Unidad 4 (Proceso de enfermería)

UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO BOLÍVAR
ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA
ASIGNATURA: ENFERMERÍA BÁSICA
UNIDAD II
PROF.:
Lcda. Maricela Ratti
Ciudad Bolívar, Marzo 2015

PROCESO DE ENFERMERÍA
El proceso de Enfermería es un método racional y sistemático de
planificar y proporcionar cuidados de enfermería (Kozier, B. 2005).
Valoración
Diagnóstico
Planeación
Ejecución
Evaluación.

Objetivos
-Identificar el estado de salud de un usuario, y los problemas de salud reales
o potenciales.
-Establecer planes destinados a cumplir con las necesidades identificadas
-Proporcionar intervenciones de enfermería específicas para hacer frente a
Dichas necesidades.

1.- VALORACIÓN1.- VALORACIÓN
“Es el proceso organizado y sistemático de recogida de
datos, procedente de diferentes fuentes, para analizar el estado de
salud de un usuario”. (Iyer, 1996).
Obtención de datos.
Validación de los datos.
Organización de los datos.
Registro de los datos.
El proceso de valoración conlleva cuatro actividades
estrechamente relacionadas:

Métodos de Obtención de Datos
Entrevista O Anamnesis
Exploración Física
Observación

11.- VALORACIÓN

Método de obtención de datos
- Exploración física

EXPLORACIÓN FISICA
CEFALOCAUDAL POR SISTEMA

Esquema para la evaluación de la cabeza a los pies
Evaluación General
Signos Vitales
Cabeza
· Pelo, cuero cabelludo, cráneo, cara.
· Ojos y visión.
· Oído y audición.
· Nariz y senos.
· Boca y orofaringe.
Cuello
· Músculos.
· Ganglios linfáticos.
· Tráquea.
· Glándula tiroides.
· Arterias carótidas.
· Vena del cuello
Extremidades superiores
· Piel y uñas.
· Fuerza y tono muscular
· Arco de movimiento de las articulaciones.
· Pulso radial y braquial.
· Reflejos del tendón del bíceps.
· Reflejos tendinosos.
· Sensibilidad.
Tórax y espalda
· Piel.
· Forma y dimensión del tórax.
· Pulmones.
· Corazón.
· Columna vertebral.
· Mamas y axilas.
Abdomen
· Piel.
· Ruidos abdominales.
· Órganos específicos.
· Pulsos femorales.
Genitales.
· Testículos
· Vagina.
· Uretra
Ano y recto.
Extremidades inferiores
· Piel y uñas de los dedos de los pies.
· Marcha y equilibrio.
· Arco de movimiento de las
articulaciones.
· Pulso poplíteo, tibial posterior y pedio.

EXPLORACIÓN FISICA
Pares Craneales
I. Nervio Olfatorio
II. Nervio óptico
III. Nervio motor ocular común
IV. Nervio patético o troclear
V. Nervio trigémino
VI. Nervio motor ocular externo
VII. Nervio facial
VIII. Nervio auditivo
IX. Nervio glosofaringeo
X. Nervio vago
XI. Nervio espinal
XII. Nervio Hipogloso

Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la
Normalidad
1.- Complexión corporal y el
peso en relación con la edad,
el estilo de vida y la salud del
paciente
Proporcionados, varía con
el estilo de vida
Excesivamente delgado
u obeso
2.- Postura y la marcha del
paciente, en bipesdatción,
sedestación y al caminar
Postura relajada, erecta;
movimiento coordinado
Postura tensa,
desgarbada, curvada;
movimiento
descoordinados,
temblores
Evaluación General

Normalidad
3.- Higiene y la imagen del
paciente.
Limpio, arreglado Sucio, desarreglado
4.- Olor corporal y del aliento
en relación con el nivel de
actividad
Olor corporal ausente o
mínimo ; aliento inodoro
Olor corporal
desagradable; olor a
amoníaco; aliento con
olor a acetona; aliento
fétido
5.- Signos de incomodidad en
la postura o la expresión fácil
No se percibe
incomodidad
Curvada por dolor
abdominal, con muecas,
o respiración dificultosa.
Evaluación General

Normalidad
6.- Signos obvios de salud o
enfermedad (por ejemp. en
color de la piel, o la
respiración).
No se percibe
incomodidad
Palidez; debilidad;
enfermedad obvia.
7.- Actitud del paciente Cooperativo Negativo, hostil, retraído.
8.- Estado de ánimo/afectivo
del paciente; la idoneidad de
las respuestas del paciente
Adecuadas a la situación Inadecuadas a la
situación.
Evaluación General

Normalidad
1.- Color de la piel (evaluado
mejor a la luz natural)
Varía de color marrón
claro a oscuro; de rosa
rojizo a rosa claro.
Palidez, cianosis,
ictericia, eritema
2.- Uniformidad del color dela
piel.
Generalmente uniforme
salvo en áreas expuestas
al sol; áreas de menor
pigmentación (palmas,
labios, lechos ungueales)
en personas con piel de
color oscuro.
Áreas de
hiperpigmentación o
hipopigmentación
3.- Presencia de edema Ausencia de edema Edema .
Valoración de la Piel

