actualización en el manejo de las vulvovaginitis

1. VULVOVAGINITIS: NUEVOS
ENFOQUES DIAGNÓSTICO-
TERAPEÚTICOS PARA UN
PROBLEMA FRECUENTE DE LA
MUJER
FRANCISCO MÁRQUEZ MARAVER
INSEGO

2. QUÉ ES LA VULVOVAGINITIS?

3. VULVOVAGINITIS: factores
favorecedores
PATOLÓGICOS
Penetración masiva de gérmenes externos
Penetración masiva de gérmenes internos
Cuerpos extraños
Imnunosupresión: VIH, Diabetes, embarazo, etc
Transtornos hormonales (menopausia, etc)
Tratamiento prolongado con antibióticos
PH VAGINAL ALCALINO
FISIOLÓGICOS
Menstruación
PROXIMIDAD DE LA
VAGINA Y EL ANO
HABITOS
FALTA DE HIGIENE
Promiscuidad sexual
Lavados vaginales excesivos

4. 4

5. EL ÓRGANO: LA VAGINA

6.  Epitelio poliestratificado
 Flora vaginal lactica:
 Ph ÁCIDO
 Peróxido de hidrógeno (H2O2)
 Secreciones vaginales (lisozima, complemento, zinc,
interleukinas…)
 Sistema inmune:
 Humoral (IgA)
 Celular (Macrófagos, leucocitos…)
MECANISMOS DE DEFENSA

7. MICROBIOTA VAGINAL NORMAL:
VAGINA SALUDABLE ES UN ECOSISTEMA

8. GLICÓGENO
Estrógenos + Progesterona
Formaciòn del Epiteliovaginal
Cèlulas epiteliales descamadas
Fermento Celular
Bacilos de Doderlein
Aerobios Gram +
Azúcar
(Maltosa + dextrosa)
OptimopHpara
BaciloDoderlain.
Se liberan
PROTECCIÓN VAGINAL

9. LACTOBACILOS
FUNCIONES
★SON GRAM POSITIVOS
★IMPIDE LA ADHESIÓN GÉRMENES
★COMPITE CON LOS HONGOS POR LOS NUTRIENTES
★GENERAN SUSTANCIAS ANTIMICROBIANAS (BACTERIOCINAS, H2O2)
★MODULACIÓN INMUNIDAD LOCAL
★Presentes en 100% de mujeres con flora normal
o Protege contra infecciones bacterianas/candidiásicas
Enferm. Infecc. Microbiol. Clin., 2008 vol. 26(3) pp. 160-7
[Vaginal microbiota: composition, protective role, associated pathologies,
and therapeutic perspectives]
Martín, R; Soberón, N; Vázquez, F; Suárez, JE

10. LACTOBACILOS
Arch. Gynecol. Obstet., 2014 vol. 289(3) pp. 479-89
The role of lactobacilli and probiotics in maintaining vaginal health
Borges, S; Silva, J; Teixeira, P
OBJECTIVE: This review summarizes the role of lactic acid bacteria in
preventing illness of the host, including bacterial vaginosis, yeast vaginitis,
urinary tract infection and sexually transmitted diseases.
CONCLUSIONS: The administration of probiotics that colonize the vaginal tract
can be important in maintaining a normal urogenital health and also to
prevent or treat infections.

11. Diphtheriodes
Staphycococci Coagulasa
Negativo
Streptococci
E Coli
Ureaplasma Urealyticum
Mycoplasma Hominis
ORGANISMOS
FACULTATIVOS
Presentes en concentraciones
bajas, no patogénicas
Peptostreptococus
Bacteroides
Fusobaterium
Mobiluncus
Gardnerella (40% - 60%) en
secreciones normales
ORGANISMOS
ANAEROBICOS

12. Flujo Vaginal Normal:
Moco Cervical
Trasudado Vaginal
Secreciones Uterinas
Secreciones Glándulas de Bartholino
Volumen Normal:
Variable, aceptado por paciente
Secreción Vaginal Excesiva (leucorrea) – Puede manchar
ropa interior – puede tener olor (pelo – proteinas)
SECRECIÓN VAGINAL
FISIOLÓGICA

