Claves para un acabado ortodóncico excelente

CORRESPONDENCIA
Javier Aznar Arraiz
Clínica Martin Goenaga
Plaza de Bilbao 2, 2Aº
20005, San Sebastián (Guipúzcoa)
1. Ortodoncista de práctica privada en San Sebastián.
2. Ortodoncista de práctica privada en Barcelona.
Martin Salvador, D.1
Goenaga Echeveste, P.1
Aznar Arraiz, J.1
Arias Camisón Lilly, P.1
Canabez Berthet, A.2
FINISHING: Las claves para un
acabado con excelencia.
ARTÍCULO CLÍNICO
Página 319
Ortod. Esp. 2021; Vol. 59 (3); 319-387

Resumen
La idea del presente artículo, nace como respuesta, a la demanda de
ortodoncistas de todo el mundo. Vaya donde vaya, siempre me preguntan en
los cursos y congresos : ¿como acabas un caso? ¿que trucos y cuáles son los
secretos que tienes para acabar bien un caso? El dichoso “finishing”.
Pues no hay secretos ni trucos en “finishing”, hay simplemente directrices. Sin embargo
antes de explicar las directrices, tengo que decir que lo más importante para acabar
bien un caso, es “querer acabar bien un caso”, primero, el deseo de excelencia y en
segundo lugar, “querer dedicar tiempo y esfuerzo” en acabar bien un caso.
Fácil, no es, pero tampoco imposible, simplemente hay que dedicarle tiempo,
ganas y esfuerzo en conseguirlo. Por último, seguir unas normas básicas.
Esas normas consisten en, empezar siempre por el problema transversal, a
continuación tratar el tema vertical (Dios mío, que importante es el tema vertical
y que poca importancia se le da) y por último, la relación anterior-posterior.
Mi profesor y mentor, el Dr. Roth, siempre decía, que para acabar bien un caso, había que acabar
primero la arcada inferior y a continuación la arcada superior, o por lo menos, estar siempre un
paso por delante en la arcada inferior. Tiene su lógica y de eso hablaremos en este artículo.
Otra vertiente importante, son los objetivos de tratamiento. Estos objetivos tienen que ser,
tanto funcionales, como estéticos y este, es otro de los aspectos que vamos a cubrir en este
artículo. Un buen acabado consiste, en conseguir un buen resultado estético y funcional. Como
dice el refrán “la belleza es flor de un día” y sin embargo la función es estabilidad y longevidad.
Nuestro objetivo debe ser, crear casos estables en el tiempo y sobre todo, casos longevos.
En este artículo, finalmente, vamos a explicar, todos los aspectos que consideramos
fundamentales, para acabar BIEN un caso. Vamos a dar unas pautas y guías muy
ilustradas que hay que tener en cuenta para acabar un tratamiento con excelencia.
Al final del artículo, presentamos un caso de forma detallada, donde
se han tenido en cuenta, muchos aspectos desarrollados a lo largo del
artículo, para poder obtener un excelente resultado final.
PALABRAS CLAVE: oclusión, estética dental, estética de la sonrisa, bioestética.
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FINISHING: Las claves para un acabado con excelencia
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Abstract
The reason for writing this article, was because everywhere I go around the world to lecture
the question I get most often asked is ¿how do you finish a case? what tricks and what secrets
do you have to finish a case? Finishing I realized was what everyone wanted to know.
Before I start I want to say that there are no secrets or tricks in finishing, there are simply
guidelines. However, before explaining the guidelines, I have to insist that the most important
aspect when it comes to finishing is the desire to want to reach excellence when finishing a
case. This takes time and effort and so the second question is ¿are you willing to dedicate
time and effort to finishing. The desire for excellence must be part of your treatment goal.
Finishing, is not easy, but it is not impossible, you simply have to dedicate time, desire and
effort to achieve it and finally, follow some basic rules. These rules consist in always starting
with the transverse problem, then dealing with the vertical component (my God, how important
this is and how little importance ii is given) and finally, the anterior posterior relationship.
My teacher and mentor Dr. Roth, always said that to finish a case to excellence, you had to finish
the lower arch first and then the upper arch, or at least always be one step ahead in the lower
arch. This advice contains a large amount of the logic and we will talk about this in our article.
Another important aspect is the treatment objectives. The objectives have to be both
functional and aesthetic and this is another aspect that we are going to cover in this article.
Excellent finishing consists of achieving aesthetics and function. As the saying goes “beauty
is short lived” and I would add, that function is fundamental for stability and longevity.
Our goal must be to create stable cases over time and, above all, long lasting cases.
In this article, we are going to explain all the aspects that we consider fundamental
to finish a case to excellence. We will also give many illustrated examples and
guidelines that we feel are important to achieve excellence in finishing.
At the end of the article, we will present a fully detailed case where many aspects developed
throughout the article have been taken into account in order to obtain an excellent final result.
KEYWORDS: occlusion, dental aesthetics, smile aesthetics, bioesthetics.