Normalidad
4.- Observar y palpar la
humedad del a piel.
Humedad en los pliegues
cutáneos y en las axilas.
Humedad excesiva;
sequedad excesiva
5.- Palpar la temperatura de la
piel .
Uniforme; dentro de los
limites normales.
Hipertermia
generalizada; hipotermia.
6.- Turgencia de la
piel(amplitud o elasticidad).
Cuando se pinza, la piel
vuelve a su estado previo.
La piel permanece
pinzada, retraída o
recupera su estado
lentamente .
Valoración de la Piel

Normalidad
1.- Cabello crece con
uniformidad en el cuero
cabelludo.
Cabello distribuido
uniformemente.
Parches de pérdida de
cabello.
2.- Cabello grueso o fino. Cabello grueso. Cabello muy fino.
3.- Textura y la grasa del
cabello.
Cabello resistente y
sedoso.
Cabello frágil.
4.- Presencia de infecciones o
infestaciones.
Ausencia de infección o
infestación
Descamación, úlceras,
piojos y tiña
5.- Cantidad de vello corporal. variable Hirsutismo (cantidad
anormal de vello
corporal) en las mujeres
Cabello

Normalidad
1.- Textura de las uñas de
manos y pies.
Textura lisa. Delgadez o grosor
excesivo
2.- Color de las uñas de
manos y pies.
Muy vascularizada y rosa en
pacientes de piel blanca;
pacientes de piel o oscura
pigmentación marrón o negra
en forma de estrías
longitudinales
Tono azulado o morado;
palidez.
3.- Llenado capilar. Recuperación rápida del
color rosa o del tono habitual
(Menos de 4 seg.).
Recuperación lenta del
color rosado del tono
habitual.
Uñas

Valorar Hallazgos Normales Desviaciones de la Normalidad
1.- Tamaño, la forma y
la simetría del cráneo.
Redondeado
(normocefálico y
simétrico); contorno
craneal liso.
Falta de simetría; aumento del
tamaño del cráneo con nariz y
frente mas prominente; mandíbula
grande
2.- Palpar cráneo en
busca de nódulos o
asas y depresiones.
Liso, consistencia
uniforme; ausencia de
nódulos o masa
Quistes sebáceos; deformidades
locales por traumatismos.
3.- Presencia de edema
o hundimiento en los
ojos.
Edema periorbitario; ojos
hundidos.
4.- Simetría delos
movimientos faciales
Simétricos Asimétrico; descenso del párpado
inferior y de la boca; movimientos
faciales involuntarios
Valoración del Cráneo y de la Cara

Normalidad
1.- Cejas, distribución,
alineación.
Distribución uniforme,
simétricas.
Ceja incompleta y
descamación en la piel,
asimetría
2.- Color, y presencia de
lesiones en la conjuntiva
bulbar.
Transparente; visualizan
capilares en algunas
ocasiones; esclerótica
blanca (amarillenta en
pacientes de piel oscura)
Esclerótica ictérica,
esclerótica excesivamente
pálida; esclerótica
enrojecida..
3.- Conjuntiva palpebral. Brillante, lisa y de color
rosa o rojo
Extremadamente pálida,
extremadamente roja.
4.- Sensibilidad corneal para
determinar la función del V
par craneal (trigémino).
Parpadea cundo toca la
córnea.
Uno o ambos ojos no
responden
Valoración de las Estructuras Oculares y de la agudeza visual

Normalidad
1.- Color, forma y simetría
del tamaño de las pupilas.
Color negro; simétricas
3.a 7mmde diámetro,
redondeadas, bordes lisos,
iris plano y redondo
Midriasis, miosis,
anisocoria; abombamiento
del iris hacia la córnea
2.- Reacción directa y
consensuada de cada pupila
a la luz para determinar la
función de los pares
craneales III (oculomotor)y
IV (toclear)
Pupila iluminada se
contrae(respuesta directa).
Pupila no iluminada se
contrae (respuesta
consensual)
Ninguna de las pupilas se
contrae. Respuestas
diferente. Ausencia de
respuesta
Campos Visuales
3.- Campos visuales
periféricos
Paciente puede ver los
objetos de la periferia
Campo visual menor de lo
normal

1,a.- la acomodación:
a,en la visión“adistancia”
b,en la visión“cercana”;
2,reflejofotomotor:
a,en la oscuridad (midriasis);
b,a la luz (miosis).