13. FLUJO VAGINAL
FISIOLÓGICO
 PEQUEÑA CANTIDAD
 COLOR TRANSPARENTE
 CONSISTENCIA NO HOMOGÉNEA
 NO HUELE A AMINAS
 PH 3,5 – 4,5.
 PREDOMINIO DE LACTOBACILOS

14. PRODUCCIÓN INCREMENTADA ASOCIAD
CON ESTRÓGENO ALTO
 Ovulación “Cascada”
 Use AOC
 Embarazo
 Estrógeno endógeno
incrementado causando un
ectropion (“erosión”)

15. PRODUCCIÓN INCREMENTADA DE
SECRECIÓN VAGINAL
 Trasudado vaginal
incrementado
o Excitación Sexual
o Irritación Química e.g. duchas
frecuentes
 Secreción Uterina
o Premenstrual
o Post menstrual
 Congestion Pelvica
o Psicosomática, patológica

16.  Tranquilizar – Explicar
 Eliminar causas agravantes
 Avisos Generales
o Evitar ropas ajustados
o Higiene (mantener limpieza, seco, evitar trauma)
o Efecto de calor, vestido, desodorantes
o Ocasionalmente necesita terapia
o Crioterapia, diatermia para ectropion.
TRATAMIENTO DE EXCESO DE
FLUJO NORMAL

17.  Historia
 Examen Físico
 pruebas en consulta
 Cultivos
LEUCORREA EXCESIVA
EVALUACIÓN

18. 1) Color, consistencia, volúmen del flujo
2) Olor
3) Inicio, tipo, duración, extensión
4) Dolor, quemazón, picazón
5) Síntomas Urinarios
6) Medicación utilizada
7) Respuesta a los utilizados
8) Historia Sexual
9) Practicas Contraceptivas:
o Condones, espermicidas (irritación química)
o DIU – flujo delgado, claro, no infeccioso
o Puede estar asociado con infección genital alta
o Juguetes Sexuales - trauma
HISTORIA

19. 1) Claro, flujo escaso, no olor
o DIU
o Ectropion
o Infección Tubárica Crónica
2) Prurito / Quemazón – Candida
3) Olor – BV, Fístula, Cuerpo Extraño
4) Cause No Genital – urinaria/rectal,
incontinencia o fístula, excoriación
perianal.
HISTORIA PUEDE SUGERIR
DIAGNOSTICO

20. EXAMEN FISICO
 ESPECULO
o Agua como lubricante
o Ulceras, Tampones,
Diafragma
o Cervix – lesiones,
friabilidad, evidencia de
neoplasia o “cervicitis”
o Examen Bimanual –
uterino/tamaño anexial,
sensibilidad.

21. o Apariencia
o Presencia/Ausencia de eritema/edema de pared vaginal
 Tests Diagnósticos
o pH
o Isopo humedecido en flujo y solución salina para células
clave “clue cells”.
o KOH Prep – libera aminas en BV
o Pseudohifas se hacen visibles al cultivo.
HALLAZGOS FÍSICOS

22. ANALISIS SIMPLE LA CONSULTA
 pH – papel de nitrazina
(nitrazina torna azul)
 Test de Aminas – 10% KOH – 2
gotas
 Microscopía – En fresco
Tricomonas, Monilia
 Si no microscopio disponible
o Usar peroxido de
hidrógeno
o Forman burbujas si hay
bacterias
o No burbujas si no bacterias
(BV, levaduras)

23. Cultivo: ADOLECE DE LA FALTA DE INMEDIATEZ PARA EL
DIAGNÓSTICO
o Células Endocervicales necesarias para chlamydia.
o Hisopo se torna verde – sugiere chlamydia
o Nuevos anticuerpos monoclonales disponibles en
algunos laboratorios
o
INVESTIGACIONES DE
LABORATORIO

24. VAGINITIS
Presencia de respuesta inflamatoria
Células blancas incrementadas
VAGINOSIS BACTERIANA (BV)
VAGINITIS CANDIDIASICA
VAGINITIS TRICHOMONIASICA
VAGINITIS POR OTROS AGENTES (chlamydias,
virus...)
VAGINITIS QUÍMICAS...
Patología

25. MICÓTICAS: Cándida Albicans
INFECCIOSA
PARASITARIA: Tricomonas Vaginalis
ALTERACIONES DE LA FLORA NORMAL:
Vaginosis bacteriana
BACTERIANA: C. Tracomatis, N. gonorreae
NO
INFECCIOSA
CUERPOS EXTRAÑOS
IRRITANTES QUÍMICOS
HIPOESTROGENISMO
ETIOLOGÍA
ALERGIAS

