El documento describe los cambios fisiopatológicos, criterios y técnicas de extubación traqueal, así como posibles complicaciones. Se explican los cambios respiratorios, cardiovasculares, neurológicos y hormonales que ocurren durante la extubación. También se detallan criterios como la reversión de fármacos y la capacidad de ventilación espontánea, así como técnicas como el uso de catéter de succión o presión positiva. Finalmente, se mencionan posibles complicaciones como laringoespasmo, edema larín

1. EXTUBACIÓN TRAQUEAL VALERIA LILIAN GIRALDO TASCÓN RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA JULIO 17 DE 2009

2. CONTENIDO Introducción Cambios fisiopatológicos de la extubación Criterios de extubación Técnicas de extubación Intervenciones farmacológicas Complicaciones

3. 1. INTRODUCCION 7% de reclamos detectados por la ASA Incidencia de eventos adversos respiratorios 6-9% 0,19% reintubaciones: Fx prevenibles La mayoría son menores y transitorios pero pueden ser muy graves Son mas frecuentes las complicaciones durante la extubación que en la intubación Importante entender interacciones potenciales entre anestesia, cirugía y extubación Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

4. INCIDENCIA DE COMPLICACIONES RESPIRATORIAS ASOCIADAS CON INTUBACIÓN Y EXTUBACIÓN TRAQUEAL Asai T et al. Respiratory compliactions associated with tracheal intubation and extubation, British journal of Anaesthesia 1998;80:767-775

5. 2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS DE LA EXTUBACION CAMBIOS RESPIRATORIOS Alteración de la función mucociliar Alteración de la mecánica pulmonar ↓ Vol pulmonares ↑ Espacio muerto Alteraciones del intercambio gaseoso Edema de la vía aérea Incompetencia laríngea ↓ respuesta ventilatoria al CO2 y a la hipoxia Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

7. 2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS A LA EXTUBACION EFECTOS NEUROLOGICOS ↑ PIC Tos -> ↑ presión intratoracica, presión venosa cerebral y flujo sanguíneo cerebral ↑TA -> hemorragias intracraneales Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

8. 2. CAMBIOS FISIOPATOLOGICOS A LA EXTUBACION EFECTOS HORMONALES ↑ Epinefrina ↑ Norepinefrina ↑ ADH No cambios en ACTH No cambios en cortisol Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

9. 3. CRITERIOS DE EXTUBACION Reversión de agentes farmacológicos utilizados para la intubación y la ventilación mecánica Que la ventilación espontánea pueda sostener la función cardiopulmonar Estado cardiopulmonar Descartar disfunción orgánica o patologías que puedan afectar la extubación Función cardiopulmonar Mecánica ventilatoria, función neuromuscular, estado hemodinámico, hematológico Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

10. CONSIDERACIONES Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

11. CARACTERISTICAS PATRON RESPIRATORIO Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

12. 4. TÉCNICAS DE EXTUBACIÓN

14. Cuff justo debajo de cuerdas vocales

15. Inclinación de cabeza 10 grados abajo

16. Succión mientras extuba ( Faringe y TE)

17. Cheney en desacuerdo con succionar através del TE ↓ reserva de O2, interrupción del flujo de aire y O2 a los pulmones

18. Urban y Weitzner- Jung y Newman → succión endotraqueal → HipoxemiaMiller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

20. Gradiente de presión

21. Inducción de tosMiller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

23. Durante la II fase de la anestesia ( actividad no inhibida, inconsciencia, excitación) pueden presentarse reflejos como el laringoespasmo o el vomito.

24. Extubación despierto o profundo.

25. Extubación despierto: mayor hipoxemia

26. Mayor compromiso con un gas que con otro

27. Extubación profunda contraindicada si:

28. Ventilación o intubación difícil, estómago lleno, edema VA.Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

29. INCIDENCIA DE 1 O MÁS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DESPUÉS DE EXTUBACIÓN TRAQUEAL DE ACUERDO AL NIVEL DE ANESTESIA DURANTE LA EXTUBACIÓN Y AL TIPO DE CIRUGÍA Nº pacientes que experimentan complicaciones respiratorias Asai T et al. Respiratory compliactions associated with tracheal intubation and extubation, British journal of Anaesthesia 1998;80:767-775

31. ESTRATEGIAS DE EXTUBACIÓN Extubación profunda vs. despierto Uso de máscara laríngea Extubación con fibrobroncoscopio Uso de máscara laríngea combinada con fibrobroncoscopio Uso de bougie elástico Estilete en jet TTX o JETTX ( Sheridan – RCI ) CAEC ( Cook Critical Care ) ETVC ( CardioMed Supplies ) Cambiar a tubos de doble lumen Conversión nasal-oral Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag 1163

