El documento describe diferentes tipos de vulvovaginitis. La vaginosis bacteriana se produce por un desequilibrio de la flora vaginal que lleva a una disminución de lactobacilos y un aumento de microorganismos anaerobios como Gardnerella vaginalis, causando flujo grisáceo con mal olor. La candidiasis vaginal está causada por especies de Candida y provoca flujo blanco espeso y prurito. La tricomoniasis se debe a la infección por Trichomonas vaginalis y genera flujo amarillo-verdos

2. Recordemos…
En las mujeres en edad reproductiva, los
estrógenos actúan sobre las células epiteliales de
la mucosa vaginal, estimulando la producción de
glucógeno. Este carbohidrato es metabolizado
por las bacterias que normalmente colonizan la
vagina, predominantemente los Lactobacillus, a
ácido láctico y otros ácidos orgánicos de cadena
corta, generando un medio ácido, con un pH que
fluctúa entre 3,8 y 4,5, que inhibe el crecimiento
y la adherencia a las paredes vaginales de
bacterias y protozoarios potencialmente
patógenos.

3. Concepto
La vulvovaginitis supone la alteración
del equilibrio bacteriológico definiéndose
como un proceso inflamatorio de la vulva y/o
vagina que por lo general se acompaña de un
aumento de la secreción vaginal.
Procesos frecuentes en mujeres jóvenes
suponiendo el motivo más frecuente de
consulta ginecológica en Atención Primaria.

4. Etiología
 Vaginitis infecciosas
 Vaginosis bacteriana
 Candidiasis
 Tricomoniasis
 Otras infecciosas (estreptococo grupo A, estafilococo aureus, etc.)
 Vaginitis no infecciosas
 Atrófica
 Cuerpo extraño e irritantes
 Alérgicas, dermatitis de contacto
 Traumática
 Liquen plano
 Inflamatorias descamativas (respuesta a esteroides)
 Enfermedades del colágeno, síndrome de Behçet, pénfigo
 Idiopática

5. Vaginosis
Bacteriana
o La alteración del pH vaginal lleva a una disminución del
lactobacillus (aerobios) y a un sobrecrecimiento de
microorganismos normalmente presentes en la vagina
(anaerobios), como Gardnerella Vaginalis y otras bacterias
como Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Escherichia coli,
Estreptococos del grupo B, especies de Peptostreptococcus
(disbalance en el equilibrio de la flora vaginal normal)
o No es una infección de transmisión sexual (ITS)
o Causa más frecuente de flujo vaginal o mal olor.
o Factores de riesgo:
• Nuevos o múltiples compañeros sexuales
• Una pareja mujer
• Edad temprana de las relaciones sexuales
• Uso de dispositivo intrauterino
• Duchas vaginales

6. Vaginitis
candidiásica
o Producida por distintas especies del género cándida:
Albicans (80-90%), Glabatra y Tropicalis (10%)
o El 75% de las mujeres sufre al menos un episodio a lo largo
de su vida y un 40-50% de estas un episodio de recidiva
o Un 5% presentará vulvovaginitis candidiásica recurrente
(VVCR)
≥4 episodios documentados microbiológicamente en
12 meses
o No se considera una ITS
o Factores predisponentes:
o Tratamiento reciente con ATB de amplio espectro
o Situaciones de inmunosupresión
o Diabetes Mellitus con mal control
o Incremento de las concentraciones de estrógenos (embarazo,
ACO, fase lútea del ciclo menstrual) ¿?

