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Termorregulacion y anestesia astu
- 1. Andres Astudillo A Residente de Anestesiologia Universidad del Valle Tutor: Dra Gloria silva
- 2. Anesthesiology 2013; 118:181-6 Primer estudio publicado: 1988 por Ted Hammel Mamíferos bajo anestesia son poiquilotérmicos A los humanos que se les da halotano desencadenan vasoconstricción en respuesta a la hipotermia ( solo hasta que alcanza 34.4 +- 0,2ºC) Demostró que la vasoconstricción es una defensa termo regulat oria
- 3. 2001: American Society of PeriAnesthesia Nurses • Primera Guia • AG/neuroaxial 30 min antes y 15 despues 2007: Colegio Americano de Cardiología • Mantenimiento de la Normotermia: Clase I ( nivel B) 2008: Instituto Nacional de Excelencia (NICE) • Hipotermia Perioperatoria inadvertida: pobres resultados.
- 5. Para que se mantiene la temperatura en un rango?? Como se tiene una temperatura central?? Velocidad de Reacciones quimicas, y enzimaticas Perfusion tisular temperatura uniforme.
- 6. Ganglios de la raiz dorsal Terminaciones nerviosas libres TRP TRP 3 (queratinocitos = 33~c = descarga adaptativa) Perioperative Thermoregulation and temperature Monitoring. Insler S, Sessler D. Anesthesiology Clin 24 (2006) 823–837.
- 7. Temperatura central Ciclo circadiano Mujeres = ovulacion Ninos ( dia / actividad) Rectal ( > que central/ 0,5 C oral)
- 8. Respuestas autonomicas • Vasomotor, Sudoracion/escalofrios • 80% T central • Hipotalamo anterior Respuestas comportametales • Buscar calor/abrigarse • 50% temperatura piel • Hipotalamo posterior
- 9. Hipotalamo Anterior / Posterior Sudoracion / vasodilatacion 37ºC Vasconstriccion 36,7 ºC Termogenesis 36,0 ºC Temblor 35,5ºC Termorreceptores centrales / piel Estimulo termico
- 12. Rango interumbral: 0,3 – 0,5
- 17. Abolicion de conductas defensoras Neonatos / ancianos. Aumento del rango interumbral 0,5 4 C Redistribucion Central periferica Fases de Caida lineal > 60 min Fase meseta > 3 h
- 20. Sea general, raquídea o epidural, produce disfunción del control térmico Depresión del hipotálamo Bloqueo de las fibras nerviosas aferentes que informan la temperatura del cuerpo Vasodilatación e imposibilidad para hacer vasoconstricción Relajación muscular con imposibilidad del tiriteo. En niños inhibe metabolismo de la grasa parda para producir calor
- 23. Metabolismo de medicamentos Recuperacion prolongada Morbilidad cardiaca coagulopatia Infeccion de la herida Escalofrios postoperatorios
- 26. Incluso a 35 grados altera la función plaquetaria y modifica las reacciones enzimáticas Se conservan cuantitativamente Se altera función al reducir la liberación de tramboxano A2
- 28. El pulsioxímetro y el tensiómetro no funcionan adecuadamente > Consumo de oxígeno: La vasoconstricción y el tiriteo; eleva la resistencia vascular periférica, Consumo de oxígeno y la producción de CO2 hasta en 400% > ventilación minuto > gasto cardiaco Puede generar falla ventilatoria o IAM en pacientes con < reserva pulmonar o enfermedad coronaria.
- 30. Tipo de transductor / sitio de monitoria Termistores electrodos + material semiconductor La Resistencia del material varia segun la T termopar conjunto de uniones bimetales fuerza electromotora diferencia de T entre los dos terminales del transductor. Infrarrojos: Evaluacion de la energia infrarroja de superficie Tiempo Gris: primeros 30 min.
- 31. Sitios de monitoria: Cateter de arteria pulmonar: Gold estandard Alto Costo Invasivo UCI
- 32. Sitios de monitoria: Temperatura Esofagica: Termistor / termopar Refleja la Temperatura central Gases humidificados (profundidad) Posicion optima: 45 cm (nariz) Riesgo bajo
- 33. Sitios de monitoria: Nasofaringea: Termistor / termopar Paladar SNC Membrana timpanica carotida Adecuado contacto
- 34. Sitios de monitoria: vejiga: Termistor / termopar unido en una sonda foley Bajo volumen urinario / Cirugia pelvica
- 35. Sitios de monitoria: Rectal Termistor / termopar Heces / bacterias productoras de calor Limitados en cx cardiaca
- 36. Porque no es adecuado la toma de desiciones con base en lecturas hechas en piel?? Si voy a usar una en la piel, cual y como?? Redistribucion central/ periferica Cambios vasomotores Cambios ambientales. Arteria axilar Brazos unidos al paciente TMP: 0,3 (pecho + MsSs) + 0,2 (muslo + pantorrilla).
