La tuberculosis sigue siendo un problema de salud pública mundial y en Colombia. En 2019 hubo 10 millones de casos de tuberculosis a nivel mundial y 11,390 casos en Colombia en 2020, siendo la forma pulmonar la más común. Los factores de riesgo incluyen VIH, desnutrición, diabetes y hacinamiento. El diagnóstico incluye baciloscopias, cultivos y pruebas moleculares, y el tratamiento consiste en una fase intensiva y de continuación con múltiples medicamentos durante varios meses. La tuberculosis latente también representa un ries

1. Tuberculosis
Manuel Santiago Díaz Vallejo

2. • Mundialmente es la 13° causa de muerte y la enfermedad infecciosa con
más mortalidad por detrás de COVID-19
• 10 millones de personas con TB en 2019 y el 8,2 % tenía VIH.
• En Colombia, en 2020 hubo 11.390 casos, de los que 10.632 fueron
nuevos. El 12,8 % tenía coinfección con VIH.
• Forma pulmonar en el 82,3% de los casos y en el 17,7 % en la forma
extrapulmonar, siendo las más frecuentes la tuberculosis pleural,
meníngea, ganglionar y peritoneal
Epidemiología

3. Tasa de incidencia de 20.88 por 100.000 habitantes
Epidemiología
• Desnutrición 15.1%, VIH 12.8%, Diabetes
8.8%, EPOC 6.9%, Enfermedad renal 3.3%
• 7% personas privadas de la libertad, 3.9%
indígenas, 3.3% afrocolombianos, 3.1%
habitante de calle, 2.1% trabajadores de la
salud
• Tasa de mortalidad de 1.31 por 100.000
habitantes en 2020
• Reemergencia con VIH

4. Factores de riesgo
• VIH
• Inmunosupresión (TNF-α)
• Sustancias psicoactivas
• Desnutrición
• Hombres
• Nexo epidemiológico
• Hacinamiento
• Bajo nivel socioeconómico
• M. tuberculosis
• M. bovis
• M. caprae
• M. africanum
• M. microti
• M. pinipedii
• M. origys
• M. canetti
Mycobacterium

5. • Bacilo ácido alcohol resistente (no sirve
el gram)
Tinción de Ziehl Neelsen
• Transmisión por gotas y microgotas
respiratorias
• Factores de virulencia
Ácidos micólicos, lipoarabinomanano
• Crecimiento muy lento (20 horas)
Mycobacterium tuberculosis

6. Contacto
• Tiempo
• Lugar (hacinamiento)
• Aerosolización
(microgotas)
Fisiopatología
1. Exposición
Paciente fuente
• Grado de tuberculosis
• Bacilífero (TB pulmonar activa o laringea)
• Virulencia del bacilo
• Número de bacilos por microgota

7. Fisiopatología
2. Infección
• Entrada del bacilo a la vía aérea
• Barreras de inmunidad innata
(Eliminación)
• Inhibición de la fagocitosis probablemente
debido al Lipoarabinomanano y el gen
ESX-1
• Crecimiento bacteriano e inflamación
(IFN-γ y TNF-α) • 95% elimina la infección
• 5% infección primaria progresiva o
latente

8. Fisiopatología
3. Infección primaria
• Enfermedad en paciente
no expuesto previamente
• Suele ser asintomática o
presentar síntomas
inespecíficos
• Suele resolver en
tuberculosis latente
(Formación de
granuloma)
• ¿Importancia de linfocitos
T CD4+?

9. Fisiopatología
3. Infección primaria progresiva
• No formación adecuada de granuloma
y posterior licuefacción
• Destrucción del parénquima
• Invasión de las vías respiratorias
• Más común en inmunosuprimidos
(VIH) y niños

10. Fisiopatología
4. Reactivación
• Por reactivación de un foco
de Ghon o por reinfección
• Afección de los lóbulos
superiores (cavitaciones sin
compromiso ganglionar)
(Zonas de west)
• Compromiso pulmonar
pero puede haber
diseminación

11. Factores de riesgo
reactivación
• VIH
• ERC en diálisis
• Inhibidor TNF-α
• Corticoides o
inmunosupresores
• Linfoma
• Diabetes mellitus
• Tabaquismo
• Inmunosenecencia por
edad
Afección
extrapulmonar
• Principalmente Linfadenitis
(escrófula) y pleuritis
(empiema)
• Piuria estéril ácida
• Salpingitis o epididimitis
• Enfermedad de Pott
• Meningitis o tuberculoma
en inmunosuprimidos
• Pericarditis constrictiva

