El resumen describe un paciente masculino de 34 años que fue referido a una clínica por dolor abdominal moderado. Presenta contusión en el hombro derecho posiblemente por un golpe con un tubo metálico hace 30 minutos. En el examen físico se observa dolor a la palpación del abdomen y limitación en el movimiento del hombro. Fue tratado con analgésicos y remitido a cirugía para evaluación y tratamiento.

1. Sintomas Y signos: DOLOR ABDOMINAL DE MODERADA INTENSIDAD.
Edad
34
952525420
Apellido Paterno
VILCA
Apellido Materno
FLORES
Area
MASCULINO
Centro asistencial destino
CLINICA AMERICANA JULIACA
Empresa
Telefono del paciente
Placa Asistido por
TERRESTRE
Ambulatorio
ING. CARLOS BRICEÑO
Nombres
RUSSIEL
Medio utilizado
CIE10
S40.0
Teléfono(s) del supervisor
Supervisor
SEXO
2. DATOS DE LA REFERENCIA
Motivo
954576915
Tipo traslado
Observaciones
Tiempo enfermedad: Forma de inicio:
30 MINUTOS BRUSCO
Descripción del diagnóstico
CONTUSIÓN EN HOMBRO DERECHO, D/C FX EN HOMBRO
DERECHO.
P ANTIGENA 14/08/2021 NEGATIVA
SatO2
Frecuencia respiratorio
AL EXAMEN FISICO: PIEL TIBIA, AREG, AREH, AREN, APARATO RESPIRATORIO: MV PASA BIEN EN ACP, NO RUIDOS AGREGADOS, NO
ESTERTORES, APARATO CARDIOVASCULAR: RCR DE BUENA INTENSIDAD, NO SOPLOS, ABDOMEN: BLANDO DEPRECIBLE DOLOROSO
A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA, BLUMBERG (+), SISTEMA LOCOMOTOR: ALTERACIÓN AL MOVIMIENTO NORMAL DEL
HOMBRO, SISTEMA NERVIOSO: ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, NO SIGNOS MENINGEOS.
3. DATOS RELEVANTES DE LA HISTORIA CLINICA
PROGRESIVO
Curso:
36,5
Pulso Temperatura
18
Hora
08:40
Fecha referencia
10/09/2021
Consensuado con
Medico con el que se coordina Hora coord.
FORMATO DE REFERENCIA
A CENTROS ASISTENCIALES DE SEGUNDO NIVEL DE RESOLUCION
110/70 82
TRATAMIENTO
Relato:
Firma y sello del médico que refiere
Conducido por
HELEN PAYE MENDOZA
CMP: 62636
REDEX 1 AMP + METAMIZOL 1 AMP IM STAT
Unidad Medica de origen
UMU UNTUCA
<2 SEG
Llenado capilar
92%
PACIENTE ES TRAIDO A CENTRO MEDICO DE UNTUCA, REFIERE QUE DESDE HACE 30 MINUTOS APROXIMADAMENTE SUFRIÓ
UN GOLPE CON UN TUBO METÁLICO EN EL HOMBRE, PRESENTA DOLOR DE MODERADA A SEVERA INTENSIDAD 8/10, NIEGA
OTROS SÍNTOMAS.
1. DATOS DEL PACIENTE
PLANTA
MINERALIS DNI:44117117 MECÁNICO II
Presión arterial
Prioridad
II
Especialidad requerida
CIRUGIA
EVALUACION Y EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

2. 7. INTERCONSULTAS
Pulso
Presión arterial
FORMATO DE CONTRAREFERENCIA
DEL CENTRO ASISTENCIAL DE SEGUNDO NIVEL DE RESOLUCION
(para ser entregado luego de recepción y al alta del paciente)
6. EXAMENES AUXILIARES REALIZADOS Y RESULTADOS
Diagnóstico al recepcionar al paciente
Especialidad
mmHg ° C
Hora
Temperatura
resp/min
10. EVOLUCION
11. INDICACIONES DE SEGUIMIENTO Y RECOMENDACIONES
9. TRATAMIENTO
Frecuencia respiratorio
Firma y sello del médico tratante
Fecha de alta
8. DIAGNOSTICO
Hora Firma y sello del médico receptor
5. RECEPCION DEL PACIENTE
Centro asistencial receptor
Médico Fecha
Fecha recepción
lats/min