- 37. Precalentamiento: Gradiente Central/periferico 20 minutos antes de iniciar Solo los dispositivos aprobados
- 40. Mantas aislantes 30% Muy utiles en pacientes despiertos Atrapan una capa mas grande de aire
- 41. Calentamiento de aire forzadamente conveccion Limitado si superficie expuesta es poca. Distribucion desigual: manguera – periferia Filtros antibacterianos / desechable
- 42. Una conexion para tres mangueras permite usar hasta tres tipos de mantas al mismo tiempo Calienta o enfria de tres a cuatro grados centigrados por minuto Permite dar soluciones rapidas en cuadros de híper/hipotermia Pre/calentamiento y enfriamiento del agua en la unidad lo que permite estar preparados para dar terapia inmediata Rango de temperatura del agua 4ºc a 42ºc; amplia gama de manejo de temperatura del agua Control de temperatura del paciente de 30ºc a 40ºc; permite manejar con toda seguridad la temperatura deseada para el paciente
- 43. Mejora los resultados quirúrgicos con una gestión de la temperatura de los pacientes. Reduce la hipotermia durante casi todos los procedimiento quirúrgicos Trabaja para mantener la temperatura media del paciente manteniendolo normotérmico Promueve la circulación y reduce las infecciones de las heridas Calienta a los pacientes fríos después de una intervención Ayuda a los pacientes a mejorar el tiempo de recuperación, minimizando su estancia en el hospital. Especificaciones: Reduce la circulación del aire, bajo riesgo de infección 100% del aire es filtrado por HEPA Funcionamiento silencioso Compacto y ligero Temperaturas altas y bajas seguras
- 45. Prendas con agua caliente circulante Prenda con agua conductora Transferencia > que aire forzado Costo / fugas / manipulacion
- 46. Calentamiento de LEV 37 C 1 L Mas eficaz en conjunto con calentamiento forzado de aire Preferiblemente en linea Liquidos de irrigacion ( 36 c) Temperatura quirofano ( 21 c) Gases humidificados 10% (adultos) importante en neonatos.
Notas del editor
- 2001: American Society of PeriAnesthesia Nurses : “perioperative practitioners practical approaches for preventing and managing the patient at risk for developing unplanned hypothermia. It covers the entire perioperative period from preoperative care to phase II postoperative recovery.” En esta primer guia se publico la necesidad de hacer la monitoria de la temperatura como un marcador de calidad y lo definia como el registro de la termperatura para todas las cx ( gnal o neuroaxial ) de mas de 60 min de duracion, y que se media al menos 30 min antes de salir de cx, y al menos 15 min despues de salir de qx. NICE: para esto en la guia se implementan definiciones precisas, y acciones necesarias para el mantenimiento de temperatura normal en el preoperatorio ( 1 hora antes) intraoperatorio, y postoperatorio ( 24 horas despues del ingreso al area de recuperacion)
- Las personas usualmente logran regulacion de la temperatura central en rangos estrechos a traves de mecanismos que activan la perdida o gnancia de calor que se hace por el hipotalamo a traves de las aferencias de neuronas desde difrerentes sitios del cuerpo Los opioides, inhalados, e hipnoticos alteran este balance, alterando las respuestas autonomicas, dejando a los pacientes poiquilotermicos ( que su temperatura depende de la temperatura ambiental) entonces los ptes quedan expuestos a la temperatura fria del quirofano y usualmente desarrollan hipotermia leve o moderada, la cual protégé contra isquemia, sin embargo en el perioperatoria esta ha mostrado resultados desfavorables. La hipertermia (> 38) aunq menos comun es mas peligrosa comparada con el mismo grado de enfriamiento y puede deberse a cubrimiento excesivo, temperaturas muy altas de quirofano, por respuesta febrile, y por hipermetabolismo como en HM.