33. Abolición de tos, supresión respuesta simpática, previene laringoespasmo, ↓ broncoespasmo, bloquea ↑ de TA, FC, atenúa ↑ PIC

34. Ventilación espontánea y patrón respiratorio preservado

35. Esmolol 1,5 mg/kg 2 a 4 min antes o 500 mcg/kg bolo más infusión de 300 mcg/kg/minMiller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

36. Prospectivo, randomizado, doble ciego para comparar Lidocaína 4% en el manguito del TE vs. Lidocaína 1.5 m/ Kg. IV, en cuanto a la tos y cambios hemodinámicos durante la extubación de ptes con craneotomía electiva en supino. No diferencias significativas

37. 30 Ptes para Qx de extremidades 10 min. antes del presumido final de la cirugía los ptes fueron aleatorizados en tres grupos FiO2 de 1 CV + FiO2 de 1 CV + FiO2 de 0.4 Atelectasias medidas con TAC y oxigenación con gases arteriales < Atelectasias en CV + FiO2 DE 0.4 Conclusión : O2 al 100% al final de la anestesia general promueve Atelectasias POP

38. Estudio prospectivo, aleatorizado doble ciego, 40 ptes en dos grupos Después de intubación Grupo I. 15 mg/Kg de Sulfato de Mg en 30 ml de SSN en 20 min. Grupo II Igual volumen con SSN Extubados profundos No laringoespasmo en grupo I 5 casos en grupo II

39. Desenlace primario: edema laríngeo después de la extubación Desenlace secundario: reintubación por edema laríngeo Conclusiones: Administración profiláctica de esteroides, multidosis antes de extubación planeada ↓ incidencia de edema laríngeo postextubación y la reintubación con pocos efectos adversos

40. 6. COMPLICACIONES

41. FACTORES ASOCIADOS CON INCREMENTO DE RIESGO DE EXTUBACIÓN FALLIDA Edad avanzada ( > 70 a ) Duración de ventilación antes de extubación Anemia ( Hb < 10 g/dL o Hto < 30% ) Severidad de la enfermedad al tiempo de extubación Uso de sedación intravenosa continua Necesidad de trasporte fuera de UCI Extubaciones no planeadas Rothaar RC et al. Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes and prevention.Current Opinion in Critical Care 2003. 9:59-66

42. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA OBSTRUCCIÓN POSTOPERATORIA DE LA VÍA AÉREA Laringoespasmo Relajación de músculos de la vía aérea Relajantes musculares residuales Anestésicos residuales Edema de tejidos blandos ( reacción alérgica / trauma mecánico ) Uvular Faringolaringueal Hematoma cervical Parálisis o disfunción de cuerdas vocales Aspiración de cuerpo extraño Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

43. COMPLICACIONES DE EXTUBACIÓN RUTINARIA Extubación fallida Hipoxia Hipoventilación Acumulación de secreciones pulmonares Obstrucción Extubación no planeada Atrapamiento del tubo Cambios hemodinámicos Taquicardia y otras disrritmias Hipertensión arterial Incremento de la presión intraocular Incremento de la presión intracraneal Tos, Apnea Laringoespasmo Edema pulmonar de presión negativa Trauma traqueal o laríngeo Edema laríngeo Dislocación aritenoidea Parálisis de cuerdas vocales Incompetencia laríngea Aspiración pulmonar Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag 1148

44. EXTUBACIÓNES DE RIESGO INTERMEDIO Y ALTOIncapacidad para tolerar extubación Hipoxemia Bajo FIO2 Anormalidad Ventilación/Perfusión Shunt der -> Izq. Incremento consumo de O2 Disminución entrega de O2 Deterioro de difusión pulmonar Hipoventilación Apnea del sueño central EPOC severo Anestesia inhalada residual Bloqueo neuromuscular residual Enfermedad neuromuscular preexistente Lesión diafragmática Hipoventilación relativa ↑ Producción CO2 / ↑ VD Airway management. 2nd edition 2007, Hagberg CA, pag 1153

45. EXTUBACIÓNES DE RIESGO INTERMEDIO Y ALTOIncapacidad para tolerar extubación Falla de limpieza pulmonar Alteración de conciencia Secreciones pulmonares Broncorrea Secreciones espesas Deterioro de limpieza mucociliar Falla permeabilidad de vía aérea Apnea obstructiva del sueño Lengua tumor , edema o hematoma Mov. paradójico cuerdas vocales Edema laríngeo Parálisis N.L.R. bilateral Edema intrínseco de vía aérea Compresión extrínseca vía aérea Traqueomalasia o broncomalasia

