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Pucon 2008

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  1. 2. NUTRICION ENTERAL EN EL PACIENTE CRITICO Mg. Solange Martínez Oakley NTA. Depto. Medicina Interna Universidad de La Frontera Pucón, Chile Octubre 2008
  2. 3. NUTRICION ENTERAL <ul><li>Técnica de nutrición </li></ul><ul><li>Permite administrar nutrientes directamente </li></ul><ul><li>al tracto gastrointestinal </li></ul><ul><li>Cuando no es posible utilizar la vía oral </li></ul><ul><li>Objetivo: </li></ul><ul><ul><li>Recuperar a los desnutridos </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenir la desnutrición de los </li></ul></ul><ul><ul><li>pacientes críticamente enfermos </li></ul></ul>
  3. 5. Prescripción de NE <ul><li>Anorexia </li></ul><ul><li>AVE </li></ul><ul><li>Coma </li></ul><ul><li>Sepsis </li></ul><ul><li>Trauma/cirugía de cabeza y cuello </li></ul><ul><li>Transición de NP </li></ul>
  4. 6. PACIENTE CRÍTICO <ul><li>Manejo UCI </li></ul><ul><li>Más de un diagnóstico clínico </li></ul><ul><li>Con desnutrición o con riesgo de desnutrir </li></ul>
  5. 7. <ul><li>En el paciente crítico se producen graves alteraciones metabólicas, que acarrean una mayor morbilidad debido al estado de desnutrición que ocasionan. </li></ul>
  6. 8. <ul><li>Se sabe que 1 g de pérdida de nitrógeno urinario equivale a peder 30 g de tejido magro; es decir, un paciente con 15 g de nitrógeno ureico urinario está perdiendo medio kilo de masa magra. </li></ul>
  7. 9. <ul><li>Se ha demostrado que durante el postoperatorio se pierden 0,64 g de masa magra al día (Shizal H. Surgery 1979;85:496-503). </li></ul>
  8. 10. <ul><li>Es preciso evaluar la relación entre el riesgo y el beneficio de instaurar el soporte nutricional en el paciente crítico. </li></ul><ul><li>El riesgo aumenta en los pacientes inestables, debido a que se puede inducir fácilmente sobrecarga de volumen, hiperglicemia, alteraciones de electrolitos y ácido base, o diarrea. </li></ul>
  9. 11. DETECCION PRECOZ DE LA MALNUTRICION EN EL PACIENTE CRITICO <ul><li>Ingreso y durante la hospitalización. </li></ul><ul><li>Instaurar un soporte nutricional adecuado. </li></ul>
  10. 12. EVALUACION DE LA MALNUTRICION EN EL PACIENTE CRITICO <ul><li>Objetivos: </li></ul><ul><ul><li>Evaluar el riesgo de mortalidad y morbilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Identificar y separar las causas y consecuencias de la malnutrición </li></ul></ul><ul><ul><li>Analizar los beneficios del soporte nutricional </li></ul></ul>
  11. 13. RECURSOS PARA LA EVALUACION NUTRICIONAL DEL PACIENTE CRITICO <ul><li>VARIABLES ANTROPOMETRICAS * </li></ul><ul><li>VARIABLES BIOQUIMICAS * </li></ul><ul><li>PRUEBAS FUNCIONALES (muscular * e inmunológicas * ) </li></ul>
  12. 14. <ul><ul><li>Los cambios corporales y la evolución del estado de hidratación, las invalidan. </li></ul></ul>ANTROPOMETRICAS Y BIOQUIMICAS
  13. 15. <ul><ul><li>Se pueden alterar por uso de sedo-analgésicos o polineuropatías. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alterados por situaciones clínicas diversas o tratamiento farmacológico </li></ul></ul>FUNCIONALES
  14. 16. OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRITICO
  15. 17. <ul><li>Prevenir la desnutrición: </li></ul><ul><li>El paciente va a estar en régimen cero al menos durante 5 a 10 días (lapso recomendado por las normas actuales de la Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral para iniciar el soporte), pues la desnutrición se asocia con mayor morbilidad. </li></ul>
  16. 18. 2. Promover la síntesis proteica, de manera que se pueda reparar heridas, músculos e intestino, y se pueda producir las proteínas que participan en la defensa contra la infección.
  17. 21. EL SOPORTE NUTRICIONAL …………………….