7. Vaginitis
por
Tricomonas
o Trichomonas vaginalis (protozoo anaeróbico
flagelado)
o Se considera una ITS
o Realizar cribado de otras ITS en el paciente y
sus contactos
o Vive y se multiplica hasta en un 80% de los
hombres, pero raramente causa síntomas
o Predispone:
o Cambio de parejas
o Haber tenido 3 o más parejas en el último mes
o Coexistencia de otras ITS

8. Diagnóstico
• Anamnesis
• Síntomas y signos
• Exploración física
• Evaluación microscópica
• pH
• Gram
• Cultivos

9. Anamnesis
• Sintomatología y momento de inicio:
características del flujo vaginal, olor,
prurito, dispareunia y disuria, ubicación de
los síntomas (vulva, vagina y/o ano),
duración, respuesta a tratamientos previos.
• Antecedentes personales
• Factores predisponentes
• Historia sexual
• Episodios previos

10. Vaginosis Bacteriana
• La mayoría de las pacientes son asintomáticas (hasta el 50% de los casos)
• Síntoma fundamental: leucorrea blanco-grisácea, poco densa, homogénea, maloliente (característico
“olor a pescado”) que se exacerba después del coito o la menstruación.
• Al no producir inflamación tisular, las pacientes no refieren prurito, dispareunia ni disuria.
Síntomas y
signos
•Leucorrea adherente
•Escasa inflamación
Hallazgos de
la
exploración
•PMN/CE > 1
•Pérdida de Lactobacillus con incremento de cocobacilos
•Células guía (“clue cells”) (células del epitelio vaginal escamoso con abundantes adherencias de cocobacilos)
Suero salino
• Test de aminas positivo (70-80%)
KOH
• pH ≥ 4,5
• No utilidad del cultivo (tanto anaerobios, coliformes como G. vaginalis se pueden encontrar en la
flora vaginal normal)
pH y
Cultivo

11.  Criterios de Amsel (3 de 4):
 Secreción homogénea
aumentada en volumen de
aspecto blanco-grisácea y
adherente.
 pH>4,5.
 Olor a aminas con la instilación
de KOH.
 Células clave, al menos un 20%
en el frotis.
 Criterios de Nugent:
 Puntuación que se deriva de
estimar las proporciones
relativas de los distintos tipos
bacterianos (Lactobacillus,
Gardnerella, Mobiluncus y
bacteroides) medido en una
escala entre 0 y 10. Una
puntuación mayor de 6 se
considera diagnóstico de VB.

12. Vaginitis Candidiásica
• Leucorrea blanquecina, grumosa, de aspecto caseoso, “requesón”
• No mal oliente
• Prurito intenso, dispareunia, disuria
• Los síntomas aumentan la semana previa a la menstruación y disminuyen con el inicio del flujo
menstrual
Síntomas y
signos
• Eritema y edema vulvar que puede afectar a la cara interna del muslo y región perineal
Hallazgos de
la
exploración
• PMN/CE < 1
• Células descamativas escamosas +++ Características normales
• Lactobacillus dominates
• Pseudohifas 40%
Suero salino
• Test de aminas negativo
• Visualización de pseudohifas (70%)
KOH
• El pH no está alterado
• Si la observación al microscopio es negativa y en casos recurrentes o dudosos: cultivar (no será
útil en mujeres que han recibido tratamiento antifúngico en la última semana)
pH y
Cultivo

14. Clasificación Vaginitis
Candidiásica
• Infección esporádica e
infrecuente
• Sintomatología leve-
moderada
• Cándida Albicans como
germen responsable
 Infección recurrente
 Sintomatología grave
 Infección por especies no
Albicans
 Mujeres con DM mal
controlada
 Inmunodeprimidas
 Embarazo
NO COMPLICADA COMPLICADA

15. Vaginitis por Tricomonas
• Leucorrea verde-amarillenta, maloliente (10%), espumosa
• Prurito, dispareunia, disuria
• Los síntomas se acrecientan con la menstruación
• Hemorragia poscoital o pérdida intermenstrual
Síntomas y
signos
• Eritema vulvar, cérvix enrojecido (hemorragias puntiformes) y edematoso con aspecto de
frambuesa (2-5%)
Hallazgos de
la
exploración
• PMN ++++
• Flora mixta
• Obervación directa de Tricomonas (60%)
Suero salino
• Test de aminas puede ser positivo
KOH
• pH ≥ 4,5
• Si la observación al microscopio es negativa: cultivar (en medio específico de Diamond)
pH y
Cultivo

