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VENTILACION JET,
INTUBACION CON PACIENTE
DESPIERTO, INTUBACION
RETROGRADA.
Raul Gutierrez Verdugo R1A
HGR1 IMSS Tijuana a 2 de Agosto del 2022.

VENTILACION JET (ALTA FRECUENCIA)
Generalidades
 Acceso infraglotico de via aerea (cricotirotomia), tecnica
de uso transitorio y urgente ‘‘no puedo ventilar, no
puedo intubar’’ (0.01-2 por cada 10.000 anestesias).
 Ventilación mecánica que combina altas frecuencias
respiratorias (>60 rpm) con volúmenes corrientes mas
pequeños que el volumen del espacio muerto
anatómico
 Es uno de los 4 tipos básicos de ventilación de alta
frecuencia: Ventilacion jet, ventilación oscilatoria,
ventilacion percusiva, ventilacion con presion positiva.
1. Conlon C. High Frequency Jet Ventilation. Anesthesia. 2012;271.
2. Rocco M. C, Guzmán O. J. Manejo de la vía aérea por acceso infraglótico: Ventilación jet y
cricotirotomía. Revista Chilena de Anestesia. 2010;39(2):158-166.

Generalidades
 Insercion de un cateter de ventilacion jet trans traqueal
 Una vez oxigenado y estabilizado el paciente se repite intubacion o se introduce
guia metalica flexible por el cateter de ventilacion
 La guia permitira realizar cricotirotomia por Seldinger, efectuar intubacion
retrograda o guiar un fibrobroncoscopio

Generalidades
 Ventilación de alta frecuencia administrada utilizando un jet de gas
 Es iniciada al insertar hacia la luz del tubo endotraqueal o vía aérea una cánula
pequeña (14 a 16 gauge), que se conecta a un ventilador especializado.
 Una presión inicial de aproximadamente 35 PSI conduce el jet de gas a través de la
cánula a una frecuencia de 100 a 150 respiraciones por minuto y a una fracción
inspiratoria de menos del 40 por ciento.
 La fracción inspiratoria es el tiempo inspiratorio dividido entre la suma de los
tiempos inspiratorio y espiratorios. Se puede aplicar PEEP en caso de ser necesario.
 La colocacion del cateter es relativamente facil (84% al primer intento) y la
ventilacion adecuada se logra hasta en 96%

Indicaciones
 Escenario de no poder intubar y no poder ventilar
 Preventivo, via aerea dificil anticipada, tumores
laringeos y/o infecciones que comprometen VAS, el
cateter se inserta antes de intentar la intubacion,
asegurando el acceso a la VA en caso de fracasar la
intubacion
 El flujo retrogrado de oxigeno que escapa por la
glotis facilita su identificacion, para la posterior
intubacion

Indicaciones
 Cáncer obstructivo de laringe
 Edema laringeo post extubacion o anafilaxia
 Obstruccion de glotis por cuerpo extraño
 Hipertrofia obstructiva de amigdala lingual
 Epiglotitis
 Cirugia de laringe

Técnica
 Catéter, 2mm de diametro interno (6
French), con una longitud de 5 a 7.5 cm
 Anillado proporciona rigidez, conector
luer-lock

Técnica 1. Extensión del cuello y antisepsia de la piel
2. Palpación del centro del cartílago tiroides
deslizando los dedos en sentido caudal
hasta palpar la membrana cricotiroidea
3. Punción de la membrana cricotiroidea en
dirección caudal en un ángulo de 45 grados,
con el trocar adosado a una jeringa con
solución o aire
4. Una vez puncionada la membrana se aspira
aire, que confirma posición intratraqueal. De
no ser así, repetir la maniobra de punción.
5. Después de la aspiración de aire, avanzar el
catéter en la tráquea, retirar el trocar de
inserción y nuevamente aspirar aire para
confirmar la posición intratraqueal del
catéter
6. Conectar el catéter al sistema de ventilación
jet