Normalidad
Musculatura Extraocular
4.- Seis movimientos (Par
craneal III, IV, VI)oculares para
determinar la alineación y la
coordinación de los ojos.
Ambos ojos
coordinados, se
mueven al unisonó, con
alineación paralela
Movimientos oculares no
coordinados ; estrabismos
Agudeza Visual
5.- Visión cercana disponiendo
de iluminación adecuada y
pidiendo a al paciente que lea
una revista situado a una
distancia de 36 cm
Puede leer prensa
escrita
Dificultad para leer

Movimientos
Oculares

Normalidad
1.- Color, simetría del
tamaño y la posición del
pabellón auricular
Color igual al de la piel
de la cara. Simétricas.
Normoimplantado
Lóbulos de color azulado,
palidez. Enrojecimiento
excesivo. Asimetría.
Implantación baja del
pabellón auricular
Conducto Auditivo
2.- Conducto auditivo
externo en busca de
cerumen, lesiones
cutáneas, pus y sangre
Cerumen seco, de color
marrón grisáceo; o
húmedo, adhesivo, en
diversas tonalidades
marrones
Enrojecimiento y secreción.
Descamación. Cantidad
excesiva de cerumen que
obstruye el conducto.
Agudeza Auditiva
3.- Respuesta del paciente
a los tonos de voz
Escucha los tonos de voz
normal.
No escucha los tonos de voz
normal
Valoración de los oídos y la audición

Normalidad
1.- Alteraciones de la forma,
dimensiones o el olor en la
región externa de la nariz,
aleteo o secreciones de las
ventanas nasales
Simétrica y recta. No
hay secreciones ni
aleteo. Color
uniforme
Asimétrica. Secreción por las
ventanas nasales. Áreas
enrojecidas o presencia de
lesiones cutáneas.
2.- Palar región externa de la
nariz para determinar presencia
de dolor, masas y
desplazamiento de huesos o
cartílagos
Sin dolor; sin
lesiones
Dolor a la palpación;
presencia de lesiones.
3.- Permeabilidad de ambas
cavidades nasales
El aire circula con
libertad mientras el
paciente respira por
los orificios
El movimiento del aire está
limitado en uno o ambos
orificios nasales
Valoración de la nariz y los senos

Normalidad
Senos Faciales
3.- Palpar los senos maxilares y
frontales para detectar dolor
Ausencia de dolor Dolor en uno o más senos
Valoración de la nariz y los senos

Normalidad
1.- Simetría del con torno,
el color y textura de la
superficie externa delos
labios
Color rosa, textura
blanda, húmeda y lisa,
simétricos
Palidez; cianosis. Ampollas;
inflamación localizada o
generalizada; fisuras, costras o
escamas
2.- Palpar los labios y la
mucosa bucal y valorar
color, humedad, textura y
presencia de lesiones.
Color rosa uniforme,
textura húmeda, lisa,
blanda, brillante y
elástica
Palidez; leucoplaquia,
sequedad excesiva. Quistes
mucosos; irritación por prótesis
dentales; ulceraciones.
Dientes y Encías
3.- Dientes y encías 32 dientes adultos.
Esmalte dental liso,
blanco y brillantes. Encía
rosas. Encía contextura
húmeda y firme
Edentula total o parcial, uso de
prótesis dental. Presencia de
caries, encías excesivamente
enrojecidas. Textura
esponjosa; hemorragia, dolor
Valoración de la Boca y la Orofaringe

Normalidad
Lengua/suelo de la boca
4.- Superficie de la lengua
y valorar posición, color y
textura
Posición central
Color rosa; húmeda;
ligeramente rugosa; capa
blanquecina fina. Bordes
laterales lisos; ausencia
de lesiones.
Desviada del centro (puede
indicar lesión del V nervio
hipogloso). Temblor excesivo.
Lengua roja lisa (puede indicar
deficiencia de hierro, vit. B12 ó
B3)
5.- Movimiento de la
lengua
Movimiento libre;
ausencia de dolor
Movilidad limitada.

Normalidad
Lengua/suelo de la boca
6.- Base de la lengua, el
suelo de la boca y el frenillo.
Base lingual lisa con
venas prominentes.
Inflamación; dolor
Paladar y úvula
7.- Color, forma, textura y
presencia de prominencias
óseas en el paladar blando y
duro.
Paladar blando liso, de
color rosa caro.
Cambios de coloración
(ictericia o palidez)
8.- Posición y movilidad de
la úvula.
Situada en la línea
media del paladar
blando
Desviación hacia un lado por
un tumor o traumatismo;
inmovilidad (Lesión V nervio
trigémino o del X nervio vago)

Normalidad
Orofaringe y amígdalas
9.- Color y textura de la
orofaringe.
Pared posterior rosa y
lisa.
Enrojecida o edematosa;
presencia de lesiones, placas
o secreción
10.- Color, presencia de
secreciones y las
dimensiones de las
amígdalas.
Rosa y lisa. Sin
secreciones. Tamaño
normal o no visibles.
Inflamadas. Presencia de
secreción.
11.- Desencadenar el reflejo
nauseoso.
Presente Ausente

