados y 30% de los penetrantes
requieren toracotomía.
 Provocan hipoxia, hipercápnea y acidosis.
 Revisión primaria, reanimación de FV, revisión secundaria,
cuidados definitivos.
TRAUMA TORÁCICO

2. R
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VIA AEREA
• Trauma laríngeo?
• Luxación posterior de la cabeza clavicular?

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RESPIRACION
Signos importantes de lesión torácica o hipoxia:
 Aumento de la FR
 Cambio en la modalidad respiratoria (más superficial)
 Cianosis
Lesiones torácicas mayores que afectan la respiración:
 Neumotórax a tensión
 Neumotórax abierto
 Tórax inestable
 Contusión pulmonar
 Neumotórax masivo

4. R
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RESPIRACION
NEUMOTORAX
A TENSION
Perdida de aire con mecanismo de válvula
unidireccional, ya sea desde el pulmón o a
través de la pared del tórax.

5. RESPIRACION
NEUMOTORAX A TENSION
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Ventilación mecánica con presión positiva
Neumotórax simple
Defectos traumáticos de la pared torácica
Fracturas de la columna dorsal
CAUSAS:

6. CUADRO CLINICO:
RESPIRACION
NEUMOTORAX A TENSION
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Dolor
torácico
Dificultad
respiratoria
Taquicardia
Hipotensión
Desviación
traqueal
Ingurgitación
yugular
Cianosis

7. MANEJO: DESCOMPRESION INMEDIATA
RESPIRACION
NEUMOTORAX A TENSION
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 Aguja gruesa en el 2°EII-LMC
 Reevaluación repetida
 Sonda pleural en el 5°EII-LMA

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RESPIRACION
NEUMOTORAX
ABIERTO
Los defectos importantes de la pared del
tórax que permanecen abiertos pueden
resultar en un neumotórax abierto o en una
herida succionante de tórax.

9. R
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RESPIRACION
NEUMOTORAX ABIERTO
 Apósitos oclusivos estériles
 Reparación quirúrgica del defecto
MANEJO:

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RESPIRACION
TORAX INESTABLE Y CONTUSION PULMONAR
 Ocurre cuando un segmento de la pared del tórax pierde la
continuidad ósea con el resto de la caja torácica.
 Fracturas de dos o mas costillas consecutivas en dos o mas lugares.
 Si la lesión pulmonar es importante, puede producir hipoxia severa.
 Palpación de movimiento respiratorios anormales y crepitación por
las fracturas.
 La Rx Tórax puede no mostrar la separación condrocostal.

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RESPIRACION
TORAX INESTABLE Y CONTUSION PULMONAR

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A
RESPIRACION
TORAX INESTABLE Y CONTUSION PULMONAR
 Ventilación adecuada
 Administración de oxígeno humidificado
 Líquidos endovenosos
 Anestesia local o sistémica
 Intubación y ventilación?
MANEJO:

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CIRCULACION
Importante evaluar en lesión torácica:
 Pulso (calidad, frecuencia, regularidad)
 Presión arterial
 Evaluar circulación periférica
 Inspeccionar venas del cuello
 Arritmias
 Actividad eléctrica sin pulso (AEP): Taponamiento
cardiaco, neumotórax a tensión, hipovolemia grave,
ruptura cardiaca
Lesiones torácicas mayores que afectan la circulación:
 Hemotórax masivo
 Taponamiento cardiaco

14. HEMOTORAX MASIVO
CIRCULACION
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A
Acumulación rápida de mas de 1500ml de
sangre o de un tercio o mas de la volemia del
paciente en la cavidad torácica.

15. HEMOTORAX MASIVO
CIRCULACION
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Heridas penetrantes con lesión de
vasos sistémicos o hiliares
Trauma cerrado
CAUSAS:

16. DIAGNOSTICO:
HEMOTORAX MASIVO
CIRCULACION
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 Estado de shock
 Ausencia de MV
 Percusión mate en un hemitórax

17. HEMOTORAX MASIVO
CIRCULACION
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A
 Cristaloides EV / Sangre
 Tubo torácico 5°EII – LMA (38F) (11mm)
 Sangre que sale del tubo torácico puede
ser autotransfundida
 Drenaje inicial > 1500ml : Toracotomía
MANEJO: RESTITUCION + DESCOMPRESION

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TAPONAMIENTO
CARDIACO
CIRCULACION
Resulta de lesiones penetrantes o contusas,
que causan que el pericardio se llene con la
sangre del corazón, grandes vasos o vasos
pericárdicos.

