Trauma de tórax

1. Trauma
de
Tórax
Dr.
Francisco
Bencina
M
2015

2. Introducción
- Entidad frecuente y responsable de alta morbi-mortalidad asociada a trauma.
- Hasta 25% de las muertes en politrauma por consecuencias de trauma
torácico.
- En nuestro medio, el 76% corresponde a accidentes de tránsito y estos el
50% de las muertes.
- Caja torácica semielástica por lo que resulta lesionada sólo en traumatismo
intensos.
- Sólo el 10-15% requieren cirugía.
• La
mortalidad
general
es
6%:
• o
12%
Si
se
asocia
a
otra
región
anatómica
• o
35%
Si
se
asocia
a
2-­‐3
regiones
anatómicas.

3. UBICACIÓN
PORCENTAJE
TraumaBsmo
encefalocraneano
72%
Fracturas
de
extremidades
33%
Fracturas
de
columna
vertebral
30%
Lesiones
abdominales
17%
Fracturas
de
pelvis
14%
Fracturas
de
cráneo
y
cara
10%
Menor
al
10%
de
los
traumas
torácicos
se
manifiestan
de
forma
aislada

4. Factores
PronósFcos
Ø Severidad del
traumatismo
Ø Edad del paciente
Ø Lesiones asociadas
Ø Reserva de función
respiratoria
Ø Tiempo de atención
Ø Atención especializada
Ø Centro asistencial
• 1.- EMERGENCIAS
QUE AMENAZAN LA
VIDA INMINENTE.=
REVISIÓN PRIMARIA
• 2.- LESIONES
POTENCIALMENTE
LETALES, PERO CON
TIEMPO PARA
ESTUDIO
DIAGNÓSTICO.
• = REVISIÓN
SECUNDARIA

5. A.T.L.S.:
Advanced
Trauma
Life
Support
REVISIÓN
PRIMARIA:
LESIONES
CON
INMINENTE
RIESGO
VITAL
Ø Obstrucción de la
vía aérea.
Ø Neumotórax a
tensión.
Ø Neumotórax
abierto.
Ø Hemotórax
masivo.
Ø Tórax inestable.
Ø Taponamiento
cardíaco.
• A:
vía
aérea
• B:
respiración
• C:
circulación
• D:
déficit
• E:
exposición
e
hipotermia

6. A:
AIRWAY–
Vía
aérea:
«La
forma
más
rápida
muerte
en
un
lesionado
es
la
HIPOXEMIA»
• Revisar
si
la
lengua
está
hipotónica
o
si
hay
cuerpos
extraños
alojados.
• Si
no
se
logra
buen
efecto
con
estas
maniobras,
debe
recurrirse
a:
–
Intubación
oro
o
nasotraqueal.
– CricoBroidostomía
o
a
traqueostomía
(especialmente
en
fracturas
cervicales)
MUERTES
TEMPRANAS:
•
Obstrucción
vía
aérea
y
venBlación
alterada.
•
Retardo
en
lograr
vía
aérea.
•
Retardo
en
ofrecer
venBlación
asisBda.
•
Broncoaspiración
de
sangre
o
contenido
gástrico.
•
Dificultad
técnica
en
vía
aérea
temporal
o
definiBva

7. SOSPECHAR:….
SIEMPRE
Obstrucción
• EVALUACIÓN:
Observación
de
la
orofaringe,
músculos
respiratorios
y
movimientos
respiratorios.
Presencia
de
estridor,
alteraciones
de
la
fonación
o
defectos
palpables
de
la
arBculación
esterno-­‐clavicular.
• Taquipnea,
Paciente
inconsciente
con
TEC,
obnubilado
por
alcohol
y/o
drogas,
lesiones
torácicas,
agitado,
estridor,
dísfonia.
• Presencia
de
contenido
gástrico
en
la
orofaringe
(Aspiración
inmediata).
•
TraumaBsmo
facial
(fracturas)
con
compromiso
de
la
naso
y
orofaringe,
dientes
sueltos
o
rotos,
fractura
de
mandíbula.
• Trauma
en
la
base
del
cuello
q Signos
de
obstrucción:
ESTRIDOR
q Cambios
en
la
calidad
de
la
voz
q Trauma
evidente
en
base
de
cuello
(arFculación
esternoclavicular)