Músculos del Cuello
1.- Presencia de
inflamación o masas del
cuello.
Músculos de iguales
dimensiones; cabeza
centrada
Inflamación unilateral del cuello;
cabeza inclinada hacia un lado
2.- Movimiento de la
cabeza.
Movimientos
continuos y
coordinados, sin
molestia.
Temblor, espasmo o rigidez
muscular. Arco de movimiento
limitado; movimientos
involuntarios. La cabeza se
hiperextiende menos de 60º. La
cabeza se flexiona lateralmente
menos de 40º. La cabeza rota
lateralmente menos de 70º
Valoración del Cuello

Músculos del Cuello
3.- Fuerza muscular. Fuerza igual Fuerza desigual
Ganglios Linfáticos
4.- Palpar el cuello en
busca de ganglios
linfáticos.
No palpables. Grandes, palpables, posiblemente
molestos.
Tráquea
5.- Palpar tráquea en
busca de desviaciones
laterales
Posición central en la
línea media del cuello;
espacios iguales a
ambos lados
Desviaciones hacia un lado,
indicando un posible tumor del
cuello; glándula tiroides de mayor
tamaño; ganglios linfáticos de, de
mayor tamaño
Valoración del Cuello

Normalidad
Tórax Posterior
1.- Simetría de la
región posterior del
tórax .
Tórax simétrico Tórax asimétrico
2.- Alineación de la
columna en busca de
deformidades.
Columna con alineación
vertical
Curvaturas excesivas de la
columna.
3.- Palpar la región
posterior del tórax
Piel intacta; temperatura
uniforme. Pared torácica
intacta; ausencia de zonas de
hipersensibilidad; ausencia de
masas
Bultos, protuberancias;
depresiones; zonas de
hipersensiblidad; estructuras
móviles
Valoración del Tórax y Pulmón

Tórax Posterior
4.- Palpar la región
posterior del tórax y
valorar el movimiento
respiratorio (expansión
torácica).
Expansión torácica
completa y simétrica
Expansión torácica disminuida y/o
asimétrica
5.- Palpar el tórax en
busca en frémito vocal
(táctil).
Simetría bilateral del
frémito vocal.
Frémito disminuido o ausente (se
asocia a neumtórax). Frémito
aumentado (se asocia la
consolidación del tejido pulmonar,
como ocurre en la neumonía.
6.- Percuta el tórax Las notas de percusión
resuenan, excepto
sobre la escapula.
Asimetría en la percusión. Áreas
de matidez o de sonido sordo
sobre el tejido pulmonar

Tórax Posterior
7.- Auscultar el tórax . Ruidos respiratorios Ruidos respiratorios adventicios
(por ejemplo: crepitantes, roncus,
silbilancias). Ausencia de ruidos
respiratorios.
Tórax Anterior
8.- Patrones
respiratorios
(frecuencia, ritmo)
.
Respiraciones
tranquilas, rítmicas, sin
esfuerzo.
Ruidos adventicios.

Normalidad
Tórax Anterior
10.- Palpar el
frémito táctil.
El frémito normalmente disminuye
sobre el corazón y el tejido
mamario.
Igual que el frémito
posterior.
11.- Percutir la
región anterior del
tórax de forma
sistémica
.
Las notas de percusión resuenan
debajo de la sexta costilla, a la
altura del diafragma, pero son
mates sobre regiones con
músculos grandes y huesos,
mates sobre el corazón y el
hígado, y timpánicas sobre el
estomago subyacente.
Asimetría en las notas de
percusión. Áreas de
matidez sobre el tejido
pulmonar

Normalidad
Tórax Anterior
12.- Auscultar la
región anterior del
tórax.
Murmullos vesiculares presentes. Ruidos respiratorios
adventicios.

Normalidad
1.- Auscultar los cuatro
focos cardíacos en sus
regiones anatómicas:
aórtica, pulmonar,
tricúspide y apical.
S1: audible en todos los focos. Suele
ser más intenso en el foco apical.
S2: audible en todos los focos. Suele
ser más intenso en la base del corazón
Mayor o menor intensidad.
Intensidad variable con cada
latido. Mayor intensidad en el
foco aórtico. Mayor intensidad
en el foco pulmonar.
Arterias Carótidas
2.- Palpar la arteria
carótida con suma
precaución.
.
Volúmenes con pulsos simétricos.
Pulsaciones completas, de carácter
propulsante. La calidad se mantiene
mientras el paciente respira, gira la
cabeza, y pasa de la posición de
sedestación a la de bipedestación.
Pared arterial elástica
Volúmenes asimétricos
(posible estenosis o
trombosis). Pulsaciones de
escasa intensidad (indica una
alteración del gasto cardíaco
izq.). Aumento de las
pulsaciones. Paredes
engrosadas, duras, rígidas,
con depósitos, sin elasticidad
(indica arteriosclerosis)
Valoración del Corazón y los Vasos Centrales