17. Citología cervicovaginal
• No tiene indicación como prueba diagnóstica
de vulvovaginitis
• Si en citología solicitada para cribado de
cáncer de cérvix se visualiza Gardnerella o
Cándida en mujer asintomática no procede el
tratamiento; si presenta síntomas se puede
prescribir tratamiento sin realizar exudado
para confirmación
• Si el hallazgo es de Trichomonas, siempre debe
realizarse tratamiento y cribado de ITS.

18. Tipos comunes de
Vulvovaginitis:
Trastorno Signos y Síntomas Criterios
Diagnósticos
Hallazgos
Microscópicos
Diagnostico
Diferencial
Vaginitis
inflamatoria
Secreción purulenta y
adelgazamiento
vaginal, disuria,
dispareunia
pH >6
Prueba de olor
negativa
Aumento de PMN
y cocos,
disminución de
bacilos
Liquen plano
erosivo
Vaginosis
Bacteriana
Secreción gris con olor
a pescado, prurito,
irritación sin
dispareunia
Secreción gris
pH <4-5
Células clave,
disminución de
bacilos, aumento
de cocobacilos
Vaginitis por
tricomonas
Candidiasis
Vaginal
Secreción blanca
espesa, prurito vaginal
y dispareunia
Secreción típica
pH <4-5
Levaduras con
yemas,
seudónimas o
micelios
Vulvitis irritante por
contacto o alérgico,
irritación química,
vulvodinia
Vaginitis por
Tricomonas
Secreción profusa
frecuente, maloliente
de color amarillo-
verdoso, disuria,
dispareunia, eritema
Identificación de
microorganismo
causal mediante
microscopia
Protozoos
flagelados con
motilidad;
aumento de PMN
Vaginosis
bacteriana,
inflamatoria y
vaginitis

19. Vulvitis con Herpes
Cándida
Vulvovaginitis
Vulvitis
Inflamatoria

20. Tricomoniásis
Secreciones
mal
olientes

21. Tratamiento
Vaginosis Bacteriana
o Indicado realizar tratamiento en mujeres sintomáticas, en las que se
vayan a someter a un proceso diagnóstico o quirúrgico sobre genitales
internos, y en las que tienen incrementado el riesgo de infección por
VIH u otras ITS.
o Ensayos clínicos indican que la respuesta a la terapia y la probabilidad
de recaída o recurrencia no están afectadas por el tratamiento de la
pareja(s), por lo tanto la rutina de tratamiento de las parejas sexuales
no está recomendada.
o En el embarazo la VB se ha asociada a aborto involuntario, parto
prematuro, rotura prematura de membranas y endometritis postparto.
No está indicado el screening en el embarazo, recomendándose el
tratamiento en:
o Embarazadas sintomáticas
o Asintomáticas infectadas con antecedentes de las patologías descritas

22. Tratamiento
Vaginosis Bacteriana
• Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante 7
días
o
• Metronidazol gel 0, 75% una aplicación (5g)
intravaginal /24horas 5 días (/12h)
o
• Clindamicina crema 2% una aplicación (5g)
intravaginal antes de acostarse durante 7 días*
*La crema de Clindamicina, a base de aceite, podría debilitar los preservativos de látex
y diafragmas hasta 5 días después de su uso.