Ventilación a través de catéter
 Para efectuar una ventilacion efetiva es necesaria una fuente e oxigeno de alta
presion y un metodo de administracion segura (BVM no sirve).
 Fuentes de oxígeno:
-Pared con o sin flujómetro
-Balon con o sin flujómetro
-Maquina anestesia: Disponen de un ‘flush’ de oxígeno y una salida auxiliar
 Dispoisitivos de administracion de oxigeno de alto flujo:
-Manujet III (VBM)
-Modulador de flujo de oxigeno ENK, ‘Hand jet ventilator’

Manujet III
 Conectar a una fuente de alta presion, de
aproximadamente 50 psi.
 Se conecta directo a la pared o a un balon de
oxigeno
 Permite controlar la presion de flujo de
oxigeno a partir de 5 y hasta 50 psi
 El adulto se logra ventilar con presiones entre
15 y 30 psi
 Posee un gatillo que facilita el disparo
 El modo de ventilacion mas recomendado es
un segundo de inspiracion y 2 a 4 de espiracion

MODULADOR DE FLUJO ENK
 Se puede conectar a la pared, a balón o a
salida e oxigeno auxiliar de la maquina de
anestesia.
 Flujos de 15L/min otorgan una presión de 15
a 20 PSI.
 El modulador de flujo de oxigeno posee 5
orificios cerca de su extremo distal:
-Permiten graduar la presión de ventilación
(al taparlos manualmente) y facilitan la
espiración, previniendo el barotrauma.
-Basta un orificio abierto para evitar la
hiperinsuflación.
 No se recomienda utilizar el flush de las
maquinas de anestesia como método para
administrar oxigeno en forma de jet, ya que
existe variabilidad de presión entre las
maquinas y no es fácil graduar el disparo.

 Se debe realizar gasometría cada 15 minutos aproximadamente después de iniciar
VJAF
 Ajustes apropiados en caso de PaCO2 elevada:
-Aumentar la presión del circuito con incrementos de 5PSI a un máximo de 50 PSI
-Aumentar la fraccion inspiratoria con incrementos del 5% a un maximo de 40
-Aumentar la FR con incrementos de 10 RPM a un maximo de 250 RPM.

VJAF
 Ajustes apropiados en caso de PaCO2 baja:
-Disminuir la presión del circuito con decrementos de 5 PSI
-Disminuir la fracción inspiratoria con decrementos del 5% a un mínimo del 20%
-Disminuir la FR en decrementos de 10 RPM hasta un mínimo de 100RPM

VJAF
 Ajustes apropiados en caso de PaO2 baja:
- Agregar PEEP en incrementos de 3 a 5 cmH2O
-Aumentar la presión del circuito en incrementos de 5 PSI a un máximo de 50 PSI
-Aumentar la fracción inspiratoria en incrementos del 5 % a un máximo de 40%

VJAF
 Ajustes apropiados en caso de PaCO2 alta:
-Disminuir la FiO2
-Disminuir la PEEP aplicada

Complicaciones
 No se conoce con exactitud el volumen de O2 administrado ni la presión en la VA
(Un cateter de 2mm a 50 psi puede otorgar 1300ml/s, en cambio a 15 psi puede
brindar 250ml/s.
 Es importante obtener una espiración suficiente para evitar el barotrauma
 Tumores obstructivos de laringe o edema glotico pueden comprometer la
espiracion, se deben vigilar los movimientos toracicos y otorgar mas tiempo para la
espiracion (1:4)
 El barotrauma es la principal complicacion, incidencia del 10 a 20%. De gravedad
variable (enfisema> neumotorax a tensión)
 Otras: hemorragia, hematoma, acodadura del cateter, desplazamiento del cateter,
via falsa, puncion esofagica, hempotisis, infeccion.

INTUBACION RETROGRADA
 Intubación translaringea guiada
 Otra posibilidad de intubación, simple y rápida
 Indicada en trauma facial, limitación de la apertura oral
 Alternativa a la intubacion traqueal en ausencia de
fibroscopio

Indicaciones
 1. Cáncer laringeo
2. Traumatismos cervicales
3. Artritis reumatoide y fracturas
maxilares.
 Anquilosis de articulacion
temporomandibular, lesion
cervical, traumatismo facial
importante, trismus, anquilosis
cervical, masas en via aerea.

