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VENTILACIÓN MECÁNICA
EN SITUACIONES
ESPECIALES
José Antonio Gonzalo Guerra
Sº Medicina Intensiva HUCA
15 de Febrero de 2015
 DEFINICIÓN: Todo procedimiento mecánico que
ayuda a satisfacer total o parcialmente las
necesidades de flujo de un paciente (ej. Qx, alteracs.
mecánicas pulmón, debilidad muscular).
 Tratamiento sustitutivo, no curativo.
 Tiempo de uso: ??.
 No exento de complicaciones: “RECETAR VM”.
VENTILACIÓN MECÁNICA
COMPLICACIONES:
 Pulmonares: Barotrauma, volutrauma,
atelectrauma, biotrauma, NAVM, por FiO2
elevadas,…
 Hemodinámicas: Descenso del retorno
venoso y edemas.
 Neurológicas: Descenso del flujo, del
retorno y del drenaje de LCR.
 Gastrointestinales: Ileo, distensión,
traslocación bacteriana.
 Otras: Relacionadas con sedación, IOT,...
Corregir la hipoxia y la acidosis respiratoria.
Disminuir el trabajo respiratorio y dar
descanso a los músculos respiratorios.
Evitar o revertir las atelectasias.
Estabilizar la pared torácica.
Permitir el empleo de sedantes y relajantes
neuromusculares.
Disminuir el consumo de oxígeno miocárdico y
sistémico.
OBJETIVOS DE LA VM
¿Ventilación mecánica?
 OXIGENACIÓN
– pO2-----FiO2, PEEP
 VENTILACIÓN
– pCO2--------FR, V tidal, V min
¿Ventilación mecánica?
Peso ideal:
 PI: 0.75 (Altura-150) + 50
– Ej: 0.75 (180-150) + 50 = 22.5 + 50 = 72.5.
 PI: Altura – 100 - {(Altura – 150) / 4} +
{(Edad – 20) / K}
K= Hombres: 4.
Mujeres: 2.5.
¿Ventilación estándar?
 Modo: A/C
 Vol. Tidal: 8 ml/kg
 PEEP: 5
 I/E: 1/2;
 FR: 12-14 rx´.
 FiO2: 1 (SpO2??).
 Alarmas.
Crisis asmática
 Inflamación
crónica
 Hiperreactividad
bronquial
 Obstrucción al
flujo, reversible.
 Hiperinsuflación
dinámica
¡¡TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO!!
Criterios para iniciar VMI:
 Disminución del nivel de consciencia e
incapacidad para hablar.
 FR > 40 ó < 10 rxm.
 Abolición del murmullo vesicular.
 Empleo de musculatura accesoria.
 Ascenso de pCO2 y descenso de pO2,
con acidosis.
Objetivos de la VM:
 Disminuir el atrapamiento aéreo (PEEP
intrínseca).
 Evitar el barotrauma:
– Ppico < 50.
– Pmeseta < 30.
Crisis asmática
ASMA
Modo A/C
VT 5-6 ml/kg
PEEP (0-5)
FR 8-10
I:E 1:2-4
FiO2 SpO2 92-94%
EPOC
EPOC
 BRONQUITIS
CRÓNICA
(clínico): tos y
expectoración
crónica 3 m/a, 2
años, no
provocada por
otras
enfermedades
específicas del
pulmón.
EPOC  ENFISEMA
(histológico):
dilatación
persistente de
espacios aéreos
distales al
bronquiolo
terminal,
destrucción de
paredes
alveolares y
pérdida de
retracción elástica
del parénquima
pulmonar.
EPOC
Obstrucción al flujo progresiva e irreversible:
aumento de resistencias con aumento del trabajo
y disminución del flujo espiratorio con
atrapamiento aéreo.
Objetivos de la VM:
 Disminuir el atrapamiento aéreo (PEEP
intrínseca), facilitando el vaciado
pulmonar.
 “Normalizar” los valores de pCO2.
 Proporcionar descanso a la
musculatura respiratoria.
EPOC
Vs
EPOC
ASMA EPOC
Modo A/C A/C; BiPAP
VT 5-6 ml/kg 5-7 ml/kg
PEEP (0-5) (5)
FR 8-10 10-12
I:E 1:3 1:2-3
FiO2 SpO2 92-94% SpO2 88-90%
SDRA vs EAP
 Comienzo agudo.
 pO2 / FiO2 < 200.
 Infiltrados
bilaterales (Rx y
TC).
 PCP < 18 o
ausencia de
evidencia clínica
de aumento de P
en AI.
Sin clínica de IC.
Si no existen
factores de riesgo
de SDRA:
Ecocardio.
SDRA
 ALI < 300
 SDRA < 200
 Primario
– Pulmonar
 Secundario
– Extrapulmonar
Leve: 200 > PaFi< 300 + PEEP >5.