23. Tratamiento
Alternativas:
• Tinidazol 2 g v.o. una vez al día durante 3 días
o
• Tinidazol 1 g v.o. una vez al día durante 5 días
o
• Clindamicina 300 mg v.o. dos veces al día durante 7 días
o
• Clindamicina óvulos 100 mg vía intravaginal / 24h durante 3 días
Recurrencias (3 episodios en 12 meses):
• Metronidazol gel 0, 75% una aplicación (5g) intravaginal 2 veces por semana durante 4-6 meses
Alergia o intolerancia:
• Clindamicina crema 2% una aplicación (5g) intravaginal antes de acostarse durante 7 días
Embarazo:
• Metronidazol v.o. 500mg/12 horas durante 7 días
o
• Metronidazol v.o. 250 mg/ 8 horas 7 días
o
• Clindamicina 300mg oral cada 12 horas/ 7 días o vaginal (solo en el 1º trimestre)
VIH: mismo régimen de tratamiento que pacientes VIH negativo

24. Tratamiento
Vaginitis Candidiásica
o Se recomienda tratamiento en mujeres sintomáticas.
o La identificación de cándida por cultivo en ausencia de síntomas o
signos no es una indicación de tratamiento
o En las formas no compliacadas no existen diferencias en cuanto a la
efectividad de los distintos antimicrobianos administrados por vía
intravaginal u oral.
o En las formas complicadas se recomiendan tratamientos más
prolongados porque consiguen tasas mas elevadas de curación clínica
y micológica.
o No se han encontrado diferencias en la tasa de recurrencias tras tratar
a la pareja, por lo que la actitud es tratarla sólo si presenta
sintomatología: en parejas sexuales masculinas balanitis
(tratamiento con agentes antifúngicos tópicos)
o Los tratamientos tópicos y óvulos pueden interferir en los
preservativos de látex y diafragmas.

25. Tratamiento
Vaginitis candidiásica no complicada
• Clotrimazol tópico 1% 5g vía intravaginal /24h durante 7-14 días
o
• Clotrimazol tópico 2% 5g vía intravaginal /24h durante 3 días
o
• Miconazol tópico 2% 5g vía intravaginal /24h durante 7 días
o
• Clotrimazol óvulos 100mg/24h durante 7días
o
• Clotrimazol óvulos 200mg/24h durante 3 días
o
• Clotrimazol óvulo 500mg DU
o
• Nistatina 100.000 U 1 óvulo /24h durante 14 días
o
• Fluconazol 150mg vía oral DU

26. Tratamiento
VVCR
• ≥4 episodios documentados
microbiológicamente o
sintomáticos en 12 meses
• Su patogénesis es poco
conocida y la mayoría de las
mujeres que la padecen
presentan factores
predisponentes
• Un 30-50 % tendrán una
recurrencia a pesar del
tratamiento.
De remisión:
• 7-14 días de tratamiento tópico
o
• Fluconazol 100mg, 150mg, o
200mg vía oral cada tercer día
durante un total de 3 dosis
(días 1, 4, y 7) para intentar
remisión micológica antes
iniciar un régimen de
mantenimiento antifúngico
De mantenimiento:
• Fluconazol 100mg, 150mg, o
200mg vía oral 1vez a la
semana durante 6 meses

27. Tratamiento
Vaginitis Candidiásica no Albicans
Clotrimazol óvulo 500mg vía intravaginal 1/24h durante
7-14 días
o
Fluconazol 150 mg v.o DU en dos dosis secuenciales (2ª
dosis 72h después de la inicial)
Si recurrencia: 600mg de Ácido Bórico en una cápsula de
gelatina vía intravaginal /24h durante 2 semanas

28. Tratamiento
Embarazo:
Clotrimazol óvulos 100mg/24h durante 7días
VIH:
La terapia en mujeres infectadas por el VIH no debe
diferir de la mujeres seronegativas
Aunque el tratamiento profiláctico a largo plazo con
fluconazol (1 dosis semanal de 200mg)ha sido eficaz
en la reducción de la colonización por C. albicans,
este régimen no se recomienda de forma rutinaria en
la profilaxis de mujeres infectadas por VIH en
ausencia de recurrencias.