Repaso de puntos anatómicos de interés
 Posición de olfateo
-Vertebras cervicales empujan la tráquea y
desplaza el cartílago cricoides anterior y
músculos laterales del cuello
- Es mas fácil palpar cartílago tiroides y cricoides
 Situarse en el lado derecho del paciente
-Mano izquierda se utiliza para estabilizar la
tráquea entre el dedo pulgar y el dedo medio,
con el dedo índice se localiza la línea media de la
membrana cricoidea.

 Se inicia palpando el cartilago tiroides y se
desciende por la linea media hasta percibir una
estructura rigida (arco superior del cartilago
cricoides), mide aproximadamente 1cm de altura
por 2cm de ancho.
 Limitadal lateral mente por los bordes de los
musculos cricotiroideos
 La distancia entre el borde inferior del cartilago
tiroides y las cuerdas vocales, varia según genero y
edad, en el adulto 0.9cm
 Lo mas conveniente es puncionar en el borde
superior del cartilago cricoides
 Atencion de la arteria cricotiroidea y tiroidea
superior

 Ultrasonido permite identificar la membrana
cricotiroidea sobre todo en paciente obeso
 Corte longitudinal a lo largo de la laringe, se
observa una estructura hipoecoica
 Permite identificar los vasos presentes sobre las
estructuras laringeas y traqueales, así se evita
riesgo de punción vascular

Técnica
 Asepsia y antisepsia del área
 Con la mano derecha se toma la jeringa con solucion
fisiologica conectada a un cateter 18 y por lo menos
5cm de largo. Kit para intubacion retrogada o kit de
CVC
 Con una angulacion de 90 grados se penetra la
traquea, se hace una aspiracion para confirmar que
estamos en la luz de la traquea
 Se cambia la direccion de la aguja 45 grados en
direccion cefálica
 Una vez colocada la aguja dentro de la traquea se
aspira para comprobar su localizacion

Técnica  Se introdue la guia metálica a través del
catéter y se empuja hacia la cavidad oral
 Una segunda persona puede extraer la guia y
sacarla por la boca o la nariz
 Con la guia en el exterior se introduce el TET y
se desplaza sobre esta hasta cque pase las
cuerdas vocales
 Dispositivo comercial cuenta con 2da guia de
plastico que se monta sobre la guia metalica y
se desplaza hasta que salga por la membrana
cricotiroidea, se extrae la guia metalica y se
desplaza el TET sobre la guia de plastico
 Tecnica de Benumof, con aguja Touhy y
cateter epidural como guia
2. Rocco M. C, Guzmán O. J. Manejo de la vía aérea por acceso infraglótico:
Ventilación jet y cricotirotomía. Revista Chilena de Anestesia. 2010;39(2):158-
166.

Contraindicaciones
2. Rocco M. C, Guzmán O. J. Manejo de la vía
aérea por acceso infraglótico: Ventilación jet y
cricotirotomía. Revista Chilena de Anestesia.
2010;39(2):158-166.

INTUBACION CON PACIENTE DESPIERTO
(Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal
intubation (ATI) in adults, 2020)
 Alta tasa de éxito y perfil de seguridad favorable (gold standard en manejo de via
area dificil predicha)
 Infrautilizada en el manejo de vía aérea difícil
 Facilitar toma de desiciones, preparacion y ejecucion practica de la tecnica
 Revision sistematica, evidencia de cada elemento de la ATI
 Areas clave en ATI: Indicaciones, organización del procedimiento, cheklists,
oxigenacion, topicalizacion de la via aérea, sedacion, verificacion de la posicion
del TET, complicaciones, manejo en caso de falla en ATI, manejo postintubacion,
entrenamiento.
4. Ahmad I, El‐Boghdadly K, Bhagrath R et al. Difficult Airway Society guidelines for awake tracheal intubation
(ATI) in adults. Anaesthesia. 2019;75(4):509-528. doi:10.1111/anae.14904

