El documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 74 años que ingresó al hospital con tos, disnea y dolor retroesternal de 30 días de evolución. En el examen físico se auscultan crepitantes en la base del pulmón izquierdo. El diagnóstico presuntivo incluye EPOC, neumonía adquirida en la comunidad, enfermedad pulmonar intersticial difusa y tuberculosis. El plan de trabajo consiste en exámenes como hemograma completo, proteína C reactiva y radiografía de t

1. ECTOSCOPIA:
 Edad aparente: Compatible con la edad real
 Facies: Caquéxica
 Estado general: Aspecto Regular estado general
FILIACIÓN:
 Nombre: C. S. D.
 Edad: 74 años
 Sexo: Masculino
 Etnia: Mestizo
 Religión: Católico
 Estado civil: Casado
 Fecha de nacimiento: 7 de Diciembre de 1942
 Lugar de nacimiento: Pichihua - Cusco
 Lugar de procedencia: Cusco
 Dirección: Conjunto Habitacional Cahuide A – 23
Wanchaq
Persona Responsable: Su esposa
• Idioma: Castellano
 Ocupación: Docente de Primaria(UNSAAC)
 Grado de instrucción: Superior Universitaria
 Ingreso al hospital: 13 ABRIL
 Ingreso al servicio:
 Elaboración de historia clínica: 05/05/2016
 Historia clínica elaborada por: Lito Santillán Espinoza

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad: 30 dias
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso: Progresivo
Síntomas:
• Tos
• Disnea
• Dolor retroesternal
RELATO
Paciente Varón de 74 años refiere que hace aproximadamente 6 meses presenta Tos y expectoraciòn
transparente recurrente sin sangrado, tratado en el centro de salud de su distrito como una faringitis, pero hace
un mes se le sumó Disnea y taquicardia, por lo que asiste al Hospital Adolfo Guevara Velazco – Es Salud Cusco
el día 11 de abril del año 2016 por el servicio de emergencia, donde permanece en observación durante dos
días, siendo trasladado el día 13 de abril del 2016 a las 2pm al servicio de Medicina Interna

3. EXAMEN FÍSICO
Tórax y Pulmón
Buena expansibilidad en ambos hemitorax, frémito vocal presente y normal en ambos
campos pulmonares, sus 3/3 en sus 3 caras; resonantes a la percusión en ambos campos
pulmonares, sus 3/3 en sus 3 caras; murmullo vesicular pasa bien en hemitorax derecho,
se auscultan crepitantes en base de pulmón izquierdo.
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: Disminuido
Sed: disminuida ( 2 vasos de Agua por día)
Sueño: Se le Administra Medicación (Paciente no Recuerda Nombre del medicamento)
Sudor: Nocturno

4. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
Diagnostico Sindrómico
• SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Enfermedades Probables:
• EPOC
• NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
• EPID (Enfermedad pulmonar intersticial difusa)
• TBC
• Ca

5. SINTOMAS de NAC
Dificultad respiratoria x
Tos Productiva x
Fiebre
Dolor punzante de pecho x
Sudoración Nocturna x
Perdida de apetito x
Tos Sanguinolenta
Cefalea
Fatiga
Cianosis
Nauseas
Vómitos
Diarrea
Dolor en Articulaciones
Dolor en Músculos
SINTOMAS QUE DEBE DE
PRESENTAR UN PACIENTE CON
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
Principales
Secundarios

6. PLAN DE TRABAJO
• Hemograma Completo
• Proteina C Reactiva
• Radiografía de Tórax
• Baciloscopìa
• Cultivo y Gram de Esputo
• Gases Arteriales
• TAC
• Examen Completo de Orina (Antigeno de Legionella y Neumococo)