Normalidad
1.- Forma, simetría y
contorno o forma de las
mamas con la paciente
sentada.
Mujeres: forma redondeada;
tamaño ligeramente desigual;
generalmente simétricas.
Hombres: mama al mismo
nivel que la pared torácica; si
es obeso, pueden tener una
forma similar a las femeninas
Cambio reciente en el
tamaño de las mamas;
regiones inflamadas;
asimetría marcada.
2.- Coloración,
retracciones u hoyuelos,
regiones
hipervasculares
localizadas, inflamación
o edema.
.
Piel de color uniforme. Piel
lisa e intacta. Patrón vascular
vertical u horizontal simétrico.
Estrías
Alteraciones localizadas de
la coloración o
hiperpigmentación.
Retracciones u hoyuelos.
Regiones hipervasculares
localizadas, unilaterales.
Inflamación o edema
Valoración de Mamas y Axilas

Normalidad
3.- Valorar cualquier retracción
haciendo que el paciente
-Eleve los brazos por encima
de la cabeza
-Junte las manos con fuerza
-Apoye las manos en las
caderas con presión
4.- inspeccionar tamaño,
forma, simetría, color,
características de la superficie
y la presencia de masas o
lesiones en la areola.
.
Redondeada u oval, simétricas.
Coloración varía de rosa claro a
marrón oscuro. Presencia
irregular de glándulas sebáceas
en la superficie de la areola.
Cualquier
asimetría, mas o
lesión.

Normalidad
5.- Tamaño, forma, posición, color,
presencia de secreciones y lesiones de los
pezones
Redondo y de igual tamaño;
color similar, suaves y
blandos; ambos pezones
están dirigidos en la misma
dirección. Ausencia de
secreción, salvo en las
mujeres embarazadas o
lactantes.
Diferencia de
tamaño o color.
Presencia de
secreciones,
costras o fisuras.
6.- Palpar nódulos linfáticos axilares y
supraclaviculares. Cuatro regiones de la
axila:
-Borde del músculo pectoral mayor a lo
largo de la línea axilar anterior.
-Pared torácica en la línea axilar media.
-Parte superior del húmero y
-Borde anterior del músculo dorsal ancho a
lo largo de la línea axilar posterior
Ausencia de molestias, masas
o nódulos.
Molestias, masas o
nódulos.

Normalidad
7.- Palpar mamas en busca de
masas, molestias y cualquier
secreción.
Ausencia de molestias,
masas, nódulos o
secreción por el pezón.
Molestias,
masas, nódulos o
secreción por el
pezón.
8.- Palpar areola y pezones en busca
de masas
Ausencia de molestias,
masas, nódulos o
secreción por el pezón.
Molestias,
masas, nódulos o
secreción por el
pezón.

1.- Integridad de la piel
del abdomen.
Piel sin manchas. Color
uniforme. Estrías de
color blanco plateado o
cicatrices quirúrgicas.
Presencia de erupción u otras
lesiones. Piel brillante, tensa
(puede indicar ascitis, edema).
Estrías de color purpura.
2.- Contorno y simetría
del abdomen.
Plano, redondeado
(convexo) o escafoide
(cóncavo).
Distendido
Auscultación del
Abdomen
3.- Auscultar abdomen
en busca de ruidos
intestinales, sonidos
vasculares..
Ruidos intestinales
audibles.
Ruidos intestinales ausentes,
hipoactivos o hiperactivos..
Valoración del Abdomen

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Normalidad
Percusión del Abdomen
4.- Percutir varias regiones
de los 4 cuadrantes para
determinar la presencia de
timpanismo.
Timpanismo sobre el
estómago y el intestino
lleno de gas; matidez
especialmente sobre
hígado o bazo, o sobre una
vejiga llena.
Áreas extensas de matidez
(asociadas a la presencia
de líquido o tumor).
5.- Realizar una palpación
superficial para detectar
zonas de molestias y/o
defensa muscular.
Ausencia de molestias;
abdomen relajado con
tensión suave constante.
Molestias e
hipersensibilidad. Masas
superficiales. Regiones
localizadas de mayor

Normalidad
Músculos
1.- Dimensiones de los
músculos, presencia de
contracturas, presencia de
temblores. .
Simetría, ausencia de
contracturas, ausencia
de temblores.
Atrofia o hipertrofia.
Posición incorrecta de una
región corporal, como un
pie caído. Presencia de
temblores.
2.- Palpar el músculo en reposo
para determinar tono muscular.
Normalmente firme Atónico
3.- Palpar músculos mientras
el paciente está activo y pasivo
para determinar la presencia de
flacidez, espasticidad y
suavidad de movimiento.
Movimientos suaves
coordinados
Flacidez (debilidad o
laxitud) o espasticidad
(contracción muscular
involuntarias repentina).
Valoración del Aparato Locomotor