Moderado: 100 > PaFi< 200 + PEEP >5.
Severo: PaO2/FiO2< 100 + PEEP >5.
EAP vs SDRA
 Alteración de la
contractilidad +/-
aumento postcarga.
 IC disminuido.
 Resistencias
aumentadas.
 Acúmulo líquido en
intersticio y
alveolos.
 Lesión endotelio
capilar pulmonar
 Alteración de la
permeabilidad que
afecta a proteínas
(mediadores
inflamatorios) y
agua.
EAP vs SDRA
 SHUNT INTRAPULMONAR
– Exudado intraalveolar disminuye la superficie
libre de intercambio gaseoso y altera la V/Q. No
se corrige con FiO2 alta.
 DISMINUCIÓN COMPLIANCE PULMONAR
– Presiones más elevadas para asegurar Vt
adecuado
Objetivos de la VM:
 Mantener una SpO2 en torno al 90-92%.
 Evitar las complicaciones de una
presión en la vía aérea y una FiO2
elevadas.
EAP
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
EAP
ASMA EPOC EAP
Modo A/C A/C; BiPAP A/C; CPAP
VT 5-6 ml/kg 5-7 ml/kg 6-8 ml/kg
PEEP (0-5) (5) 5-8
FR 8-10 10-12 12-14
I:E 1:3 1:2-3 1:2
FiO2 SpO2 92-94% SpO2 88-90% SpO2 92-94%
SDRA
ASMA EPOC EAP SDRA
Modo A/C
A/C;
BiPAP
A/C;
CPAP
A/C
VT
5-6
ml/kg
5-7
ml/kg
6-8 ml/kg 6 ml/kg
PEEP (0-5) (5) 5-8 5-10
FR 8-10 10-12 12-14 12-16
I:E 1:3 1:2-3 1:2 1:2
FiO2
SpO2
92-94%
SpO2
88-90%
SpO2 92-
94%
SpO2 92-94%
VM en situaciones especiales
ASMA EPOC EAP SDRA
Modo A/C A/C; BiPAP A/C; CPAP A/C
VT 5-6 ml/kg 5-7 ml/kg 6-8 ml/kg 6 ml/kg
PEEP 0-5 5 5-8 5-10
FR 8-10 10-12 12-14 12-16
I:E 1:3 1:2-3 1:2 1:2
FiO2
SpO2
92-94%
SpO2
88-90%
SpO2
92-94%
SpO2
92-94%
RESUMEN
 No es válido el “café para todos”.
 “Primum non nocere”.
 En VM no hay verdades absolutas.
¡¡MUCHAS GRACIAS!!

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  • 1. VENTILACIÓN MECÁNICA EN SITUACIONES ESPECIALES José Antonio Gonzalo Guerra Sº Medicina Intensiva HUCA 15 de Febrero de 2015
  • 2.  DEFINICIÓN: Todo procedimiento mecánico que ayuda a satisfacer total o parcialmente las necesidades de flujo de un paciente (ej. Qx, alteracs. mecánicas pulmón, debilidad muscular).  Tratamiento sustitutivo, no curativo.  Tiempo de uso: ??.  No exento de complicaciones: “RECETAR VM”. VENTILACIÓN MECÁNICA
  • 3. COMPLICACIONES:  Pulmonares: Barotrauma, volutrauma, atelectrauma, biotrauma, NAVM, por FiO2 elevadas,…  Hemodinámicas: Descenso del retorno venoso y edemas.  Neurológicas: Descenso del flujo, del retorno y del drenaje de LCR.  Gastrointestinales: Ileo, distensión, traslocación bacteriana.  Otras: Relacionadas con sedación, IOT,...
  • 4. Corregir la hipoxia y la acidosis respiratoria. Disminuir el trabajo respiratorio y dar descanso a los músculos respiratorios. Evitar o revertir las atelectasias. Estabilizar la pared torácica. Permitir el empleo de sedantes y relajantes neuromusculares. Disminuir el consumo de oxígeno miocárdico y sistémico. OBJETIVOS DE LA VM
  • 5. ¿Ventilación mecánica?  OXIGENACIÓN – pO2-----FiO2, PEEP  VENTILACIÓN – pCO2--------FR, V tidal, V min
  • 7. Peso ideal:  PI: 0.75 (Altura-150) + 50 – Ej: 0.75 (180-150) + 50 = 22.5 + 50 = 72.5.  PI: Altura – 100 - {(Altura – 150) / 4} + {(Edad – 20) / K} K= Hombres: 4. Mujeres: 2.5.
  • 8. ¿Ventilación estándar?  Modo: A/C  Vol. Tidal: 8 ml/kg  PEEP: 5  I/E: 1/2;  FR: 12-14 rx´.  FiO2: 1 (SpO2??).  Alarmas.
  • 9. Crisis asmática  Inflamación crónica  Hiperreactividad bronquial  Obstrucción al flujo, reversible.  Hiperinsuflación dinámica ¡¡TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO!!