12. Tuberculosis miliar
• Diseminación hematógena
• Afección pulmonar y
sistémica
• Hígado y bazo

13. TUBERCULOSIS
PULMONAR

14. Tuberculosis primaria
• Signos de infección
pulmonar
• Fiebre leve
• Síndrome consolidativo
• Dolor pleurítico
Tuberculosis secundaria
• Síntomas B (Fiebre, diaforesis
nocturna, pérdida de peso)
• Sintomático respiratorio (Tos
productiva > 15 días)

15. • Hemoptisis por tuberculosis
endobronquial
• Neumotórax
• Bronquiectasias
• Destrucción pulmonar
extensa o incluso total
• Shock séptico
• Malignidad
• Tromboembolismo venoso
• Aspergilosis pulmonar
Complicaciones Diagnósticos diferenciales
• Infección por micobacterias
no tuberculosas
• Infección fúngica
• Sarcoidosis
• Absceso pulmonar
• Embolismo séptico
• Cáncer pulmonar
• Linfoma

16. Diagnóstico
Baciloscopia seriada
Cultivo
Lowenstein Jensen
Pruebas moleculares
(PCR)
IGRA y PPD idealmente

17. Baciloscopias seriadas
• Toma de esputo en 3 ocasiones
• Separación por 8 – 24 horas
• Criterios de Murray
5 – 10 cc
> 25 leucocitos
< 10 células epiteliales
• Más de 104 UFC

18. Cultivo
• Lowenstein Jensen
• Middlebrook
• Permite identificar micobacterias no
tuberculosas si se realizan pruebas
complementarias como MALDI-
TOF
• Posibilidad de hacer pruebas de
susceptibilidad a la rifampicina y a la
isoniazida

19. Pruebas moleculares
• Xpert (PCR)
Útil en el diagnóstico de resistencia a la rifampicina
• MTBDR (detección resistencia a la isoniazida)
• Secuenciación completa del genoma (Ideal)
Además de identificar la micobacteria, identifica
todas las resistencias que presente
• LABM

22. Tratamiento
• Objetivos
Erradicar la enfermedad
Prevenir la transmisión
Prevenir el desarrollo de resistencia
Fase intensiva
2 meses
Fase continuación
4 meses
Terapia guiada por dosis más que tiempo

23. Tratamiento
Fase intensiva
Fase continuación
Isoniazida
Rifampicina
Etambutol
Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina

24. Tratamiento

25. Tratamiento

26. Tratamiento
Fase intensiva
Fase continuación
Detener si > 80% de la dosis y seguimiento negativo
Continuar si > 80% de la dosis SIN seguimiento o <
80% dosis y < 3 meses de interrupción de terapia
Reiniciar (desde intensivo) si < 80% de la dosis y > 3
meses de interrupción
Continuar si < 14 días
Reiniciar si > 14 días
Realizar baciloscopia y cultivo al finalizar la fase intensiva
(Idealmente sería hacer seguimiento mensual)

27. ¿Prolongación fase de continuación?

28. Hepatotoxicidad
• Si bilirrubina total mayor a 2 mg/dl
• Si ALT mayor a 3 veces el valor normal con sintomatología
• Si ALT mayor a 5 veces el valor normal sin sintomatología
• Reacciones dermatológicas severas
• Necesidad de realizar una reintroducción escalonada o usar
medicamentos de segunda línea como (Etambutol +
Levofloxacina) mientras se decide el tratamiento
Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina

29. Medicamentos antituberculosis

30. Medicamentos antituberculosis

31. Medicamentos segunda línea

32. Resistencia
• Monoresistente → 1 antituberculoso de primera línea
• Poliresistente → 2 antituberculosos primera línea (no
rifampicina e isoniazida a la vez)
• Multidrogoresistente → Rifampicina e isoniazida
• Resistencia a la rifampicina
• Extensamente resistentes → Rifampicina, isoniazida, quinolonas
e inyectables
• Totalmente resistentes → Todos los antituberculosos
¿Cuándo considerar que el paciente es resistente?
• Falla terapéutica
• Recaída
• Exposición a pacientes con TBC confirmado
• Contagio en zona endémica TBC resistente

