HISTORIA CLÍNICA Colera.

1. HISTORIA CLÍNICA N° 03
ESTUDIANTE: Sedano Bendezu Bley Kenneth
DOCTOR(A): Carvallo Soria Ruth
CARRERA: Medicina Humana
MATERIA: Semiologia I
GRUPO: 02

2. HISTORIA CLÍNICA
N° de Registro: 03
Fecha: 20/04/2022
Hora: 16:30 p.m.
DATOS PERSONALES:
NOMBRE: Erick
APELLIDOS: Ramirez Pardo
EDAD: 25 años
FECHADE NACIMIENTO:17 de febrero de 1997
LUGAR DE NACIMIENTO: Cochabamba
SEXO: Masculino
PROFESIONU OCUPACION:Obrero
DOMICILIO ACTUAL: Calle Bernardo N° 109 frente al
centro cívico.
N° DE TELEFONO: +591-71234312
NACIONALIDAD: Boliviano
PROCEDENCIAO RADIACION: Cochabamba
ESTADO CIVIL: soltero
GRADO DE INSTRUCCIÓN:secundaria
RAZA: Mestizo
RELIGION: católico
FUENTE DE LA HISTORIACLINICA: Mismo paciente,
merece confianza.

3. MOTIVO DE CONSULTA:
Diarrea, mareos y fiebre.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de 03 días de evolución aproximado donde el
paciente masculino acude a consulta por presentar
gastroenteritis a nivel del abdomen con un margen de dolor
cuantificable 7 según la escala de dolor además de un alza
térmica cuantificada de 38°C, debilidad generalizada con
acompañamiento de mareos y vomitos acompañado de cefalea
nocturna.
El paciente refiere haber consumido agua estancada en el trabajo
ocasionándole alteraciones de letargo y llegando a consulta con
un cuadro de deshidratación severo.
IMPRESIÓNDIAGNOSTICA:
Cólera
-----------------------
FIRMA MEDICO

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
En su periodo de desarrollo no presentó ninguna patología de
índole constructiva.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
 Vacuna Influenza: No Refiere
 Vacuna Hepatitis B: No Refiere
 Vacuna Tétano: No Refiere
 Vacuna Covid: No Refiere
 Grupo Sanguíneo: RH+
HABITOS Y COSTUMBRES:
 Vivienda: Material Rustico sin los servicios básicos
completos ni acceso a internet.
 Alimentación: Pobre en Proteinas, Carbohidratos y
minerales.
 Fuma: Refiere
 Alcohol: Refiere
 Drogas: No Refiere
 Ejercicios: No Refiere
 Mascotas: No Refiere
 Hora de Sueño: 5 horas al día
ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Madre: Muerta, por cáncer a la sangre.
 Padre: Vive, con Hipertensión Arterial alta controlada.

5.  Hermanos: Cuatro, Tres aparentemente sanos y el ultimo
con diagnóstico de Diabetes.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
 Menarca: No Refiere
 Ciclo Menstrual: No Refiere
 Hipermenorrea: No Refiere
 Hipomenorrea: No Refiere
 Dismenorrea: No Refiere
 Menorragia: No Refiere
 Metroragia: No Refiere
 Leucorrea: No Refiere
 Metodos Anticonceptivos: No Refiere
 Fum: No Refiere
 Gravidez-Partos-Abortos-Cesáreas:
0G 0P 0A 0C No Refiere
 Menopausia: No Refiere
REVISION POR SISTEMAS:
SISTEMANERVIOSO CENTRAL:
 Cefalea: Refiere
 Jaqueca/Migraña: Refiere
 Sincope: No Refiere
OJOS:
 Miopia: No Refiere
 Astigmatismo: No Refiere

6.  Ambliopia: No Refiere
 Astenopia: No Refiere
 Fosfenos: No Refiere
 Epifora: No Refiere
 Discromatopsia: No Refiere
NARIZ:
 Epistaxis: No Refiere
 Parosmia: No Refiere
 Cacosmia: Refiere
 Anosmia: No Refiere
 Rinorrea: Refiere
BOCA:
 Ageusia: No Refiere
 Disgeusia: No Refiere
 Halitosis: No Refiere
 Glosalgia: No Refiere
OIDO:
 Hipoacusia: No Refiere
 Otalgia: No Refiere
 Otorrea: No Refiere
 Tinitus: No Refiere
 Otorragia: No Refiere
SISTEMACARDIOPULMONAR:
 Edema: No Refiere

7.  Cianosis: No Refiere
 Sincope: No Refiere
 Disnea: No Refiere
 Ortopnea: No Refiere
 Varices: No Refiere
 Hemoptisis: No Refiere
SISTEMAGASTROINTESTINAL:
 Nauseas: Refiere
 Vomitos: Refiere
 Disfagia: No Refiere
 Odinofagia: No Refiere
 Disnea: No Refiere
 Melena: No Refiere
 Hematoquecia: No Refiere
 Sialorrea: No Refiere
 Bruxismo: No Refiere
 Xerostomia: No Refiere
SISTEMA GENITOURINARIO:
 Disuria: No Refiere
 Poliuria: No Refiere
 Poliquiuria: No Refiere
SISTEMAENDOCRINOLOGICO:
 Bocio: No Refiere
 Hipertiroidismo: No Refiere
 Hipotiroidismo: No Refiere

8.  Hirsutismo: No Refiere
SISTEMAHEMATOPOYETICO:
 Equimosis: No Refiere
 Hematoma: No Refiere
 Purpuras: No Refiere
 Petequias: No Refiere
SISTEMATEGUMENTARIO:
 Palidez: No Refiere
 Rubicundez: No Refiere
 Nebos: No Refiere
SISTEMALOCOMOTOR:
 Artralgia: No Refiere
 Mialgia: No Refiere
 Crepitaciones: No Refiere
 Lumbalgia: No Refiere
SISTEMAPSIQUIATRICO:
 Fobias: No Refiere
 Insomnio: No Refiere
 Libido: No Refiere