REGISTRO PARA CONVOCATORIA DE PREVENCIÓN DEL EMBARZAO

1. Es necesario enviar una ficha de registro con la información completa de cada una de las personas que
1
Concurso
¡Diez en prevención!
Diez acciones por la prevención del embarazo en la adolescencia
Ficha de registro
integran el equipo
Envía este formato anexado a tu propuesta a: diezenprevencion@inmujeres.gob.mx
Nombre del equipo:
Número de integrantes del
equipo:
 3
 4
 5
Categoría:
 A - 12 a 15 años de edad
 B - 16 a 19 años de edad
Integrante 1
Nombre del completo:
Sexo:
 Mujer
 Hombre
Edad:
Escolaridad:
 Secundaria
 Preparatoria o bachillerato
 Otro. ¿Cuál? ____________________________________
Domicilio (calle, número,
colonia, código postal):
Municipio o delegación:
Entidad federativa:
La Información que se genere con motivo del llenado de la ficha se encontrará reservada en términos del Art. 14 Fracción VI d e la Ley Federal de
Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, toda vez que forma parte de un proceso deliberativo de funcionariado público

2. 2
Teléfono
Celular: ( )
Línea fija: ( )
Correo electrónico:
Integrante 2
Nombre del completo:
Sexo:
 Mujer
 Hombre
Edad:
Escolaridad:
 Secundaria
 Preparatoria o bachillerato
 Otro. ¿Cuál? ____________________________________
Domicilio (calle, número,
colonia, código postal):
Municipio o delegación:
Entidad federativa:
Teléfono
Celular: ( )
Línea fija: ( )
Correo electrónico:
Integrante 3
Nombre del completo:
La Información que se genere con motivo del llenado de la ficha se encontrará reservada en términos del Art. 14 Fracción VI d e la Ley Federal de
Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, toda vez que forma parte de un proceso deliberativo de funcionariado público

3. 3
Sexo:
 Mujer
 Hombre
Edad:
Escolaridad:
 Secundaria
 Preparatoria o bachillerato
 Otro. ¿Cuál? ____________________________________
Domicilio (calle, número,
colonia, código postal):
Municipio o delegación:
Entidad federativa:
Teléfono
Celular: ( )
Línea fija: ( )
Correo electrónico:
Integrante 4
Nombre del completo:
Sexo:
 Mujer
 Hombre
Edad:
Escolaridad:
 Secundaria
 Preparatoria o bachillerato
 Otro. ¿Cuál? ____________________________________
Domicilio (calle, número,
colonia, código postal):
La Información que se genere con motivo del llenado de la ficha se encontrará reservada en términos del Art. 14 Fracción VI d e la Ley Federal de
Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, toda vez que forma parte de un proceso deliberativo de funcionariado público

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Municipio o delegación:
Entidad federativa:
Teléfono
Celular: ( )
Línea fija: ( )
Correo electrónico:
Integrante 5
Nombre del completo:
Sexo:
 Mujer
 Hombre
Edad:
Escolaridad:
 Secundaria
 Preparatoria o bachillerato
 Otro. ¿Cuál? ____________________________________
Domicilio (calle, número,
colonia, código postal):
Municipio o delegación:
Entidad federativa:
Teléfono
Celular: ( )
Línea fija: ( )
Correo electrónico:
La Información que se genere con motivo del llenado de la ficha se encontrará reservada en términos del Art. 14 Fracción VI d e la Ley Federal de
Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, toda vez que forma parte de un proceso deliberativo de funcionariado público