8.
Obstrucción
Técnica
mantenimiento
de
la
vía
aérea
-­‐ Alineación
de
la
vía
aérea.
(
Elevación
del
mentón.
Subluxación
de
la
mandíbula)
-­‐ Aspiración
-­‐ Cánula
orofaríngea
-­‐ Cánula
Nasofaríngea
Vía
aérea
definiBva
-­‐ Intubación
orotraqueal.
-­‐ Intubación
nasotraqueal.
•
Vía
aérea
quirúrgica:
CricoBroidotomía.

9. Lesiones
Traqueobronquiales
Ø Mecanismos
de
alta
energía.
Ø Raras,
pero
potencialmente
mortales.
Bertelsen
3%
autopsias.
Ø Clínica
no
específica:
Distress
respiratorio.
Ø DiagnósBco
temprano
dificil.
Ø Radiograaa
de
tórax:
neumotórax;
neumomediasBno.
Ø Alteraciones
en
manejo
vía
aerea
definiBva.
Ø Lesión
Bronquial,
rara,
alta
mortalidad
prehospitalaria.
Ø BRONCOSCOPÍA=
GOLDSTANDARD.
Ø INESTABILIDAD=
TORACOTOMÍA

10. Ø Radiogra_a
de
tórax:
neumotórax;
neumomediasFno.
Tráquea

11. Ø TAC:
colapso
conFnuo
del
pulmón
y
hemotórax.
Tráquea

12. Ø Son múltiples las etiologías que en este
contexto pueden estar comprometiéndola
Ø Neumotórax
Ø Contusión pulmonar
Ø Tórax volante
Ø Compromiso de los centros respiratorios
Ø Es conveniente iniciar la administración de
O2 inmediatamente
B: BREATHING-
Respiración

13. Neumotórax
Ø SE
CLASIFICA
EN:
Ø ABIERTO:
cuando
se
debe
a
una
herida
parietal
penetrante
y
el
aire
entra
y
sale
a
través
de
ésta.
Ø Signo
patognomónico:
traumatopnea
Ø El
manejo
en
el
lugar,
debe
ser
la
colocación
de
un
parche
sellado
en
3
de
sus
bordes,
de
modo
que
actúe
como
válvula
de
salida
del
aire
Ø Su
tratamiento
definiBvo
es
quirúrgico
Ø CERRADO

14.
Ø Produce
colapso
pulmonar
y
del
sistema
venoso.
Caída
de
la
venBlación
y
hemodinámico.
Ø El
diagnósBco
debe
ser
clínico
(oportuno)
Ø Su
presencia
debe
sospecharse
ante
disnea
creciente,
abolición
del
murmullo
pulmonar,
Bmpanismo
y
distensión
del
hemitórax,
hiperresonancia,
desviación
de
la
tráquea
hacia
el
lado
opuesto
e
ingurgitación
yugular.
Ø Shock
=
similar
a
taponamiento
cardiaco.
A
TENSIÓN:
mecanismo
valvular
unidireccional

17. Neumotórax
• Radiología
– Radiograaa:
muestra
colapso
pulmonar
y
desplazamiento.
• Tratamiento
– Puncionar
2°
EIC,
LMC
con
aguja
gruesa
(o
bránula)
para
equiparar
P°
intrapleural
con
la
atmosférica
con
lo
que
se
compensa
la
parte
hemodinámica.
– Con
aguja
in
situ
se
realiza
pleurostomía
en
5°
EIC
LMA
(orientado
hacia
arriba),
recién
ahí
se
puede
sacar
aguja.