Normalidad
Huesos
4.- Estructura normal y
deformidades del esqueleto.
Ausencia de
deformidades.
Alineación incorrecta de
los huesos.
5.- Palpar los huesos para
detectar áreas de edema o
dolor.
Ausencia de dolor o
edematización
Presencia de dolor o
edematización (puede
indicar fractura, neoplasia
u osteoporosis).
Articulaciones
6.- Presencia de inflamación en
las articulaciones. Palpar cada
articulación en busca de dolor,
suavidad del movimiento,
inflamación, crepitancia y
nódulos.
Ausencia de
inflamación, ausencia
de dolor, crepitación o
nódulos. Las
articulaciones se
mueven con suavidad
Una o más articulaciones
inflamadas. Presencia de
dolor, crepitancia o
nódulos.
Valoración del Aparato Locomotor

Valorar
Lenguaje
Orientación
Memoria
- Inmediata
- Reciente
- Remota
Nivel de Conciencia
- Escala de Coma de Glasgow
Valoración del Sistema Nervioso

Valoración del Sistema Nervioso
Niveles de Conciencia: Escala de Coma de Glasgow
Facultad Evaluada Respuesta Puntuación
Apertura ocular Espontanea
A una orden verbal
Al dolor
Sin respuesta
4
3
2
1
Respuesta motora A una orden verbal
Al dolor localizado
Flexión y retirada
Flexión anormal
Extensión anormal
Sin respuesta
6
5
4
3
2
1
Respuesta verbal Orientado, conversa
Desorientado, conversa
Utiliza palabras inadecuadas
Emite sonidos incomprensibles
Sin respuesta
5
4
3
2
1

Normalidad
1.- Distribución,
cantidad y
características del
vello púbico.
Rizado en la mujer adulta con
menstruación, mas fino y liso
después de la menopausia.
Distribuido en forma de triángulo
invertido.
Vello púbico escaso. El
crecimiento del vello no debe
extenderse sobre el
abdomen.
2.- Parásitos,
inflamación,
lesiones
Piel del pubis intacta, sin
lesiones. Piel de la región vulvar
algo más oscura que la del resto
del cuerpo. Labios redondeados,
llenos y simétricos
Piojos, lesiones, cicatrices,
fisuras, inflamación, eritema,
excoriaciones, cicatrices de
episiotomías, varices.
3.- Palpar los
ganglios linfáticos
inguinales.
Ausencia de aumento de tamaño
o molestias
Aumento de tamaño y
molestia
Valoración de los Genitales Femeninos y de la Región Inguinal

Normalidad
Pene
3.- Presencia de
inflamación y
secreción en el
meato uretral.
Rosado y con forma de
herradura. Situado en la punta del
pene.
Inflamación;
secreción..
Escroto
4.- Aspecto, tamaño
general y simetría
del escroto.
La piel del escroto es más oscura
y laxa. El tamaño varía con los
cambios de temperatura. El
escroto tiene aspecto asimétrico
Decoloraciones,
cualquier
tensamiento de la
piel. Asimetría
marcada
Valoración de los Genitales Masculinos y de la Región Inguinal

Normalidad
Vello Púbico
1.- Distribución,
cantidad y
características del
ello púbico.
Distribuido en forma de triángulo
invertido extendiéndose a
menudo hacia el abdomen.
Cantidad escasa o
ausencia de vello.
Pene
2.- Presencia de
lesiones, nódulos,
inflamación en el
cuerpo del pene y el
glande
Piel del pene intacta. Aspecto
ligeramente arrugado. El prepucio
se retrae con facilidad sobre el
glande. Pequeña cantidad de
esmegma blanco, espeso entre el
glande y el prepucio
Presencia de
lesiones, nódulos,
inflamación.
Valoración de los Genitales Masculinos y de la Región Inguinal

- Validación de Datos
Información Verdadera

- Organización de los Datos
Modelos Conceptuales:
Virginia Henderson
Modelo Ajeno a la Enfermería:
Necesidades de Maslow
Historia de enfermería
-Datos biográfico
-Motivo de consulta
-Historia de la enfermedad actual
-Antecedentes personales
-Antecedentes familiares
-Valoración Física
-Problemas identificados
- La anotación debe ser clara
y precisa
- Se escribirá de forma
legible y con tinta indeleble
- Las anotaciones serán
correctas ortográficas y
gramaticalmente. Se usan
solo las abreviaturas de uso
común (Tellez, S. y García, M.
2015).

- Registro de
los Datos
Normas que Iyer establece para la correcta anotación
de registros en la documentación:
1. Deben estar escritas de forma objetiva, sin
prejuicios, juicios de valor u opiniones personales.
2. Las descripciones e interpretaciones de los datos
objetivos se deben apoyar en pruebas y
observaciones concretas.
3. Se deben evitar las generalizaciones y los términos
vagos como normal, regular, estable, entre otros.
4. Los hallazgos deben describirse de manera
meticulosa, especificando forma, tamaño, longitud,
color, consistencia, etc.