33. Manejo monoresistencia
• Isoniazida → Rifampicina + etambutol + pirazinamida +
quinolona 9 meses (12 en VIH)
• Pirazinamida → Rifampicina + isoniazida 9 meses
• Rifampicina → TBC MDR
• Segunda línea o etambutol → Se da manejo regular

34. Manejo poliresistencia
• Isoniazida y Etambutol → Rifampicina, pirazinamida y
quinolona 6 a 9 meses
• Isoniazida y Pirazinamida → Rifampicina, etambutol y
quinolona 9 - 12 meses
• Isoniazida , Etambutol y Pirazinamida → Rifampicina,
quinolona y dos agentes orales más 12 meses

35. Manejo MDR y XDRE
• MDR → Idealmente esquemas con todo vía oral
Convencional vs Acortado
Considerar en paciente con TBC pulmonar sin
comorbilidades y susceptibilidad demostrada
ATS/ISDA vs OMS
• XDRE → Poner 5 medicamentos susceptibles
Fase intensiva por 6 meses
Continuación por 15 a 24 meses sin inyectables ni
bedaquilina.
Posible nuevo esquema con Petromanid, linezolid y
bedaquilina

36. https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201909-1874ST

37. Manejo VIH
• Diagnostico concomitante → Manejo antituberculoso, terapia HAART a las 2
(CD4 < 50) u 8 semana (CD4 > 50 o compromiso de SNC)
• Diagnóstico de VIH previo → Continuar esquema HAART
Preferiblemente no usar rifampicina (preferir rifarbutina)
En estos pacientes la definición de sintomático respiratorio ya no está condicionado
al tiempo sino a los sintomas: tos, fiebre, pérdida de peso o sudoración nocturna
• Es el empeoramiento clínico y/o radiológico posterior al manejo antituberculoso
• Reconstitución inmune en un paciente con TBC
• Factores de riesgo: Inmunosupresión, carga bacilar elevada predisposición
genética, reconstitución de recuento linfocitario
Reacción paradójica

38. Tuberculosis Latente
• 1/3 de la población mundial la padece
• Principal riesgo de reactivación en los 2 primeros años – 14 %
• Enfocar la búsqueda:
- Riesgo de primoinfección:
1. Exposición reciente
Cercana ( Más de 1 hora/ semana Todos se estudian)
•Casual ( Menos 4 horas/semana Solo si cercanos positivos)
2. Trabajadores de la salud
- Riesgo de Reactivación
1. Alto >5 %
•Malignidad, VIH, trasplante y terapia biológica
•Signos radiológicos de TBC latentes
2. Población propensa: vive en zona endémica, bajo peso, diabéticos, tabaquismo, habitantes de calle, uso de
drogas IV

39. • Prueba hipersensibilidad tipo IV
• Falsos positivos (BCG)
• Requiere 8 semanas de incubación
• Se prefiere en alto riesgo de reactivación
• < 5 mm - Negativa
• > 5 mm - Positiva en pacientes con
VIH o patologías con tratamientos
inmunosupresores, contacto cercano,
alteración en RX
• > 10 mm - Riesgo de reactivación,
trabajadores de la salud, zona endémica
PPD IGRA
• Producción de IFN-y
• No tiene reactividad cruzada
• Se prefiere en bajo riesgo de
reactivación o vacunado
Tamizaje
*Según esto en Colombia se debería usar más la PPD pero se usa IGRA
* Ambas tienen mala sensibilidad y tienen poca utilidad en inmunosuprimidos

40. Tratamiento
• No indicado en todos los pacientes
• Descartar actividad de la TBC
• Monitorizar función hepática
• Interrupciones
< 3 meses – se continua el manejo
> 3 meses – se reinicia el manejo

41. Referencias
• Boletín epidemiológico semanal – Instituto Nacional de Salud https://www.ins.gov.co/buscador-
eventos/BoletinEpidemiologico/2021_Boletin_epidemiologico_semana_11.pdf
• Latent tuberculosis infection Updated and consolidated guidelines for programmatic
management https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260233/9789241550239-eng.pdf
• Lineamientos del programa nacional de salud tuberculosis de Colombia 2020 www.minsalud.gov.co
• Treatment of Drug-Resistant Tuberculosis. An Official ATS/CDC/ERS/IDSA Clinical Practice
Guideline https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.201909-1874ST
• WHO consolidated guidelines on drug-resistant tuberculosis
treatment https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1211676/retrieve