Recomendaciones
1. ATI debe ser considerada en presencia de predictores de vía aérea difícil
2. Se recomienda utilizar un apoyo cognitivo como un checklist antes y durante el procedimiento de
ATI
3. Se debe administrar oxigeno suplementario en todo momento durante la ATI
4. Establecer y comprobar tropicalización efectiva. No exceder dosis máxima de lidocaína 9mg/kg
(peso corregido)
5. El uso cuidadoso de la sedación mínima puede ser beneficioso. Idealmente administrada por un
ayudante. La sedación no debe ser utilizada como sustituto para una topicalizacion inadecuada de
vía aérea
6. Se debe limitar el numero de intentos a 3, con un intento extra por un perador mas experimentado
(3+1)
7. La anestesia debe ser inducida únicamente después de una comprobación de la posición correcta
del TET de 2 puntos (confirmación visual y capnografia)
8. Todos los departamentos deben apoyar al anestesiólogo para ofrecer un manejo competente y
mantener las habilidades durante la intubación

Generalidades
 Estrategia en caso de fallo de ventilacion con mascarilla, colocacion/ ventilacion de
dispositivo supraglotico, intubacion traqueal o insercion de FONA es un reto
 Incidencia de dificultad para ventilar con mascarilla 0.66 a 2.5%
 Incidencia de dificultada para colocar/ventilar con SAD 0.5-4.7%
 Incidencia de dificultad para intubar 1.9-10%
 Como técnica de rescate despues d intubacion traqueal fallida, SADs tienen una
tasa de exito tan baja como el 65% en el manejo de una VA dificil
 La incidencia reportada de requerimiento para FONA de emergencia y muerte por
manejo de via aerea 0.002–0.07% (1:50,000–1:1400) y 0.0006– 0.04% (1:180,000–
1:2800)

Generalidades
 ATI involucra colocar un TET, en un paciente respirando espontáneamente, mas
comunmente utilizando un broncoscopio flexible (ATI: FB) o con videolaringoscopia
(ATI: VL)
 Esto permite asegurar la VA antes de inducir AG, evitando riesgos potenciales y
consecuancias del manejo de una VA dificil en un paciente anestesiado
 Tiene un perfil de seguridad favorable dado que se mantiene la ventilacion
espontanea y el tono intrinseco de la VA hasta que se logra la intubacion
 No se tiene exito en alrededor del 1-2% de los casos (rara vez dirige a maniobras
de rescate o la muerte)

INDICACIONES
 La prediccion de una via area dificil no es confiable
 Pacientes con enfermedad de cabeza y cuello (malignidad, cirugia previa,
radioterapia)
 Reduccion de la apertura oral
 Limitacion para la extension cervical
 SAOS
 Obesidad morbida
 Compromiso progresivo de la via aérea
 Individualizar, considerar en caso de tener predictores de VA dificil
 Paciente debe cumplir ayuno (electivo)

Contraindicaciones
 RELATIVAS.
Alergia a anestésico local
Hemorragia de vía aérea
Paciente poco cooperador
 ABSOLUTA
-El paciente se niega

Organización del procedimiento
 De todos los procedimiento electivos es el que genera mas estrés físico, mental y
psicológico para el anestesiólogo
-Se puede asociar a desempeño suboptimo
-Incrementa el riesgo de complicaciones, incluso falla
 Trabajo en equipo es esencial para mitigar retos
 Asistentes bien entrenados y competentes
 No comprometer seguridad por presión de tiempo (por otros miembros del
equipo), es esencial la planeación y comunicación entre equipo (enfermeria,
cirujanos, colegas)
 Realizar en el lugar correcto
 Monitoreo (deteccion de obstruccion, hipoventilacion, ritmo, TA)
 Ergonomia