-Organización de Datos
Necesidades de Maslow
Pirámide de Maslow: Jerarquía de necesidades

2.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA
Es la etapa en la cual se emite un juicio clínico de acuerdo a las
respuestas del individuo, familia y comunidad a procesos vitales/problemas
de salud reales o potenciales..” NANDA 1990. El Diagnostico es un
enunciado o conclusión en relación con la naturaleza de un fenómeno.
PARTES DEL DIAGNOSTICO
PROBLEMAPROBLEMA RELACIONADORELACIONADO
CONCON
ETIOLOGIAETIOLOGIA MANIFESTADOMANIFESTADO
PORPOR
SIGNOS YSIGNOS Y
SINTOMASSINTOMAS
DeterioroDeterioro
nutricional:nutricional:
por defectopor defecto
Relacionado conRelacionado con IncapacidadIncapacidad
parapara
absorber losabsorber los
nutrientesnutrientes
Manifestado porManifestado por Perdida dePerdida de
peso,peso,
diarreadiarrea
NANDA= North American Nursing Diagnosis Association

Enunciado que explica y describe el estado de salud, problema y/o
potencial en los procesos vitales de una persona que requiere la intervención
de un profesional de enfermería debidamente formado para dar solución a los
problemas identificados o, en su defecto, para mantener o mejorar su
bienestar físico. No debe confundirse con una acción de enfermería, orden
médica, diagnóstico médico, ni un tratamiento de enfermería (Tellez, S. y
García, M. 2015).

OBJETIVOS
-Sintetizar y analizar los datos obtenidos en la valoración
-Identificar el problema
-Identificar los puntos fuertes, recursos y áreas a mejorar

2.- TIPOS DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA.
- Diagnóstico de Enfermería Real: Problema del Px que está presente en el
Momento de la valoración.
- Diagnóstico de Enfermería de Riesgo: Juicio clínico de que no existe un
Problema, pero la presencia de factores de riesgo indica que es probable
Que se presente un problema.
-Diagnóstico de Bienestar: Describe las respuestas humanas a los niveles de
Bienestar de un individuo, una familia o una comunidad que tienen una
Disposición para mejorar (NANDA International, 2003).
-Diagnóstico de Enfermería Posible: Diagnóstico en el cual las pruebas de
que existe un problema de salud no están claras o son insuficientes.

o DIAGNOSTICO REAL
Deterioro Nutricional por defecto
o DIAGNOSTICO DE RIESGO
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con
inmovilización física
o DIAGNOSTICO DE BIENESTAR
Disposición para mejorar el afrontamiento familiar
o DIAGNOSTICO POSIBLE
Posible aislamiento social
2.- TIPOS DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA.
EJEMPLOS

Componentes de un Diagnóstico de la NANDA

Componentes de un Diagnóstico de la NANDA
EJEMPLO:
Diagnóstico y
Definición
Etiología/factores
relacionados
Características Definitorias
Intolerancia a la
Actividad
-Reposo en cama o inmovilidad
-Debilidad generalizada
-Desequilibrio entre el aporte y la
demanda de oxígeno
-Estilo de vida sedentario
-Expresa verbalmente fatiga o
debilidad
-Respuesta anormal de la
frecuencia cardíaca o de la TA a la
actividad
-Cambios electrocardiográficos
que reflejan arritmia
-Malestar o disnea de esfuerzo

Directrices para la redacción de un enunciado de diagnóstico de enfermería
-Formular en términos de un problema, no de una necesidad.
-Expresar el enunciado de forma que sea aceptable desde el punto de vista
legal.
-Evitar juicios de valor.
-Los dos enunciados del diagnóstico no deben significar lo mismo.
-Utilizar “Relacionado Con” en lugar de debido o causado por.
-Evitar la inversión de enunciados.
-No incluir diagnóstico médico para describir la causa probable de la
respuesta del paciente.
-Expresión clara y concisa.

3.- PLANIFICACIÓN
Es el Proceso de que nos permite diseñar estrategias de
intervenciones de enfermería, necesarias para prevenir, reducir o eliminar,
aquellos problemas de salud del cliente.
El producto final de la planificación del proceso de enfermería es un
plan de cuidados.
Estrategias determinadas para prevenir, minimizar o corregir los problemas
identificados en diagnóstico (Téllez, S. y García, M. 2015)

DIAGNOSTICO CRITERIO DE
EVALUACIÓN
INTERVENCIONES
DE ENFERMERÍA
RAZONAMIENTO
CIENTIFICO
EVALUACIÓN
Plan de cuidado de Enfermería
3.- PLANIFICACIÓN

3.- PLANIFICACIÓN
Directrices para la redacción de los planes de cuidados de enfermería
-Fechar y firmar el plan
-Utilizar encabezamientos de categorías
-Para comunicar las ideas utilizar símbolos y palabras clave de uso aceptado
en el lenguaje médico o en español, en lugar de frases completas.
-Ser específicos
-Asegurarse de que el plan de enfermería incorpora medidas preventivas
Y de mantenimiento de la salud además de medidas restauradoras
-Asegurarse de que el plan incluya intervenciones para la valoración continuada
del paciente.
-Incluir actividades interdependientes y de coordinación.

