tetralogias , estudio

1. UNIVERSIDAD CATOLICA SANTIAGO DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE ENFERMERIA
“SAN VICENTE DE PAUL “
SEXTO CICLO
MATUTINO
CARDIOLOGIA
TUTORIA
ESTUDIO DE CASO:
PCTE CON CARDIOPATIA
DOCENTE:
DR. LUIS OVIEDO
DICENTE: SRTA GISELLA BONAFONT
DICIEMBRE 2013

2. ESTUDIO DE CASO
1. DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente: CHOEZ CRUZ ROXANA EVA CI: 0924524846
Hab/Cama: Traumatología 1 cubículo: 2 Cama: 34
HI: 11465457
Edad: 50 años Sexo: femenino
Domicilio: 20 y Cristóbal Colon
Parroquia: Febres Cordero
Cantón: Guayaquil
Provincia: Guayas
Zona: R
Teléfono de familiar: 2-841165
Fecha de nacimiento: 30/ 11/ 1973. Lugar: Guayaquil.
Nacionalidad: Ecuatoriana.
Grupo cultural: Mestiza
Estado civil: separada
Instrucción: Bachiller
Ocupación: comerciante Tipo de seguro: ninguno
Hijos: 2
Forma de llegada del pcte: emergencia.
2. Inicio de atención y motivo.
Causa clínica.
3. APF: no referidos
4. APP: Padre diabético.
5. APP Qx: Hace dos años una histerectomía abdominal.
6. Alergias: NO
7. Hábitos: NINGUNO

3. Anamnesis  HTA de 20 años de evolución
 Desde el diagnóstico seguía tratamiento de forma discontinua
con medidas higiénico-dietéticas y calcioantagonista
(nifedipino) sin lograr control de sus cifras tensionales.
Motivo de
consulta
Enviada a la Unidad de Hipertensión arterial por mal control
tensional en la consulta de Atención Primaria (168/93
mmHg). En los últimos 3 meses presenta disnea a esfuerzos
moderados, edemas en miembros inferiores; fatiga y astenia
marcadas.
Antecedentes
personales
 Obesidad
Antecedentes
familiares
Madre hipertensa y diabetes tipo 2
Hábitos  Sedentarismo
 2 tazas de café al día
Exploración
física
 Piel: tibia, sin laceraciones ni ulceraciones.
 Cabeza: cabello bien implantado, con brillo.
 Oídos: Simétricos, pabellón auricular permeables, sin
alteraciones.
 Cavidad oral y orofaríngea: labios y mucosas
hidratados.
 Nariz: simétrica, fosas nasales permeables.
 Cuello: Móvil.
 Fondo de ojo: retinopatía hipertensiva grado II de
Keith Wagener.
 Índice de masa corporal (IMC): 31,57
 Cintura: 98 cm.
 PA: 164/96 mmHg. FC: 112 lpm
 Ruidos cardíacos: 2º ruido aumentado de intensidad,
sin soplos.
 Murmullo vesicular presente, con auscultación de
estertores crepitantes suaves en ambas bases

4. pulmonares.
Dorso y Extremidades:
Extremidades inferiores:
 Edema en miembros inferiores (2+)..
Motivo de ingreso:
Pcte sexo femenino de 60 años de edad, con cuadro clínico de aproximadamente
8 h de disnea nocturna, fuertes palpitaciones con PA mal controlada (170/100
mmHg). En los últimos 3 meses presenta disnea a esfuerzos moderados, edemas
en miembros inferiores; fatiga y astenia marcadas. Fue llevado por ambulancia a
la unidad hospitalaria.
Se recibe paciente consiente, orientado.
Signos vitales y mediciones:
PA: 170/100 mm Hg
FC: 85 X min
FR: 26 X min
HGT: 100
Temperatura Axilar: 36.5 °C
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
HTA
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
HTA

5. MEDIDAS GENERALES.
1. CSV C/6H
2. Balance hídrico.
3. HGT C/8H
4. CUIDADOS DE ENFERMERIA
EXAMENES DE LABORATORIO
Valores en el Paciente Valores Normales
BIOMETRIA HEMATICA
Glóbulos blancos 11.29 4.40- 10.00x 10n/ul
Neutrófilos 9.71 2.0- 8.0 x 10n/ul
Linfocitos 0.90 1.0- 4.4 x 10n/ul
Monocitos 0.58 0.08- 0.88 x 10n/ul
Eosinófilos 0.07 0.08- 0.44x 10n/ul
Basófilos 0.06 0- 0.11x 10n/ul
Neutrófilos% 68.9 50- 70%
Recuento de G. rojos 3.75 4.50- 6.50 M/ ul
Hemoglobina 12 13.5- 17.3 g/ dl
Hematocrito 36.5 40.0- 52.0%
Plaquetas 327 150- 450 x 10n/ul
Volumen medio plaquetario 9.0 8.4- 12.4 fl
COAGULACIÓN
TTP 37.9 25- 45 seg
TIEMPO DE PROTOMBINA
Tiempo de protrombina 12.1 11.0- 13.0 seg
IRN 1.10
ELECTROLITOS
Sodio 139
Potasio 4.30
Cloro 9

6. Colesterol Total246 mg/dl
Triglicéridos70 mg/dl
HDL49.6 mg/dl
LDL 182.
OTROS EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ELECTROCARDIOGRAMA
Ritmo sinusal, eje a la izquierda.
Trastornos secundarios repolarización del
ventrículo izquierdo. Índice de Sokolow-
Lyon: 38 mm.
RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX
Cardiomegalia, ligera redistribución de
flujo pulmonar.
ECO CARDIOGRAFÍA
Resultados esperados.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
 Monitorizar el ritmo y la frecuencia cardiaca.
 Posición semifowler
 Dieta hiposódica
 Administración de medicamentos prescritos por el médico.
 Educación al pcte y familiares sobre dieta y cambios en estilo de vida.
 Control de balance hídrico.
 Auscultar los sonidos cardiacos.

7. PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA: NANDA INTERNACIONAL.
DX: modificación psicosocial: cambio de vida Definición: respuesta psicosocial de adaptación
NOC RESULTADOS:
Respuesta psicosocial de adaptación de un
individuo a un cambio importante en la vida que
influye en su salud. Cambios del estilo de vida
Objetivo:
Adaptar al Pcte con sus nuevos requerimientos y
cambios en su estilo de vida.
NIC INTERVENCIONES :
1. Apoyo emocional por parte del personal
enfermero y familia.
2. Asesoramiento nutricional, enseñanza dieta
prescrita.
3. Potenciación de la autoestima.
4. Potenciación de roles reestructuración
cognitiva.
5. Modificación de la conducta preceptiva de él
mismo.
6. Educación sanitaria.
7. Apoyo en toma de decisiones.
8. Apoyo espiritual
9. Control del humor.