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TAPONAMIENTO CARDIACO
CIRCULACION
DIAGNOSTICO:
 Triada de Beck: Elevación de la presión venosa,
disminución de la PA, ruidos cardiacos
apagados
 Signo de Kussmaul
 Actividad eléctrica sin pulso
 Ecocardiograma, ECO FAST

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TAPONAMIENTO CARDIACO
CIRCULACION
 Procedimiento quirúrgico
 Pericardiocentesis
 Líquidos EV
 Pericardiotomía por toracotomía
MANEJO:

21. TORACOTOMIA PARA
REANIMACION
 En lesiones penetrantes de tórax, sin pulso, con actividad eléctrica
miocárdica
 Signos de vida: pupilas reactivas, movimientos espontáneos, ECG normal
 Maniobras terapéuticas asociadas:
o Evacuación de sangre del pericardio
o Control directo de hemorragia exsanguinante intratorácica
o Masaje cardiaco abierto
o Clampeo de la aorta descendente

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NEUMOTORAX SIMPLE
Entrada de aire al espacio virtual que existe
entre la pleura visceral y parietal.
• Trauma penetrante o cerrado
• Alteración ventilación/perfusión
• Hiperresonancia, MV disminuido
• Rx Tórax espirada, de pie
• NO anestesia general
• NO ventilación mecánica
• Tubo torácico 5° EII-LMA

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HEMOTORAX
Entrada de aire al espacio virtual que existe
entre la pleura visceral y parietal.
• Causas: laceración pulmonar,
ruptura de un vaso intercostal
o de la arteria mamaria interna
• Usualmente se autolimitan
• Tubo torácico (36F) (11mm)
• Evaluar estado fisiológico y
volumen de sangre drenado
• Qx: drenaje inicial >1500ml,
>200 ml/h por 2 a 4 h

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CONTUSION PULMONAR
• Lesión torácica potencialmente letal mas frecuente
• Puede no haber fracturas costales o tórax inestable
• Insuficiencia respiratoria inmediata o no
• Intubación y ventilación?
• Monitoreo (oximetría, AGA, ECG)

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LESIONES DEL ARBOL
TRAQUEOBRONQUIAL
• Raras, pero potencialmente fatales
• Mayoría ocurren a 2-3 cm de la carina
• Hemoptisis, enfisema subcutáneo, neumotórax a
tensión con desviación del mediastino
• Broncoscopía
• Tratamiento quirúrgico inmediato o no

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LESIONES CARDIACAS CERRADAS
• Puede causar contusión miocárdica, ruptura de
cavidad cardiaca, disección y/o trombosis de arterias
coronarias
• Requiere inspección directa del miocardio lesionado
• Secuelas: hipotensión, arritmias, alteración motilidad
de la pared cardiaca
• ECG variable
• Riesgo de arritmias súbitas

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RUPTURA AORTICA TRAUMATICA
• Muerte súbita en accidente
vehicular o caídas de grandes
alturas
• Signos y síntomas ausentes
• Signos Radiológicos
• TAC con contraste, aortografía
• Ecocardiograma transesofágico
• Reparación primaria
• Resección del área + Injerto
• Reparación endovascular

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LESIONES TRAUMATICAS DEL
DIAFRAGMA
• Más en el lado izquierdo
• El trauma cerrado lleva a
herniación
• No diagnosticada inicialmente
• Ante sospecha, colocar SNG
• Rx, Estudio contrastado
esofagogastroduodenal
• Reparación directa

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LESION CERRADA DE ESOFAGO
• Mas común en trauma penetrante
• Por trauma cerrado son mas fatales
(golpe severo en abdomen superior)
• Desgarro: fuga del contenido gástrico:
Mediastinitis: Empiema
• Sospechar en:
- Neumotórax o hemotórax izquierdo
sin fx costales
- Golpe severo en la parte baja del
esternón y el dolor o shock están
fuera de proporción a la lesión
- Contenido gástrico o intestinal en
el drenaje torácico
• Amplio drenaje pleural y mediastinal +
Reparación directa por toracotomía

