caso clinico en emergencia

1. CASO CLINICO
 Nro Historia: 44805764
 Apellidos y nombres: N N
 Fecha ingreso 10/09/23
 Hora ingreso: 03:27
 Consultorio médico: EMERGENCIA
CIRUCIA GENERAL
 Teléfono
 Dirección: COM. CONDORAQUE
 Departamento: PUNO
 Distrito: QUILCAPUNCU
 Acompañante: PERSONAL DE SALUD
N° cuenta: 447729
Edad: 50
Fecha de nacimiento: 13/03/23
Dni: 44805764
Gravedad: emg. Severa II
Provincia: San Antonio de Putina

2. MOTIVO DE CONSULTA  Constipación
 Dolor abdominal
ENFERMDAD ACUAL
 TE: 4DIAS F1: Insidioso C1: Progresivo
• Paciente refiere que hace 4 días no hace deposiciones , no
elimina flatos, con dolor abdominal, con nauseas que llegan al
vomito 3 oportunidades

3. EXAMEN FÍSICO
 Piel: tibia, elástica, húmeda, llenado capilar <2 segundos
 Cabeza: normocéfalo sin tumoraciones simétrico
 Cuello: cilíndrico móvil sin adenomegalias
 Tórax: simétrico, amplexación conservada, murmullo vesicular presente en ambos campos
pulmonares
 Abdomen: distendido poco blando, ruidos hidroaéreos disminuidos, doloroso a la palpación en
forma difusa
 Gineco urinario: puntos renoureterales superiores y medio positivo puño percusión positivo
 Extremidades: tono y tropismo conservado
 Neurológico: responde al interrogatorio, Glasgow 15/15

4. DIAGNÓSTICOS
 SÍNDROME DOLOROSO ABDOMINAL
 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
 D/C ILIO PARALITICO

5. TRATAMIENTO
 Pasa a observación
 NaCl 0.9% 1000cc
KCl 20 % pasar:500 cc a chorro
Gluconato de Calcio luego a XXX gts x´
Sulfato de Magnesio
 Ceftriaxona 1 gr c/12 hrs EV
 Omeprazol 40 mgr c/24 hrs EV
 Metamizol 2 gr c/8 hrs EV
 Metoclopramida 10 mgr c/8 hrs EV
 Diclofenaco 75 mgr c/12 hrs EV
Examenes complementarios:
 S/S Rx. De abdomen simple de pie
 s/s grupo sanguíneo y factor Rh
 s/s TC,TS,TP,INR
 s/s hemograma completo, glucosa,
urea, creatinina.

6. 10/09/2023
Leucocitos: 18000/uL
Plaquetas: 216.7 10/uL
Segmentados (%): -
Creatinina: 0.5 mg /dl
Urea: 56.9mg/dl
PCR: 221mg/l
Glucosa: 108 mg/dl
Hemoglobina: 17.83g/dL
Plaquetas: 216.7.10/uL

7. PH 7.42 9(7350-7.450)
pCO2 30.4mmHg (35.0-48.0)
pO2 39.7.5 (83.0-108)
cK+ 2.8 (3.4- 4.5)
cCa+2 0.98 (1.15-1.29)
cLac 1.6 (0.5- 1.6)
cHCO3 21.5 mmol/L
AGA y e- 10/09/23