29. Tratamiento
Vaginitis por Tricomonas
Objetivo: el alivio de los síntomas, la resolución de
la infección microbiológica y la reducción de la
transmisión sexual, es necesario tratar de manera
individual a las mujeres y asegurar que sus parejas
también reciban tratamiento
Se cree que la recurrencia se debe principalmente a
la reinfección por la pareja o al incumplimiento del
tratamiento
Se recomienda el tratamiento oral frente al tópico.

30. Tratamiento
Vaginitis por
Tricomonas
 Metronidazol 2 g por vía
oral en una sola dosis
o
 Tinidazol 2 g por vía oral
en una sola dosis
Alternativa:
 Metronidazol 500 mg vía
oral/12h durante 7 días.
 Debe evitarse el consumo
de alcohol durante el
tratamiento y continuar
durante las 24 horas
(Metronidazol) o 72
horas (Tinidazol)
siguientes.
 Abstención de relaciones
sexuales mientras no
finalice el tratamiento y
la pareja no esté
asintomática

31. Tratamiento
Fracaso del tratamiento:
 Metronidazol 500 mg vía oral/12h
durante 7 días
Alergias o intolerancias:
 Los pacientes deben ser derivados
a consulta del especialista para
terapia de sensibilización
VIH:
 Un reciente ensayo clínico
aleatorizado con mujeres
coinfectadas por el VIH y la
tricomoniasis ha demostrado que
una dosis única de metronidazol
por vía oral 2 g no fue tan eficaz
como 500 mg dos veces al día
durante 7 días. Por lo tanto, este
último régimen puede ser
considerado en mujeres infectadas
por el VIH.

32. Tratamiento
Embarazo:
 La infección por tricomoniasis vaginal ha sido asociada ruptura prematura de
membranas, parto prematuro y bajo peso al nacer
 El tratamiento con metronidazol no ha demostrado reducir la morbilidad perinatal.
 Algunos estudios sugieren la posibilidad que la prematuridad o el bajo peso al
nacer aumenta después del tratamiento con metronidazol (estudios limitados/evitar
conclusiones definitivas).
 El tratamiento puede aliviar los síntomas de flujo vaginal y prevenir la posible transmisión al
recién nacido.
 Los médicos debemos aconsejar a las pacientes sobre los riesgos y beneficios y comunicar la
opción de aplazar el tratamiento en embarazadas asintomáticas hasta después de las 37
semanas de gestación.
 En todas embarazadas sintomáticas debe considerarse el tratamiento con independencia del
momento del embarazo.
 Las mujeres pueden ser tratadas con metronidazol 2 g en una sola dosis en cualquier etapa del
embarazo.
 Múltiples estudios y meta-análisis no han demostrado una asociación entre el metronidazol
utilizado durante el embarazo y efectos teratogénicos o mutagénicos en lactantes.
 La seguridad de Tinidazol en el embarazo no ha sido bien evaluada.

33. Seguimiento
 No es necesario
seguimiento si la paciente
está asintomática, ni
repetir el exudado a
menos que se sospeche el
fracaso del tratamiento
 Se debe realizar
derivación a atención
especializada si tras
estudio microbiológico y
tratamiento correcto en
dosis y tiempo no
desaparecen los síntomas

34. Cómo prevenirlas
 Ropa interior de algodón, permite una mejor transpiración
 Después de la ducha secar bien toda la zona
 No usar duchas vaginales
 No utilizar jabones demasiados agresivos para la vulva o con un
pH básico
 Evitar el uso continuo de protectores diarios porque retienen la
secreción de la vagina e impide que esta traspire
 El uso de ropa holgada combinado con una buena higiene en la
zona genital
 Enseñar a las niñas la manera adecuada de limpiar la zona
genital al bañarse o ducharse, igualmente el uso correcto con el
papel higiénico.