  18. 22. <ul><li>El soporte nutricional, puede mejorar marcadores de desnutrición. </li></ul><ul><li>La mejoría de los marcadores no significa ni garantiza que haya una mejoría clínica. </li></ul>
  19. 23. <ul><li>Es mejor hacer algo que no hacer nada, porque se puede conseguir algún beneficio y, además, disminuye la sensación de impotencia frente a los enfermos (Koretz R. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:570-3). </li></ul>
  20. 24. <ul><li>La muerte causada en forma exclusiva por la desnutrición, versus la enfermedad de base, ocurre cuando se pierde más de 40% del peso. </li></ul><ul><li>Los estudios no controlados no aseguran lo que sucede cuando no se realiza la intervención. </li></ul><ul><li>Una intervención que es perjudicial para el enfermo es peor que no hacer nada </li></ul>
  21. 25. El aporte nutricional, en el paciente crítico, se debe evaluar con cuidado para no subalimentar al enfermo; Esto último puede agravar la pérdida de masa magra, dificultar el retiro de la ventilación, retardar la cicatrización, alterar las defensas y, por ende, aumentar las infecciones.
  22. 26. Si se sobrealimenta al paciente, más allá de las necesidades calóricas, también se puede inducir complicaciones como: azoemia, esteatosis hepática, hipercapnia, hiperglicemia, hiperlipidemia, sobrecarga de fluidos y trastornos electrolíticos.
  23. 27. ¿QUE HACER EN LA PRACTICA?
  24. 28. <ul><li>Evaluación nutricional </li></ul><ul><li>Determinar grado de catabolismo </li></ul><ul><li>Estimar requerimientos nutricionales Calorimetría indirecta </li></ul><ul><li>Evaluar funcionalidad del tracto gastrointestinal </li></ul><ul><li>Determinar la vía a utilizar para la ANI </li></ul><ul><li>Seleccionar la fórmula enteral a utilizar </li></ul><ul><li>Planificar evolución de la NE </li></ul><ul><li>Determinar criterios para monitorizar el tratamiento nutricional </li></ul>
  25. 29. VALORACIONES PREVIAS A LA INFUSIÓN DE LA N.E. <ul><li>Comprobar la colocación de la sonda </li></ul><ul><li>Valorar la cantidad de residuo gástrico (SNG) </li></ul><ul><li>Incorporar al paciente 30-45º </li></ul><ul><li>Seguir las normas de higiene </li></ul><ul><li>Ajustar la velocidad de infusión </li></ul><ul><li>Resguardar temperatura de la fórmula </li></ul>
  26. 30. <ul><li>1. Disminución de: </li></ul><ul><li>– Traslocación bacteriana </li></ul><ul><li>– Complicaciones sépticas </li></ul><ul><li>– Respuesta hipermetabólica </li></ul><ul><li>– Catabolismo proteico </li></ul><ul><li>2. Mejoría de: </li></ul><ul><li>– Síntesis proteica </li></ul><ul><li>– Balance nitrogenado </li></ul><ul><li>– Cicatrización de las heridas </li></ul>BENEFICIOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL PRECOZ
  27. 31. RECOMENDACIONES
  28. 35. Indicadores de Calidad de Atención Nutricional Auditoría de ficha Revisión de instrumentos Ficha clínica y Estadística diaria de actividades Nº de pacientes con VN realizada en los que se efectuó observación de la acept .../ Nº total de pacientes a los que se les realizó VN*100 % de pacientes hospitalizados con VN realizada que se le efectuó observación de la aceptabilidad y tolerancia de la alimentación entregada. A todo paciente hospitalizado durante la visita por nutricionista (VN), se le habrá efectuado observación de la aceptabilidad y tolerancia, en el Servicio Clínico X, del Hospital Y. Método de Recolección Fuente del dato Formato Descripción del Indicador Criterios de evaluación
  29. 36. Evaluación y Monitoreo <ul><li>Diseño de instrumentos para medir y monitorear las actividades de los nutricionistas clínicos. </li></ul><ul><li>Implementación de un sistema de supervisión sistemática para ponderar los elementos cuali y cuantitativos de las actividades que realizan los nutricionistas clínicos. </li></ul><ul><li>Orientadora para la elaboración de programas de capacitación en áreas detectadas deficientes en la calidad de atención. </li></ul>
  30. 37. Comentario Final <ul><li>El principal objetivo de la medición de la calidad de atención es determinar el origen y causas de los problemas existentes, para implementar las soluciones pertinentes y para reforzar, mantener e incentivar todos los aspectos positivos encontrados. </li></ul>
  31. 39. <ul><li>“ Una alimentación insuficiente en una población es signo de pobreza. </li></ul><ul><li>La nutrición inadecuada en un hospital es en la actualidad, un signo de ignorancia” </li></ul><ul><li>A. Wretlind, 1980 </li></ul>
  32. 40. NUTRICION ENTERAL EN EL PACIENTE CRITICO Mg. Solange Martínez Oakley NTA. Depto. Medicina Interna Universidad de La Frontera Pucón, Chile Octubre 2008

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