  • 10. Criterios para iniciar VMI:  Disminución del nivel de consciencia e incapacidad para hablar.  FR > 40 ó < 10 rxm.  Abolición del murmullo vesicular.  Empleo de musculatura accesoria.  Ascenso de pCO2 y descenso de pO2, con acidosis.
  • 11. Objetivos de la VM:  Disminuir el atrapamiento aéreo (PEEP intrínseca).  Evitar el barotrauma: – Ppico < 50. – Pmeseta < 30.
  • 12. Crisis asmática ASMA Modo A/C VT 5-6 ml/kg PEEP (0-5) FR 8-10 I:E 1:2-4 FiO2 SpO2 92-94%
  • 13. EPOC
  • 14. EPOC  BRONQUITIS CRÓNICA (clínico): tos y expectoración crónica 3 m/a, 2 años, no provocada por otras enfermedades específicas del pulmón.
  • 15. EPOC  ENFISEMA (histológico): dilatación persistente de espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, destrucción de paredes alveolares y pérdida de retracción elástica del parénquima pulmonar.
  • 16. EPOC Obstrucción al flujo progresiva e irreversible: aumento de resistencias con aumento del trabajo y disminución del flujo espiratorio con atrapamiento aéreo.
  • 17. Objetivos de la VM:  Disminuir el atrapamiento aéreo (PEEP intrínseca), facilitando el vaciado pulmonar.  “Normalizar” los valores de pCO2.  Proporcionar descanso a la musculatura respiratoria.
  • 19. EPOC ASMA EPOC Modo A/C A/C; BiPAP VT 5-6 ml/kg 5-7 ml/kg PEEP (0-5) (5) FR 8-10 10-12 I:E 1:3 1:2-3 FiO2 SpO2 92-94% SpO2 88-90%
  • 20. SDRA vs EAP  Comienzo agudo.  pO2 / FiO2 < 200.  Infiltrados bilaterales (Rx y TC).  PCP < 18 o ausencia de evidencia clínica de aumento de P en AI. Sin clínica de IC. Si no existen factores de riesgo de SDRA: Ecocardio.
  • 21. SDRA  ALI < 300  SDRA < 200  Primario – Pulmonar  Secundario – Extrapulmonar Leve: 200 > PaFi< 300 + PEEP >5. Moderado: 100 > PaFi< 200 + PEEP >5. Severo: PaO2/FiO2< 100 + PEEP >5.
  • 22. EAP vs SDRA  Alteración de la contractilidad +/- aumento postcarga.  IC disminuido.  Resistencias aumentadas.  Acúmulo líquido en intersticio y alveolos.  Lesión endotelio capilar pulmonar  Alteración de la permeabilidad que afecta a proteínas (mediadores inflamatorios) y agua.
  • 23. EAP vs SDRA  SHUNT INTRAPULMONAR – Exudado intraalveolar disminuye la superficie libre de intercambio gaseoso y altera la V/Q. No se corrige con FiO2 alta.  DISMINUCIÓN COMPLIANCE PULMONAR – Presiones más elevadas para asegurar Vt adecuado
  • 24. Objetivos de la VM:  Mantener una SpO2 en torno al 90-92%.  Evitar las complicaciones de una presión en la vía aérea y una FiO2 elevadas.
  • 26. EAP ASMA EPOC EAP Modo A/C A/C; BiPAP A/C; CPAP VT 5-6 ml/kg 5-7 ml/kg 6-8 ml/kg PEEP (0-5) (5) 5-8 FR 8-10 10-12 12-14 I:E 1:3 1:2-3 1:2 FiO2 SpO2 92-94% SpO2 88-90% SpO2 92-94%
  • 27. SDRA ASMA EPOC EAP SDRA Modo A/C A/C; BiPAP A/C; CPAP A/C VT 5-6 ml/kg 5-7 ml/kg 6-8 ml/kg 6 ml/kg PEEP (0-5) (5) 5-8 5-10 FR 8-10 10-12 12-14 12-16 I:E 1:3 1:2-3 1:2 1:2 FiO2 SpO2 92-94% SpO2 88-90% SpO2 92- 94% SpO2 92-94%
  • 28. VM en situaciones especiales ASMA EPOC EAP SDRA Modo A/C A/C; BiPAP A/C; CPAP A/C VT 5-6 ml/kg 5-7 ml/kg 6-8 ml/kg 6 ml/kg PEEP 0-5 5 5-8 5-10 FR 8-10 10-12 12-14 12-16 I:E 1:3 1:2-3 1:2 1:2 FiO2 SpO2 92-94% SpO2 88-90% SpO2 92-94% SpO2 92-94%
  • 29. RESUMEN  No es válido el “café para todos”.  “Primum non nocere”.  En VM no hay verdades absolutas.