Formato para detección de impedimentos para realizar actividad física.

1. Cuestionario para la detección rápida de Impedimentos para realizar
Actividad Física
IMPORTANTE: el presente documento NO es un EXAMAN MEDICO ni sustituye al mismo
LLENAR POR EL PADRE DE FAMILIA
I. Datos generales
Nombre del Padre, Madre o Tutor__________________________________________________________
Nombre del Alumno:_____________________________________________________________________
Edad______________Sexo Peso__________________Talla__________________
Dirección: ____________________________ Teléfono: ______________________________________
Colonia___________________________________________ Ciudad_______________________________
Escuela_______________________________________________________ Grado _________________
LLENAR POR EL PADRE DE FAMILIA
II. Antecedentes Médicos del Educando
Vacunas completas Fecha del último examen Medico: __________________________
Enfermedades que haya padecido: Rubéola, Hepatitis, Fiebre reumática, Sarampión, Varicela, Otros_______
¿Está en tratamiento médico actualmente? ¿De qué?________________________________
¿Es alérgico? ¿A qué?_________________________________________________________
¿Ha sido intervenido quirúrgicamente? ¿De qué? ___________________Causa____________
¿Ha sufrido fracturas? ¿En qué parte del cuerpo? _____________________________________
¿Ha presentado alguna complicación? Corazón, Riñón, Hígado, Hemorragia, Asma, Epilepsia, Otros_______
¿Su hijo o hija es sano?
Considera que la alimentación de su hijo (a) es:
¿Su hijo (a) hace ejercicio? ¿Con que regularidad?
Hago constar que proporcione toda la información de mi hijo (a) para valorar los riesgos al realizar Actividad
Física, por lo tanto deslindo de toda responsabilidad al Profr. De Educación Física en caso de haber omitido
alguna información que pudiera afectar su estado de salud.
¿En caso de no existir ningún impedimento, autoriza usted para que su hijo (a) participe en la sesión
de Educación Física?
__________________________________________
Nombre y firma del Padre, Madre o Tutor
____________________________________Pue., a _____ de ____________________________ de 2015
LLENAR POR EL PROFESOR DE EDUCACIÓN FÍSICA
Nombre del Profesor: ______________________________________________________________________
APTO PARA REALIZAR ACTIVIDAD FISICA:
Observaciones: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
El Profesor de Educación Física
(Nombre y firma)
__________________________________
H M
No Si
No
Si No
Si No
Si No CONDICIONADO
No Si
No
No Si
No
No Si
No
No Si
No
EXCELENTE BUENA REGULAR MALA
No Si
No
SIEMPRE A VECES NO HACE