30. ENFISEMA
SUBCUTANEO
LESIONES
TORACICAS POR
APLASTAMIENTO
OTRAS MANIFESTACIONES:
Por lesión de vía aérea, lesión
pulmonar o por explosión. No requiere
tratamiento, pero sí tratar la causa.
Colocar un tubo de toracostomía.
Plétora, petequias en la parte superior
del torso, cara y brazos. Puede
presentar edema masivo.

31. FRACTURAS COSTALES, DE ESTERNON Y ESCAPULA
• Las fx costales alteran la movilidad del tórax y producen dolor que dificulta la
ventilación, la oxigenación y una tos efectiva.
• En fx costales, aumenta la frecuencia de atelectasias y neumonía.
• Especial cuidado en fx de escapula, de la 1ra o 2da costilla y del esternón, ya que
condicionan a una grave lesión asociada de cabeza, cuello, medula espinal,
pulmones y grandes vasos.
• Las fx de esternón y escápula son generalmente por golpe directo.
• En todas las fx esternales, tener en cuenta las lesiones cardíacas.
• Las costillas medias (4-9) son las que mas se lesionan en trauma cerrado.
• Las fx costales bajas (10-12) deben hacer sospechar de lesiones hepatoesplénicas.
• Rx Tórax, alivio del dolor.
OTRAS MANIFESTACIONES:

32. REVISION INICIAL DE RADIOGRAFIAS DE TORAX
GENERALIDADES:
Paso 1
• Confirmar
que la
placa es del
paciente
Paso 2
• Evaluación
rápida de
la patología
sospechada
Paso 3
• Basarse en
los
hallazgos
clínicos
para
enfocar la
evaluación

33. TRAQUEA Y BRONQUIOS:
REVISION INICIAL DE RADIOGRAFIAS DE TORAX
Evaluar la posición
del tubo
endotraqueal
Presencia de aire
intersticial o pleural
Laceraciones de la
tráquea
(neumomediastino,
neumotórax)
Disrupción
bronquial
(neumotórax
masivo)

34. ESPACIO PLEURAL Y PARENQUIMA
PULMONAR:
REVISION INICIAL DE RADIOGRAFIAS DE TORAX
Paso 1
Espacio
pleural
(colecciones
anormales de
líquido)
Paso 2
Espacio
pleural
(colecciones
anormales de
aire)
Paso 3
Campos
pulmonares
(infiltrados)
Paso 4
Parénquima
(laceración)

35. MEDIASTINO:
REVISION INICIAL DE RADIOGRAFIAS DE TORAX
Paso 1
• Presencia
de aire o
sangre que
puede
desplazar
estructuras
Paso 2
• Signos asociados a lesión cardiaca o de
grandes vasos:
- Silueta cardiaca ensanchada
- Sospecha de ruptura aórtica:
o Mediastino ensanchado
o Fx 1ra y 2da costillas
o Obliteración del botón aórtico
o Desviación traqueal hacia la derecha
o Elevación y rotación del bronquio
principal derecho
o Descenso del bronquio principal
izquierdo
o Obliteración entre arteria pulmonar y
aorta
o Desviación del esófago a la derecha

36. DIAFRAGMA:
REVISION INICIAL DE RADIOGRAFIAS DE TORAXPaso1
Ascenso,
disrupción,
mala ubicación
Paso2
-Irregularidad
-Densidad tipo
masa
-Aire o
contraste
gástrico encima
del diafragma
-Desviación
contralateral
del mediastino
-Derrame
pleural
Paso3
Lesiones
asociadas en
bazo, hígado,
riñón, páncreas