 Preveer complicaciones, contar con acceso a medicamentos, personal y equipo
esencial
 Contar con un plan en caso de fallo de ATI (discutir con miembros del equipo).
-Posponer procedimiento
-FONA
-Anestesia general de alto riesgo
 Seleccionar la ruta adecuada para el TET (Nasal, oral)
 Elegir entre fibrobroncoscopia y videolaringoscopia (ambas con tasa de exito
>98%)
-Apertura oral, lengua prominente, deformidad en flexion del cuello (ATI FB)
-Hemorragia de via aerea (ATI: VL)
-Intercambiar método en caso de fallo

Checklists
 Ayudan a mejorar la comunicación interpersonal y los resultados en el paciente
 Realizar antes y durante el procedimiento
 Verificar los compomentes clave (sTOP)
-Sedación
-Topicalizacion
-Oxigenacion
-Desarrollo del procedimiento

CHECKLISTS

Oxigenación
 Utilizando oxigeno de alto flujo via nasal, la
incidencia de desaturación es del 0 al 1.5%
 No existe diferencia en desaturación entre ATI:
FB y ATI: VL, oxigenacion se recomienda en
ambas
 Iniciar al arribo del paciente a sala de
procedimiento y continuar durante el mismo

Topicalización de la via aerea
 El éxito de la ATI depende de la aplicación de anestésico tópico a la VA
 Se recomiendan vasoconstrictores nasales para disminuir la incidencia de epistaxis
 Lidocaina, de eleccion. No exceder 9mg/kg (peso corregido) (no es una meta)
 Concentraciones bajas son tan efectivas como las altas (concentracion alta se
asocia a un inicio mas rapido del efecto)
 No existe evidencia que respalde una tecnica de aplicación (Atomizacion de la
mucosa, spray-as-you-go, inyeccion transtraqueal, nebulizacion)
 Verificar topicalizacion

Sedación
 Se puede realizar ATI sin sedación
 Reduce ansiedad/ discomfort y aumenta la tolerancia al procedimiento
 Sedacion minima
 Prevenir sobre-sedación (anestesiologo adjunto para el manejo de la sedación)
 Remifentanilo y dexmetomidina se asocian a altos niveles de satisfaccion y bajos niveles
de sobre-ación y obstruccion de la VA
 Uso de un solo agente en caso de no ser experto
 Propofol se asocia a mayor riesgo de sobre-sedación, tos y obstruccion de VA (No
recomendable)
 En caso de optar por combinacion: Remifentanilo y midazolam son los mas apropiados
(reversibles)
 NO SUSTITUYE TOPICALIZACION ADECUADA

REVISION DE 2 PUNTOS PARA LA
COLOCACION DEL TET
 Intubación esofágica ocurre en el 2.3% con ATI:FB y 4.9% con ATI:VL
 Capnografia tiene 100% de sensibilidad y especificidad en identificar colocación
errónea del TET en pacientes bajo ventilación
 En pacientes con respiración espontánea se puede observar trazo a pesar de una
colocación supraglótica o bronquial
 2 point check:
1-Visualizacion del lumen traqueal con ATI:FB o del paso del TET a través de las
cuerdas vocales ATI:VL
2-Capnografía para excluir intubación esofágica.

COMPLICACIONES
 Incidencia de complicaciones 18%
(mala ejecución de sTOP)
 Determinar etiologia y manejarla
apropiadamente
 Intento no exitoso: Retiro no
planeado del broncoscopio,
videolaringoscopio o TET de la VA.

MANEJO DE ATI NO EXITOSA
 Acciones inmediatas deben incluir: Pedir ayuda, asegurar oxigeno al 100%, revertir
sedantes.
 Stop and think, manejo subsecuente de VA, preparar FONA.
 Accion predeterminada debe ser posponer el procedimiento
 Solo proceder con manejo inmediato de VA de ser esencial (mantener VA,
compromiso neurologico/ventilatorio, cirugia urgente, se espera deterioro clinico)
 En caso de ser esencial el manejo de la VA, la opcion preferidad es asegurar la VA
utilizando FONA (Cricotiroidotomia/ traqueostomía)

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