18. • Analizar
riesgos
hemodinámicos.
• Controlar
los
siFos
de
sangrado
más
importantes
y
de
riesgo
vital
• Instalación
de
accesos
vasculares
adecuados
que
permitan
una
adecuada
reposición
de
volumen
mediante
la
administración
de
coloides
y
cristaloides.
C:
CIRCULATION–
Circulación

19. Hemotórax
DEFINICIÓN
Ø Colección de sangre en pleura.
Ø Mayor en trauma contuso.
Ø La cuantía del sangrado es dependiente del
segmento comprometido
Ø Ruptura de pulmón (autolimitado hasta igualar
presiones)
Ø Ruptura de arteria sistémica (mamaria interna o
intercostal
Ø àHemotórax masivo

20. Clasificación
Ø Mínimo
(<600ml),
sin
repercusión
HD,
clínica
y
radiología
casi
ausentes.
Tratamiento
médico
Ø Mediano
(>750ml):
hay
Sd.
de
derrame,
Radiología
evidente.
Ø Pleurostomía:
Drenaje
basal
[5°
EIC
LMA].
Ø EVALUAR
PROGRESIÓN
à>250cc/h
Indicación
Quirúrgica
Ø Masivo
(>1500
ml
x
1):
shock
hipovolémico,
Sd.
de
derrame.
Si
ocupa
un
hemitórax
entero,
puede
haber
hasta
5
lts.
Ø Tratamiento
Qx
inmediato.
Riesgo: Shock, colapso pulmonar,
compromiso respiratorio por
compresión vena cava.

21. Complicaciones
Ø Infección à empiema pleural
Ø Coagulación: Al ↓ movimiento torácico, se
coagula. Diagnóstico: clínico, radiológico.
Tratamiento videotoracoscópico.
Ø Fístula Broncopleural: Muy rara.
Ø Hemotórax crónico: se deposita fibrina en
pleura, pulmón no puede expandirse, debido
a fibrosis (al cabo de 8 semanas).
Ø Tratamiento videotoracoscópico:
decorticación pleura pulmonar.

22. Hemotórax

23. Hemotórax

24. Taponamiento
Cardiaco
Definición
Ø Limitación de la expansión diastólica del corazón
por acumulación de sangre en el pericardio.
Ø Aumento P° - Disminución Precarga – Aumento
postcarga – Colapso cardiaco.
Clínica:
Ø Tríada de BECK:, hipotensión, ingurgitación
yugular, ruidos cardiacos apagados.
Ø Otros: Pulso filiforme, taquicardia

25. • DiagnósFco
– CLÍNICO
à
siempre
sospechar,
más
aun
región
precordial
– ECOFAST:
“corazón
quieto”,
ocupación
pericárdica
– La
pericardiocentesis
confirma
el
diagnósBco,
y
es
la
terapia
de
urgencia
• Tratamiento
definiFvo
– Toracotomía,
descompresión
pericárdica
y
reparación
de
la
lesión
cardíaca.
– PABELLÓN
DIRECTAMENTE,
COMPLETAR
REANIMACIÓN
Taponamiento
Cardiaco

26. DEFINICIÓN
Ø Múltiples fracturas costales en tres o más segmento.
Ø Trauma alta energía
CLÍNICA
Ø Respiración paradójica. Disnea. DOLOR.
Ø Actualmente se duda que el efecto de estas
alteraciones sea crucial en estos pacientes, cuya
gravedad está más bien determinada por la
contusión pulmonar (50%), obstrucción vía aérea,
neumotórax (70%), hemotórax o dolor
concomitante.
Tórax
Volante

27. Tratamiento
Ø Manejo del daño pulmonar (contusión pulmonar)
Ø Analgesia para controlar el dolor que interfiere en la
adecuada ventilación y eficacia de la tos.
Ø VM à Unidad de cuidados intermedios y
intensivos
Ø En casos de deformación extrema puede recurrirse a
fijación quirúrgica de los fragmentos óseos. Se asocia
a neumonía, atelectasia, hemorragia (50%)
Ø Intubación: shock, TEC cerrado concomitante,
obstrucción vía aérea, distress respiratorio, cirugía.