37. TÓRAX ÓSEO:
REVISION INICIAL DE RADIOGRAFIAS DE TORAX
Paso 1
• Clavícula: Fx, lesiones asociadas (gran vaso)
Paso 2
• Escápula : Fx, lesiones asociadas (vía aérea, gran vaso)
Paso 3
• 1ra-3ra costilla: Fx, lesiones asociadas (neumotórax, vía aérea)
Paso 4
• 4ta-9na costilla: Fx (tórax inestable), lesiones asociadas (neumotórax)
Paso 5
• 9na-12a costilla: Fx (tórax inestable), lesiones asociadas (neumotórax)
Paso 6
• Unión del manubrio y el cuerpo del esternón
Paso 7
• Lesiones asociadas a esternón: contusión miocárdica

38. TEJIDOS BLANDOS:
REVISION INICIAL DE RADIOGRAFIAS DE TORAX
TUBOS Y LINEAS:
Evaluar por posible:
• Desplazamiento o
interrupción de
planos de tejido.
• Evidencias de aire
subcutáneo
Evaluar la colocación y posición de:
• Tubo endotraqueal
• Sonda pleural
• Vía venosa central
• Sonda nasogástrica

40. MANEJO DEL TRAUMA TORACICO
TORACOCENTESIS CON
AGUJA
Para pacientes críticos con rápido deterioro, que
tienen neumotórax a tensión y en peligro de muerte.
• Evaluar tórax y estado respiratorio
• Administrar oxigeno a alto flujo y aplicar la ventilación necesaria
• Identificar el 2°EI – LMC del lado del neumotórax a tensión
• Preparar el tórax quirúrgicamente
• Aplicar anestesia local si el paciente esta consciente
• Colocar al paciente en posición erguida, si se descartó lesión cervical
• Insertar el catéter plástico con aguja justo sobre el borde superior de la costilla
• Punción de la pleura parietal
• Retirar el tapón y escuchar la salida de aire: neumotórax a tensión aliviado
• Retirar la aguja y dejar el catéter, colocar gasa y cinta adhesiva
• Si es necesario colocar una sonda pleural
• Conectar el tubo de tórax a un sello bajo agua o dispositivo de válvula y retirar el catéter
• Obtener una radiografía de tórax

41. MANEJO DEL TRAUMA TORACICO
INSERCION DE SONDA PLEURAL
• Determinar el lugar de inserción (5°EII - LMA)
• Preparar quirúrgicamente el tórax, para la inserción del tubo
• Anestesiar localmente la piel y el periostio de la costilla
• Incisión transversal de 2 a 3cm y disecar el TCS justo sobre el borde superior costal
• Perforar la pleura parietal y explorar con un dedo enguantado
• Colocar una pinza en el extremo proximal de la sonda e introducir la longitud deseada
• Observar si el tubo torácico se empaña o si se escucha movimiento aéreo
• Conectar el extremo del tubo de toracostomía a un sello de agua
• Asegurar el tubo mediante una sutura
• Cubrir la herida con apósitos y asegurar el tubo al tórax con cinta adhesiva
• Obtener una Rx Tórax
• Obtener valores de AGA y/o monitorizar con oximetría de pulso

42. MANEJO DEL TRAUMA TORACICO
PERICARDIOCENTESIS
• Monitorizar los signos vitales y el ECG, antes, durante y después del procedimiento
• Preparar quirúrgicamente el área xifoidea (si el tiempo lo permite)
• Si es necesario, anestesia en el sitio de punción
• Utilizar aguja 16 o 18, de 15cm de longitud conectada a una jeringa de 35ml con llave de triple vía
• Evaluar cualquier cambio mediastinico
• Punción a 45°, 1 a 2 cm por debajo del borde izquierdo de la unión condroxifoidea
• Avanzar la aguja en dirección cefálica hacia la punta de la escapula izquierda
• Si se introduce demasiado la aguja: ¨onda de lesion¨ (cambio ST, T QRS): Retirar aguja
• Cuando la punta de la aguja ingrese al espacio pericárdico, aspirar cuanta sangre no coagulada sea posible
• Puede volver a aparecer ¨onda de lesion¨ porque el epicardio se acerca a la superficie pericárdica
• Luego de aspirar, retirar la aguja y colocar una llave triple vía, dejando cerrada la llave de paso
• Si los síntomas de taponamiento persisten, abrir la llave y aspirar nuevamente
• Obtener una radiografía de tórax