- La temperatura central se mantiene en un rango estrecho porque la velocidad de reacciones qca, y ezmaticas varian segun la temperatura. El compartimiento en el que la temperatura es central esta compuesto por tejidos bien perfundidos , y su tempratura es uniforme El control preciso depende de aferencias, control central, y eferencias protectoras.
- Los ganglios de la raíz dorsal son grupos de cuerpos celulares de las neuronas sensoriales localizadas en region de la medula. Estas neuronas están asociadas con la detección de los estímulos ambientales. Son consideradas propioceptores, mecanorreceptores de bajo umbral, y son las células que detectan el dolor, la temperatura, o ambos. Neuronas termosensibles detectan un intervalo de temperatura desde nocivo (mayor que 52 ° C) a inocuo (aproximadamente 22 a 40 ° C). Los axones de las neuronas sensoriales de los ganglios de la raíz dorsal terminan terminaciones nerviosas libres en las capas dérmicas y epidérmicas de la piel. Estas son capaces de sensar la temperatura ambiental a traves de la piel. TRP Receptores tipo canales ionicos activados por temperatura, la mayoria de R – son modulados por la T, sin embargo estos son activados por si solos con la temperatura. De los cuales se han identificado 6 en mamiferos a distintas T, y son estos los que conectan la piel con la medula y cerebro, son activados cuando un correcto estimulo termico se produce abriendose el canal, y llevando la senal a nivel central. TRP 3 que se encuentra en queratinocitos 33 ~C se ha documentado que tiene una activacion a T < de 33 C Descarga adaptativa en cuanto a que si la temperatura aumenta progresivamente, este aumenta su descarga.
- En humanos a partir del hipotalamo se logra una regulacion por perdida o ganancia de calor, en una temperatura normal de 37 C con variaciones circadianas de entre 0,5 y 1 C, es baja en el sueno levemente alta en reposo, y al despertar, y mas alta en actividad, las mujeres anaden a esto aumentos mayores con la ovulacion. Los ninos tienen un sistema mas inmaduro que puede tener mayores alternancias durante el dia y la actividad. Las diferentes partees del cuerpo pueden tener diferentes temperaturas en relacion con la temperatura ambiental y tono vasomotor. Las extremidades son las mas frias, el recto tiene una temperatura un poco mas alta que la central, y tiene muy pequenos cambios con la temperatura ambiental. La temperatura oral es usualmente 0,5 C menos que la rectal, pero influlenciada por factores locales, la temperatura central puede ser estimada en la axila, y vejiga excepto bajo condiciones termicas extremas.
- Las defensas Eferentes pueden dividirse en dos: Rta autonomicas: sudoracion y escalofrios dependen de en un 80% de la la T central , y son regulada por el hipotalamo anterior Comportamentales: buscar calor, y abrigarse Por el contrario, las modificaciones de comportamiento son aproximadamente el 50% determinadas por la temperatura de la piel y en gran parte controlada por el hipotálamo posterior
- El hipotálamo es el controlador termorregulador dominante en mamíferos, pero termorreceptores también se encuentran en otros sitios de núcleos, incluyendo el mesencéfalo, bulbo raquídeo, la médula espinal, la corteza, y estructuras abdominales profundas y torácicas las aferencias de los termorreceptores del nucleo central y de la piel llevan sus aferencias a nivel del hipotalamo ppalmente nucleos preoptico y anterior, el posterior integra estas senales y regula las diferentes respuestas aferentes. Cada una de estas respuestas tiene un umbral de temperatura central que es dependiente de la temperatura media de la piel. Cuando se alcanza el umbral para una respuesta particular, se inicia esa respuesta. Normalmente, los umbrales para la sudoración y vasodilatación son alrededor de 37 ºC; el umbral para la vasoconstricción es sobre 36,7 º C. Para termogénesis, es 36,0 º C, y para el temblor, es 35, 5 º C.