29. Contusión
y
Rotura
de
Miocardio
Ø Contusión en 20% Trauma torácico.
Ø Sospechar contusión ante una fractura esternal.
Ø Puede ser asintomática o causar dolor precordial.
Ø Diagnóstico: Clínica, Enzimas Cardíacas,
Ecocardiografía
Ø Su evolución y tratamiento son similares a los del
IAMà traslado a una unidad coronaria.
Ø Las rotura, en cambio, son frecuentemente de tal
gravedad que provocan la muerte del paciente en el
lugar mismo del accidente.

30. Revisión
secundaria
Síndromes
de
amenaza
potencial
• Contusión
Pulmonar
• Hernia
DiafragmáBca
TraumáBca
• Contusión
Cardiaca
• Rotura
de
Aorta
y
Grandes
Vasos
• Rotura
Esofágica

31. Contusión
Pulmonar
Ø Injuria
al
parénquima
pulmonar
más
común.
Ø Yale
trauma
registry:
17%.
Ø Mortalidad
díficil
de
cuanBficar.
35%
en
asociación
politraumaBzados.
Ø Fisiopatología:
no
clara.
Efecto
implosión
–
inercia
–
cizallamiento
Ø Lleva
a
la
Ins.
Resp.
por
disminución
de
la
compliance
y
alteraciones
V/Q.

32. Cuadro
Clínico
Inicio
brusco
Dolor
Disnea
Agitación
por
hipoxia
Tos
ineficaz
HemopBsis
Aumento
de
las
secreciones
pulmonares
Crepitaciones
Sibilancias

33. Hoff
et
al:
64%
pacientes
Rx
(+)
inicial.
Hallazgos
a
las
6
horas
aprox.
11%
pacientes
presentación
desfasada.
Uso
de
TAC
discuFdo
en
conducta.
Tamaño
no
correlaciona
mortalidad.

34. Tratamiento
Ø CONSERVADOR
Ø Monitoreo
–
Oxigenoterapia
–
Observación.
Ø “
FiO2
inspirada
(mascarilla
de
alto
flujo)
Ø OpBmización
en
aporte
de
líquidos.
Cuidado.
Ø Analgesia
eficiente.
Ø VM
–
VMNI-­‐
cuando
persiste
IR.
No
intubar
profilácBcamente.
Ø No
usar
ATB
profilácBco.
Ø Uso
de
corBcoides
controverBdo.

35. Rotura
DiafragmáFca
• 4-­‐5%
traumas
torácicos
• 90%
en
hemidiafragma
izquierdo
(debido
a
presencia
de
hígado
en
hemidiafragma
derecho)
•
Lesiones
toraco
abdominales
graves.
• Mecanismos:
aumento
presión
initraabdominal
brusco
(contusión)
o
lesión
directa
penetrante.
• Cuadro
clínico:
dolor,
disnea,
desviación
mediasBno,
compresión
contralateral,
ruidos
intesBnales
en
torax,
abdomen
excavado,
puede
presentarse
asintomáBca.
Para
diagnósBco
Rx
Tx
AP
y
lateral
• Tratamiento:
es
quirúrgico,
en
las
recientes
derechas
es
por
torax,
en
las
recientes
izquierdas
por
tórax
o
abdomen
y
en
las
anBguas
por
via
torácica.

37. Resumen
Ø Trauma de tórax, causa importante de
morbimortalidad.
Ø Prioridad:establecer la gravedad del paciente y
traslado apenas estabilice condiciones de
emergencia.
Ø Tratamiento de lesiones inminentemente fatales.
Ø En pacientes con lesiones limitadas: manejo
conservador.

38.
Resumen
• Deben
revisarse
metódicamente
todos
los
consBtuyentes
de
la
pared
y
del
contenido
del
tórax,
empezando
de
mayor
urgencia.
• La
indemnidad
o
la
escasez
de
lesiones
parietales
externas
no
excluye
la
posibilidad
de
lesiones
internas
graves.
• Recordar
que
no
sólo
la
lesión
del
tórax
puede
producir
una
complicación
cardiopulmonar

39. MUCHAS
GRACIAS