26. 26
VAGINOSIS BACTERIANA

28. Vaginosis bacteriana
Epidemiología
40-50 % de las vaginitis
Gran cambio en la flora
vaginal
Lactobacillus
Gardnerella vaginalis
Bacterias anaerobias (Mobiluncus,
Prevotella, etc)
Factores de riesgo:
uso de DIU
embarazos previos

29. Vaginosis bacteriana
Sintomatología
Asintomática o ligeras molestias
Flujo fino, gris, homogéneo, con olor a
pescado trás el coito
No hay prurito ni signos de inflamación
Complicaciones
EPI, endometritis
infecciones postaborto
corioamnionitis, parto prematuro
celulitis posthisterectomia

30.  E.I.P.
 Endometritis Post – cesarea
 Infección pélvica Post histerectomía
 Corioamnionitis
 RPM
 Parto Pretérmino
 Endometritis Postparto
 Aumento de riesgo de ETS
VAGINOSIS BACTERIANA
CONDICIONES ASOCIADAS

31. Vaginosis bacteriana

32. “Células Clue”

34. Células ‘CLUE’

35. Células ‘CLUE’

36. Células Claves

38. o Básico para restaurar ecosistema vaginal normal
o Tratamiento necesario para:
a) Pacientes Sintomáticas (Obstétricas/Ginecológicas)
b) Pacientes Asintomáticas que tienen cirugía vaginal
abdominal
c) Pacientes obstétricas asintomáticas con RMO
VAGINOSIS BACTERIANA:
¿Cuándo tratar?

39. TRATAMIENTO
 Recomendado
★Clindamicina al 2%crema vaginal (5g/día/7d).
★Metronidazol VO 500 mg/ 12 horas/7días
★Metronidazol (0.75%) 5 g intravaginal /día/5 días
 Alternativas
★Metronidazol 500mg VO (4 tab toma única).
★Tinidazol 1g VO c/12hx5d
★Tinidazol 2g VO c/24hx2d.
★Clindamicina 300 mg VO c/12h x 7d
★Clindamicina Ovulos 100 mg/día/ 3 días
 Embarazo
★Clindamicina 300mg c/8h x 7d.
VAGINOSIS BACTERIANA: pautas de
tratamiento

40. 40
Parte de esta resistencia se explica por la
propia de Atopobium vaginalis al
metronidazol y a la clindamicina
y parte por la constitución de estructuras
denominadas biopelículas, o biofilm.
POSIBILIDAD DE RESISTENCIAS Y DE
RECIDIVAS...30 %!!

41. 41
Los biofilm se generan como resultado de la acumulación de
masas de bacilos empaquetados, con muy escaso espacio
entre sus membranas y la propia del epitelio.
Las células “clue” serían fragmentos epiteliales descamados,
cubiertos de biofilm.
La estructura del biofilm proporciona una cobertura frente a
la acción antibiótica (transformación de la vaginosis en una
entidad crónica)
También opera como elemento de transmisión entre
individuos.
Se ha encontrado, por ejemplo, en semen de varones, en
muestras criopreservadas, o en centrifugados de orina.
Qué son los biofilms?

42. 42
OPCION ANTE LAS RECIDIVAS DE VB
Uso del NIFURATEL

43. 43
New Microbiol., 2013 vol. 36(3) pp. 229-38
Bacterial vaginosis: a review on clinical trials with probiotics
Mastromarino, P; Vitali, B; Mosca, L
Bacterial vaginosis (BV) is the most common vaginal syndrome afflicting fertile,
premenopausal and pregnant women. BV is associated with important adverse health
conditions and infectious complications. Therapy with oral or local recommended
antibiotics is often associated with failure and high rates of recurrences. The dominance
of lactobacilli in healthy vaginal microbiota and its depletion in BV has given rise to the
concept of oral or vaginal use of probiotic Lactobacillus strains for treatment and
prevention of BV. This review investigated the evidence for the use of a single strain or
cocktail of probiotics, administered orally or intravaginally, either alone or in conjunction
with antibiotics for the treatment of BV. Lactobacilli use in BV is supported by
positive results obtained in some clinical trials. The majority of clinical trials
yielding positive results have been performed using probiotic preparations containing
high doses of lactobacilli suggesting that, beside strain characteristics, the amount of
exogenously applied lactobacilli could have a role in the effectiveness of the product.
However, substantial heterogeneity in products, trial methodologies and outcome
measures do not provide sufficient evidence for or against recommending probiotics for
the treatment of BV.
Y los PROBIOTICOS?