- La normoterpia es una constante y equilibrada lucha entre la produccion y disipacion del calor con respecto del medio Los mecanismo que mantienen esta normotermia son: Tasa metabolica basal: es la minima cantidad de calor que se produce para manetener las funciones vitales y es producto de reacciones qcas del metabolismo. Termogenesis producida por la disgestion de la comida. Actividad Fisica: que produce calor en relacion con el trabajo desarrollado ( incluye ventilacion, y escalofrio) Influencia Hormonal sobre el metabolismo
- Radiacion: es la transmision de calor por emanaciones infrarrojas entre el cuerpo y los objetos circundantes. Conduccion: por contacto directo Conveccion: el moviemiento de moleculas de un area caliente a una fria que depende de la diferencia de temperaturas, y el movimiento de aire. Evaporacion:La evaporación del sudor de la piel, lo que reduce el calor del cuerpo por 2.436 kJ/ ml sudor producido
- El rango entre la diferencia de la temperatura central a la cual aparece la primera rta autonoma al calor, y la temperatura a la cual apraece la primera rtaautonoma al frio, dentro de este rango se encuentra la temperatura normal.
- Cuando los acidos grasos del tejido son oxidados esta reaccion libera energia
- Se grafica la retroalimentación negativa involucrados en la termorregulación fisiológica en humanos. Los signos menos se refieren a la corrección de la señal de error (cambio en la piel o temperatura interna) por la respuesta efector apropiado. (A) Aumeno en las temperatura central o de la piel son detectadas por el hipotálamo anterior / preóptico (PO / AH) y resulta en una mayor disipación de calor por medio de la vasodilatación cutánea y sudoración, que luego corrige el aumento de temperatura original. La influencia de la temperatura interna es varias veces mayor que la de temperatura de la piel en el control de estos efectores. (B) Disminución de la piel o temperaturacentral produce una disminución de reflejos en la disipación de calor (vasoconstricción cutánea) y el aumento de la generación de calor (escalofríos) para corregir los descensos de temperatura que iniciaron los cambios
- Durante La anestesia general se pierden las conductas defensoras ya que el paciente no va a intentar abrigrase, incluso durante la anestesia neuroaxial ya que se pierde la percepcion de frio o calor. En neonatos es inmaduro el sistema, y en ancianos reducido su accion. La caida de redistribucion es de 0,5 a 1,5 C La caida lineal durante la 2da hora fase es en un 90% por radiacion y conveccion. Y 5% respectivamente por conduccion y evaporacion. En esta etapa la perdida de calor es superior a la produccion. La fase de meseta alrededor de la 3ra a 5ta hora cuando la perdida de calor se equilibra con la produccion esto sucede a un nivel de hipotermia de 33 C.
- La hipotermia leve en el período perioperatorio se ha asociado con resultados adversos, incluyendo el metabolismo de drogas, recuperación prolongada de la anestesia, la morbilidad cardiaca, coagulopatía, infección de la herida, y escalofríos postoperatorios. Muchos de estos efectos adversos producto de la activacion del sistema simpatico.
- Dismunuye un 35% el volumen de distribucion de neostigmine
- Los monitories de T varian segun estas dos cosas: Tipo de transductor / sitio de monitoria Termistores electrodos conectados a un material semiconductor. La Resistencia del material varia de forma nolineal segun la T termoacopladores conjunto de bimetales unidos que generan una fuerza electromotora cuando existe una diferencia de T entre los dos terminales del transductor Infrarrojos Ellos trabajan por la evaluación de la energía infrarroja que se emite por todas las superficies por encima de cero grados absolutos. Ellos en consecuencia pueden ser utilizados sin tocar realmente la superficie en cuestión Durante los primeros 30 min tras administrar anestesia general es dificil dar importancia a los cambios de temperatura generados ya que se produce un cambio de temperatura impredecible desde el nucleo hacia la periferia.
- Limitado uso clinico
- Bien usada esta refleja de forma precisa la temperatura central. Pero puede ser afectada por el uso de gases humidificados cuando el transductor no es colocado suficientemente profundo. La posición óptima para el sensor es de aproximadamente 45 cm de la nariz en los adultos, que es de 12 a 16 cm de distancia de donde el corazón y sonidos respiratorios se escuchan mejor. Mas bajo da falsas lecturas bajas pr cercania con la traquea y gases frescos. Son de bajo riesgo de complicaciones.
- La de la membrana timpanica debe colocarse con la vision a traves de un otosocopio. La posibilidad de perforacion es baja con las nuevas sondas que son suaves y flexibles. Se debe retirar el cerumen.
- Limitado uso clinico
- Limitados en cx de bypass cardiopulmonar en las que los cambios de la misma son muy rapidos. Esta temperatura usualemnte excede la central.