46. CAUSAS DE EXTUBACIÓN FALLIDA Obstrucción de vía aérea superior Tejido de granulación Inflamación Ulceración Edema Secreciones respiratorias excesivas Incapacidad para proteger la vía aérea Falla cardíaca o isquemia Encefalopatía Falla respiratoria ( imbalance trabajo/ capacidad músc. respiratorios ) Otros Sangrado gastrointestinal Sepsis Convulsiones Rothaar RC et al. Extubation failure: magnitude of the problem, impact on outcomes and prevention.Current Opinion in Critical Care 2003. 9:59-66

48. Reflejo protector VA

49. Cuerpo extraño en glotis

50. Aducción sostenida de CV

51. Reflejo de cierre durante espiración

52. Cierre de glotis: músculos tiroaritenoideo, cricoaritenoideo

53. Puede llevar a paro cardiaco, arritmias, edema pulmonar, broncoespasmo o aspiración.Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395

54. LARINGOESPASMO Anestesia IV < laringoespasmo que inhalatoria Factor mas importante anestesia superficial TE con manguito en < 4 a puede predisponer a laringoespasmo Ketamina -> laringoespasmo por ↑ de secreciones Propofol ↓ laringoespasmo Fx más importante relacionado con el paciente es la corta edad ↑ riesgo IRA 2.3-5 v Fumadores adolescentes Asma, fumadores pasivos 10 v Apnea obstructiva del sueño, RGE Obesidad, anomalías de VA Prematuros menores de 1 año ↓ Mg Ca Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395

55. Serie de casos : 20 pacientes Colocar en posición de recuperación antes de retirar inhalados No más estimulación hasta despertar No laringoespasmo, desaturación o tos severa Limitaciones: No control Pequeño tamaño muestra

56. INCIDENCIA DE LARINGOESPASMO: VARIOS ESTUDIOS Ban C.H. Tsui, el al. The incidence of Laryngospasm with a “No Touch” Extubation Technique After Tonsillectomy and Adenoidectomy; Anesth Analg 2004;:98:327-9

57. Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395

58. Al- Alami A.et al. Pediatric laringospasm:prevention and treatment, Current Opinion in Anesthesiology 2009. 22: 388-395

59. LARINGOESPASMO Inspiración contra glotis cerrada Presión intratorácica Retorno venoso Volumen sanguíneo pulmonar Presión hidrostática Trasudación desde el lecho capilar hacia el intersticio EDEMA DE PRESIÓN NEGATIVA Mechta V M et al. Postobstructive Pulmonary Edema After Laryngospasm in the Otolaryngology Patient, Laryngoscope,116:1693-1696, 2006

60. EDEMA DE PRESIÓN NEGATIVA Características clínicas Taquipnea post extubación ↓ Sat O2 hombre joven Esputo espumoso rosado Estertores Bradicardia Rx tórax : infiltrado intersticial bilateral Tto : soporte con O2 La mayoría resuelven espontáneamente 12 – 24h Mechta V M et al. Postobstructive Pulmonary Edema After Laryngospasm in the Otolaryngology Patient, Laryngoscope,116:1693-1696, 2006

62. 3 puntos

63. Lengua

64. Paladar blando

65. Epiglotis

66. Disminución función hipoglosoMiller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

68. Drenaje venoso obstruido: cánulas, TET, LMA

69. Cirugía anterior del cuelloMiller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

71. Endarterectomía carotídea 1,9%

72. Tiroidectomía

73. Asociado a edema faringolaríngeo

74. Control de hematoma no garantiza mejoría de VA

75. La ausencia de estridor no descarta VA difícilMiller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

77. Aparatos de mordida

78. Drenaje obstruido en Neurocirugía

79. Reacciones alérgicasMiller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

81. Cirugías de cuello, línea yugular interna, TET

82. Disfunción: aducción paradójica en inspiración

83. Mayor en mujeres, ITR, estrés.

84. Estridor, sibilancias que no responden a broncodilataciónMiller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

86. Aún en pacientes conscientes

87. Riesgo de aspiraciónMiller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

89. Afectado por:

90. Anestesia tópica

91. Sedación consciente

92. Traqueotomía

93. Intubación ET

94. Lesión SNC o VA

95. Bloqueo neuromuscularMiller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72

96. EXTUBACIÓN TRAQUEAL RUTINARIA Verificar que no haya obstrucción En cirugía de cabeza y cuello verificar con laringoscopia si hay edema o sangrado Aspiración suave Considerar que tan fácil fue la ventilación y la intubación Debe haber adecuada ventilación espontánea Verificar función neuromuscular Verificar estado cardiovascular, hematológico Lidocaína IV Presión positiva antes de la extubación Realizarla en inspiración -> < laringoespasmo Después de extubar verificar patrón ventilatorio y oxigenación

97. Miller K et al. Postoperative Tracheal Extubation, Anesth Analg 1995;80:149-72