35. Vaginitis
atrófica
 En las mujeres posmenopáusicas, más del 40% de las vaginitis son
por atrofia vaginal secundaria a un déficit estrogénico.
 Síntomas y signos: dispareunia y sequedad vaginal
 Hallazgos de la exploración: Atrofia del epitelio de las paredes con
mucosa rosa pálido
 Suero salino: pérdida de Lactobacillus, incremento de coniformes y
células parabasales
 La terapia hormonal sustitutiva es el tratamiento de elección, y se
considera que la vía vaginal es la más eficaz y la que permite el
control de los síntomas con dosis más bajas, independientemente
del tipo de preparación farmacológica.
 Se recomienda una aplicación al día 2-4 semanas, seguida de una o
dos aplicaciones a la semana.
 Alternativas:
 Estrógenos orales, con progestágenos si la paciente tiene útero (A)
 Tibolona (B)
 Cremas hidratantes vaginales (B)

36. Bibliografía
1. Centres for Desease Control and Prevention (CDC), “Diseases
Characterized by Vaginal Discharge”. In: Sexually Transmitted
Diseases Treatment Guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep
2010,Dec 17; 59(RR-12)
2. AMF, Los principales problemas de salud: Vulvovaginitis,
2007;3(5):249-258
3. Fnac, Infecciones de transmisión sexual,2009.
4. Guía clínica de Vulvovaginitis de Fisterra (actualizada en 2008)
5. Guía clínica de Vaginosis Bacteriana de Fisterra (actualizada en
2009)
6. Guía clínica de Vaginitis por Tricomonas de Fisterra (actualizada en
2008)
7. Guía clínica de Vaginitis por Cándida de Fisterra (actualizada en
2009)
8. Recomendaciones prácticas para el Medico de Familia, Sociedad
Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria, 2005

37. ¿Qué es la
Vulvovaginitis?
• Es la inflamación infecciosa o no infecciosa de
la mucosa vaginal y en ocasiones, de la vulva.
• Es uno de los trastornos ginecológicos mas
frecuentes que ocurren a nivel del tracto
inferior
• Vulvitis = Causada solamente en la vulva
• Vaginitis = Causada solamente en vagina

38. Vulvovaginitis
Infecciosa

39. Etiología
• En las niñas – Suele causarse por la
alteración de la flora y escasa higiene
perineal
• Mujeres de edad fértil – La vaginitis
suele ser infecciosa. Los mas frecuentes
son; Vaginitis por tricomona,
bacteriana o candidiásica. Es poco
frecuente que no sean infecciosas.

40. En cualquiera de las edades
• Hipersensibilidad
• Fístulas entre intestino y el tracto genital
• Irradiación
• Tumores pélvicos
• Irritaciones causadas por uso de jabones o
suavizantes de ropa, anticonceptivos,
espermaticidas, lubricantes, diafragmas,
condones de látex etc.

41. Otras causas
• Un pH vaginal alcalino por la presencia
de sangre menstrual
• Semen
• Disminución de lactobacilos
• Uso de ropa interior ajustada y no porosa
• Escasa higiene
• Duchas vaginales frecuentes
• Presencia de cuerpos extraños

42. Signos y síntomas generales
• La Vulvovaginitis causa secreciones vaginales
anormales, acompañadas por prurito,
eritema y en ocasiones, escozor, dolor o
hemorragia leve.
• En la vaginitis atrófica, la secreción es escasa,
la dispareunia frecuente y el tejido vaginal
presenta un aspecto delgado y seco.
• La vulvitis puede ocasionar eritema, prurito y
en ocasiones, dolor a la palpación y secreción
vulvar

43. oJo
• Una secreción del cuello uterino
causada por cervicitis puede simular la
de una vaginitis.
• Una secreción acuosa, sanguinolenta o
ambas, puede estar causada por
tumores vulvo-vaginales. (se pueden
diferenciar mediante exploración y
citología vaginal)

44. *La vaginitis puede incrementar el
riesgo de EIP, endometriosis postaborto
y postparto, infección post-
histerectomía del muñón vaginal,
corioamnionitis, rotura prematura de
membranas, parto prematuro y
nacimientos prematuros*

45. ¡GRACIAS!