44. 44
Nuevas formas terapéuticas que, como los
probióticos, intentan reconstituir el patrón estándar
de la microbiota, a partir del aporte de lactobacilos
están cobrando interés.
En forma de producto liofilizado (cápsulas
vaginales o tampones), o en otros
sustratos, han demostrado eficacia tanto
en la prevención como en el tratamiento
Lo avalan algunos estudios clínicos (Senok
et al. 2009) y, en la actualidad se considera
su papel en la prevención, como adjuntos
al tratamiento antibiótico, o incluso como
sustitutos del mismo (McPhee et al.2010)

45. 45

46. 46
VULVOVAGINITIS
CANDIDIÁSICA

47. ESPORA
MICELAR
MICELAR
ADHESIÓN
CÁNDIDA ALBICANS
INVASIÓNPROLIFERACIÓN

48. Vulvovaginitis candidiásica
Epidemiología

49. Vulvovaginitis candidiásica
 Causas favorecedoras:
 embarazo
 diabetes mellitus
 Atb. de amplio espectro
 corticoides/inmunosupresores
 anticonceptivos
 uso de prendas muy estrechas y de nylon
 Respuesta immune alterada, HIV con recuento de CD4 bajo
 Ocurre en medio ambientes ricos en estrógenos acídicos
 Infrecuente en post menopausia/pre pubertad.

50. Vulvovaginitis candidiásica
 Sintomatología
 Prurito (50%)
 Disuria externa (33%)
 Dispareunia
 Eritema vaginal + edema (24%)
 flujo (blanco, espeso, como
queso fresco (“queso
Cottage”))
 en fase premenstrual
Agente causal
90% C. albicans
10% C. glabrata (más
resistente al tratamiento)
Otras:
No albicans spp
C. tropicalis

51. 51

52. 52

53. 53

54. sensitividad 50%
especificidad 90%
 pH < 4,5
UTILIDAD DIAGNÓSTICA DEL PH VAGINAL EN
LA CANDIDIASIS

56. Microscopía
 Preparación Natural
 KOH 10%
 Hifas
 Sensitividad: 95%
 Especificidad: > 95%

57. Microscopía

58. PSEUDOHIFAS

61. Candida Albicans

62. Vulvovaginitis candidiásica
Tratamiento
Preparados locales
imidazoles
miconazol: crema 2%/vag./7 días; óvulos 200 mg /3 días
clotrimazol: 100mg/vag/6 días; 500 mg/du
nistatina: 100,000 U/vag/14 días
itraconazol: 200 mg/vo/3 días o 400 mg/du
fluconazol: 150 mg/vo/du
ketoconazol: 400 mg/vo/2 x día/5 días
ac. bórico (no utilizar en embarazadas)
Corrección de factores predisponentes

64.  4 episodios /año
< 5% de las mujeres
Se produce porque no se consigue una
erradicación total del patógeno
Prolongar el tratamiento con miconazol y
clotrimazol
Hacer profilaxis con antifúngicos al inicio del
ciclo durante varios ciclos
Vulvovaginitis candidiásica
Recurrencia crónica

65. 65

66. 66
Los lactobacilos son los principales responsables del
mantenimiento del ecosistema vaginal.
"Basado en estos mecanismos de acción y debido a
que los tratamientos convencionales y las pautas
establecidas han variado escasamente en la
ultimas décadas, recientemente se han introducido
los probióticos, de administración vaginal y oral,
como preventivos y coadyuvantes al tratamiento"

67. 67

68. 68
Introducción. Concepto. Epidemiologia general
Factores de riesgo
Mecanismos de defensa vaginales
Micro oiga vaginal: quienes la forman?
Lactobacilos: funciones
FLUJO VAGINAL NORMAL
MANEJO DE LA LEUCORREA EXCESIVA
LAS VAGINITIS: tipos y causas
VAGINOSIS bacteriana
Vulvovaginitis CANDIDIASICA
Uso de los probioticos vaginales