- La temperatura axilar es relativamente cerca de la temperatura central y puede ser una opción razonable en pacientes seleccionados. Pero este es el caso sólo si la sonda se coloca cuidadosamente sobre la arteria axilar y los brazos coloca en el lado del paciente. La redistribucion central a periferica puede ocasionar la perdida de temperatura entre 0,5 a 1,5 C en 30 min. La formula con la medidas combinadas de esos 4 puntos ha demostrado ser fiable.
- Consiste en calentar el cuerpo para disminuir el gradiente de T entre la piel y el compartimiento central, y de esta forma prevenir la hipotermia prodcida por la redistribucion inicial tras la induccion. Se hace al menos 20 min antes de iniciar la anestesia. Sin embargo, los dispositivos de calentamiento sólo aprobadas deben ser usados de acuerdo a los consejos de los fabricantes, ya que las quemaduras graves - por ejemplo, específicamente con bolsas de fluidos intravenosos caliente utilizado para calentar la piel del paciente - han sido reportados por el closed claims.
- Mantas aislantes (por ejemplo, algodón o reflectantes) reducen la pérdida de calor por sólo el 30%, obviamente, esto no es suficiente para prevenir la hipotermia en pacientes anestesiados. Sin embargo, en el paciente despierto, mantas tejidas deben usarse preferiblemente para la conservación de la temperatura ya que estos son superiores en la conservación del calor, debido a que atrapan una capa más grande de aire en calma.
- Los métodos activos que minimizan la pérdida de calor por convección son más eficaces en la prevención de la hipotermia intraoperatoria inadvertida. el estándar hoy en día, el calentamiento de aire forzado puede ser considerado para el calentamiento de la superficie de la piel. Obviamente, este método no puede ser eficaz cuando el revestimiento de piel de la superficie está limitada por razones quirúrgicas. Por otra parte, la capacidad de calefacción se distribuye de forma desigual sobre la manta, con un gradiente de temperatura de la manguera a la periferia. Calentamiento de aire forzado también se puede utilizar para volver a calentar los pacientes, por ejemplo, después de derivación cardiopulmonar surgery. Preocupaciones relacionadas con la posible contaminación de la herida bacteriana relacionada con el calentamiento de aire forzado puede ser refutada, a condición de que los filtros de bacterias en la unidad de aire se cambian regularmente. Mantas son desechables; sin embargo, son costosos. Se reportaron quemaduras graves cuando se utilizó la manguera sin una manta; el sistema debe, por tanto, sólo según instrucción de los fabrcantes, Además, extremidades isquémicas nunca deben ser calentados por el riesgo de lesión térmica
- Prendas de vestir con el agua circulante son dispositivos de varias partes. El agua caliente se hace circular a través de una, prenda segmentada de vestir conductora de calentamiento envuelto alrededor del paciente. Este dispositivo mantiene efectivamente la normotermia en pacientes pediastricos y adultos. Se ha demostrado que más calor se transfiere al paciente por una prenda de circulación de agua caliente que por calentamiento de aire forzado, y fue más eficaz en pacientes sometidos a cirugia abdominal Sin embargo la manipulación, el potencial de fugas de agua, y los costos de mantenimiento son factores limitantes.
- Mantas de calentamiento resistivo han demostrado ser comparable al calentamiento de aire forzado en eficacia para manteniendo de normotermia. Ellos son en su mayoría dispositivos de varias partes conectadas a una unidad central; que son bastante voluminosos y no desechable, y limpiando de este modo puede ser costoso. Calentar líquidos intravenosos (a cerca de 37 ° C) se debe considerar si hay más de 1,0 l / h (para los adultos) se administra durante la cirugía. En los pacientes con cirugía mayor, la combinación de aire forzado con el calentamiento de fluido fue más eficaz en el mantenimiento de la temperatura del cuerpo que calentamiento de aire forzado solo, Sin embargo, el calentamiento de fluidos por sí solo no mantiene a los pacientes normotérmicos. Para el calentamiento de fluidos dispositivos sólo certificados deben utilizarse (calentamiento preferentemente en línea), y los líquidos sólo deben administrarse a la temperatura recomendada por el fabricante del fluido. Humidificadores de aire (HME) son estándar en el cuidado en los pacientes con ventilación para humidificar y calentar los gases anestésicos. Sólo alrededor del 10% del calor corporal se pierde por la respiración; por lo tanto HMEs tienen poco efecto sobre la temperatura central en adultos. Sin embargo, este dispositivo es más eficaz en lactantes y niños.