3.- PLANIFICACIÓN
Actividades que lleva a cabo
a).- Establecimiento de prioridades
b).- Establecimiento de los objetivos del paciente/resultados esperados:
claros, concisos, observables y medibles
c).- Selección de las intervenciones de enfermería.

3.- PLANIFICACIÓN
b).- Establecimiento de los objetivos del paciente/resultados esperados
Directrices para redactar objetivos/resultados esperados
-Escribir los objetivos y los resultados en términos de respuesta del paciente
-Asegurarse que los resultados esperados sean realistas y redactados en forma
positiva
-Asegurarse de que cada objetivo sólo derive de un diagnóstico de enfermería
-Utilizar términos observables y mensurables para los resultados
Componentes de los enunciados
Sujeto, Verbo (futuro o infinitivo) y Condiciones o puntualizaciones

3.- PLANIFICACIÓN
c).- Selección de las intervenciones de enfermería.
-Se derivan de la segunda parte del diagnostico, de la
etiología.
-El verbo puede ser expresado en presente o en infinitivo.
Tipos de Intervenciones
-Independientes
-Dependientes
-Interdependientes

4.- EJECUCIÓN
En esta fase el profesional de enfermería lleva a cabo las
estrategias de enfermería enumeradas en el plan de cuidados
diario.
El proceso de ejecución consta normalmente de los siguientes
pasos:
• Nueva valoración del usuario. Para verificar que aun es
necesario la practica de la intervención programada.
• Determinar la necesidad de intervención del profesional
de enfermería.
• Ejecutar las intervenciones de enfermería
• Supervisar los cuidados delegados.
• Registrara las intervenciones de enfermería.

5.-EVALUACIÓN:
Comparación
sistemática y planeada
entre el estado de salud
de la persona de
cuidado y los resultados
esperados
Evaluación del
logro de
objetivos
Revaloración
del Plan
Satisfacción
de la persona
de Cuidado
Si el objetivo se
logró, logró total o
logro parcial, no se
logró el resultado,
no hubo logro
Cambiar o modificar
aquellos diagnósticos
de enfermería que no
fueron funcionales o
adecuados, los
objetivos y las
intervenciones con
base en los datos
proporcionados por el
paciente
(Téllez, S. y García, M. 2015. Modelos de Cuidados en Enfermería)

SOAPE
Fecha: 14/04/2007 Usuario: M.P. Sexo: M Edad: 07 años
Servicio: Pediatría. Complejo Universitario Ruiz y Páez.
S: Familiar del usuario refiere que tiene un malestar en el cuerpo, llora, le duele
la cabeza y el pecho.
O: El usuario esta intranquilo, sudoroso, llorando, con fascie de malestar general.
Signos vitales: Temperatura: 39ºC, Pulso: 70x’, Respiración: 26 x’, Presión
arterial: 90/ 60 mmHg.
Al examen físico: Piel: rojiza y caliente al tacto, sin presencia de lesiones
en algunas zonas. Cabeza: Nariz: Tabique nasal simétricos, presencia de
secreciones verdes. Boca: Labios simétricos, secos Lengua, oídos y cuello:
DLN Tórax: crepitantes a la auscultación, dolor toráxico a la percusión, con
respiración rápida y superficial. MsSs Y MsIs: DLN Genitales: No explorados.
A: Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (neumonía), manifestado
por piel enrojecida y caliente al tacto.
P: *Relación Enfermera / Niño y Madre. *Cuantificar Signos Vitales
especialmente la Temperatura cada 4 horas. *Administrar antipirético prescrito
( Acetaminofen V.O) *Aplicar medico físico ( Baño por 20 minutos, y
compresas húmedas) en una habitación cerrada evitando las corrientes de
aire frió. *Administrar abundantes líquidos.
E: Luego de puestas en práctica las acciones de enfermería se dejó estable al
usuario y con temperatura de 36, 5 C

NOTAS NARRATIVASNOTAS NARRATIVAS
EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍAEVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
Fecha y HoraFecha y Hora ObservacionesObservaciones
06/04/200706/04/2007
8:00 am8:00 am
Realiza ejercicios activos en los miembros superiores e inferiores,Realiza ejercicios activos en los miembros superiores e inferiores,
sin ayuda.sin ayuda.
Manifiesta sentir preocupación por la evolución tan lenta que haManifiesta sentir preocupación por la evolución tan lenta que ha
tenido para recuperar completamente la movilidad en todo eltenido para recuperar completamente la movilidad en todo el
cuerpo.cuerpo.
El personal de enfermería le proporciona baño en cama,El personal de enfermería le proporciona baño en cama,
evidenciándose enrojecimiento de la piel en la región sacra.evidenciándose enrojecimiento de la piel en la región sacra.
Martha RivasMartha Rivas

Unidad 4 (Proceso de enfermería)

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