69. 69

70. 70

71. 71

72. 72

73. 73

74. 74

75. 75

76. 76

77. 77

78. 78

79. Tricomonas

80.  15-20% de las vaginitis
 en países industrializados
 Se considera ETS.
 Favorece la infección por VIH
Trichomonas vaginalis
Epidemiología

81. TRICHOMONAS VAGINALIS
Epidemiología
o Humanos son el único
hospedero (75% de prostitutas)
o Parásito protozoario con 4
flagelos sexualmente
transmitidos
o Reside asintomáticamente en
semen masculino (90%) y 50%
de mujeres
o Ambos requieren tratamiento
o TV viajan con amigos, GC.

82. TRICOMONIASIS
VULVOVAGINAL
 ETS.
 Protozoario flagelado anaerobio.
 Relacionado con la promiscuidad.
 En niñas: descartar abuso sexual.
 No hay inmunidad protectora.
 Recidivante.

83.  Eritema vulvar (25%)
 secrección vaginal (70%)
 Flujo verdoso-amarillento, maloliente
 Cervicitis en “frambuesa”
 Uretritis (5-10%)
 Disuria, prurito
 Dispareunia
 Complicaciones:
 Proceso inflamatorio severo
 Prematuridad por rotura de membranas
 Celulitis posthisterectomía
Trichomonas vaginalis
Sintomatología

84. Flujo Vaginal Tricomonas

86. TRICOMONAS
VAGINITIS EN FRAMBUESA

87.  pH > 4,5

88. © Donders G, Femicare

89. Cervicitis“en frambuesa”
 Eritema exocervical
puntular

90. Cervix ‘en frambuesa’

91. DIAGNÓSTICO
 Eritema Vulvar y edema
 Flujo profuso, agresivo,
espeso, verde amarillento
 Cervicitis Tricomoniásica –
roja, punctular – “cervix en
frambuesa” (10%).
 pH Vaginal alcalino (sobre
4.5)
 Preparación de isopo –
detecta 70% - más
organismos.
 Cultivo – 100% específico.

92.  Microscopía
 exámen en fresco
 contraste de fase
 IFD con Ac. monoclonales
 Papanicolau
 Cultivo en anaerobiosis
 Hibridación
 PCR
Trichomonas vaginalis
Diagnóstico

93. Microscopía Preparación Natural
 Observar
protozoarios
 Presencia de
leucocitos
 Células Parabasales
(descamativas)
 Sensitividad: 70%

94. T. vaginalis

96. EXÁMENES AUXILIARES
★ PH vaginal >5.
★ Prueba de Aminas Negativa.
★ Microscopía
★Coloración gram “+”.
★Microscopía del flujo vaginal con
solución salina
★ PAP
★ Cultivo
★ Inmunofluorescencia directa
★ ELISA
★ PCR
TRATAMIENTO
Terapia Oral (CDC)
★Metronidazol 2g VO
★Metronidazol 500mg VO c/12h x 7d.
★Tratamiento a la pareja .
TRICOMONIASIS
VULVOLVOVAGINAL

97.  Metronidazol 400 – 500 mg BD por 7 días (ambos)
 Fasigyn – dosis única (2g)
 Si gestación ó lactancia (usar Canestén local)
recurrencia – reinfección, repetir Rp (85%). Repetir
tratamiento – curso largo (14 días)
 Dosis altas (Metronidazol 800mg BID12 por 5 días) si
Dilantin, fenobarbital.
 Lavado vaginal único con vinagre
Nota: Efecto disulfiran con alcohol.
MANEJO (TRICOMONAS)

98. Vulvovaginitis.
Diagnóstico de Laboratorio

99. SECRECIÓN
PH
MICROSCOPIA
TRATAMIENTO
CANDIDA TRICOMONAS VAGINOSIS
BLANCO
ESPESO
GRUMOSO
N ó <4,5
AMARILLO
VERDOSO
ESPUMOSO
CRITERIOS
DE AMSEL
HOMOGÉNEA
>4,5
METRONIDAZOL
CLINDAMICINA
AMPICILINA
METRONIDAZOL
CLINDAMICINA
ITRACONAZOL
FLUCONAZOL
Tricomonas
Levaduras
pseudoomicelios
5,5, - 6
Células Clave