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En nuestra práctica clínica diaria, uno de los mayores
retos a los que nos afrontamos los ortodoncistas es a un
buen acabado de nuestros casos. Todos los ortodoncistas
saben que esta última fase de detallado y finalización es
la más difícil y la que más tiempo consume y que muchas
veces nos alarga un tratamiento. A pesar de ello, en los
cursos y congresos, nos preguntan con mucha frecuencia
¿cuál es el secreto de acabar un caso? ¿cómo acaban
ustedes sus casos? Esto demuestra, sin lugar a duda, el
hecho de que los ortodoncistas de todo el mundo tienen
el deseo de acabar sus casos de forma excelente. (Fig. 1)
Antes de continuar, debemos preguntarnos “¿cuál es
la definición de un caso bien terminado”? ¿Cuáles son los
atributos que hacen que un resultado final sea un resultado
excelente? Esto es exactamente lo que queremos hacer en
este artículo. Compartir con vosotros lo que creemos es un
caso bien terminado y como conseguir que nuestros casos
acaben con el más alto grado de excelencia. No queremos
repetir lo que se ha dicho en numerosas ocasiones, pero es
tan cierto e importante que nos arriesgaremos a repetirlo
“begin with the end in mind” es decir “Comenzar con el final
en mente”, todos lo sabemos, todos lo hemos escuchado
muchas veces y, a pesar de esto, sigue siendo cierto hoy
como lo fue ayer. Sin embargo, para nosotros la palabra
comenzar es sinónimo de diagnosticar. Para acabar bien un
caso, se debe realizar ante todo un diagnóstico completo
y exhaustivo en todos y cada uno de los pacientes y este
será el PRIMER PASO para un excelente acabado.1
Es por esta razón por la cual en la filosofía FACE
llevamos muchos años insistiendo en la realización
de un diagnóstico exhaustivo (de cada uno de las
partes del sistema estomatognático) de cada caso a
fin de realizar un plan de tratamiento basado en los
objetivos. Esto lo entendió perfectamente el Dr. Roth y
por eso repetía con frecuencia “dedicamos demasiado
tiempo a tratar y no lo suficiente en diagnosticar”.2
El presente artículo tiene como finalidad ayudar al
clínico a tener en cuenta todos los detalles para obtener
una excelente finalización de los casos. Nos parece
fundamental comenzar recordando e insistiendo en
aquellos objetivos generales a los que debemos encaminar
todos nuestros casos. La obtención de unos resultados
que sean estables en el tiempo, está directamente
relacionado con la calidad del acabado de los casos:3
Objetivos de Tratamiento:
1. Oclusión funcional (estabilidad ortopédica)
2. Estética dental y facial
3. Salud de la ATM
4. Salud periodontal
5. Vías aéreas
6. Estabilidad y longevidad a largo plazo
7. Efecto rejuvenecimiento
8. Satisfacción del paciente (Fig. 2)4
FIGURA 1: Caso de ortodoncia finalizado tratado en la
clínica Martín Goenaga de San Sebastián.
FIGURA 2: Objetivos de tratamiento FACE.
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La primera estrategia que proponemos para la obtención
de un buen acabado es la de la redacción de una
lista de veriﬁcación de aspectos a conseguir con el
tratamiento de ortodoncia.5
Esta “checklist” debe de
estar a mano en cada sillón y debe ser consultada
durante todo el tratamiento. Antes de proceder a la
retirada de la aparatología, se tiene que comprobar que
se han alcanzado cada uno de los puntos de la lista. Si
eso se hace a lo largo del tratamiento, no llegaremos
a las ultimas etapas con todo por hacer. En nuestra
clínica, esta lista está impresa en cada gabinete de
forma que siempre la tengamos presente. (Fig. 3)
A continuación, basándonos en los objetivos de
tratamiento, vamos a exponer punto por punto el buen
acabado de un caso según los criterios FACE. Como
es sabido, nuestros objetivos son siempre función y
estética que además van de la mano. El objetivo es
siempre obtener una estética óptima y una oclusión ideal.
Uno no puede acabar un caso mirando solo estética y
pensar que esto es un buen acabado, esa estética ideal
siempre tiene que ir de la mano de una oclusión ideal.
Oclusión funcional
(estabilidad ortopédica)
Centrándonos en el aspecto oclusal, es inevitable no
hacer referencia a las famosas 6 llaves de Andrews,6
las
cuales son aceptadas por la ﬁlosofía FACE. Según este autor,
se debe de cumplir: 1) una correcta relación molar, 2) una
correcta angulación mesiodistal (tip) coronaria, 3) una correcta
angulación labiolingual (torque) coronaria, 4) ausencia de
rotaciones, 5) ausencia de diastemas y 6) una correcta curva
de Spee. A continuación describimos detalladamente cada
una de las seis llaves de Andrews (Andrews Six Keys). (Fig. 4)
Otro documento que nos sirve de guía para obtener
los objetivos de oclusión funcional son los requisitos
propuestos, por el American Board of Orthodontics
(ABO).7
Los objetivos del ABO incluyen un en primer
lugar un correcto alineamiento. Esto es un factor obvio
a conseguir con cualquier tratamiento de ortodoncia
y es fundamental para conseguir una buena oclusión
funcional. Si bien cuando hablamos de alineamiento, no
hablamos solo de alineamiento de las coronas sino también
alineamiento de las raíces en los tres planos del espacio.
FIGURA 3: Lista de objetivos de tratamiento a tener en cuenta durante el tratamiento
y antes de proceder a la retirada de la aparatología. Esta lista está impresa en cada
uno de los gabinetes de nuestra clínica para de esa forma siempre tenerla a mano.
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FIGURA 4: Andrews Six Keys. a) Key 1: relaciones interarcadas (7); b) Key 2: tip de
las coronas; c) Key 3: torque de las coronas; d) Key 4: ausencia de rotaciones;
e) Key 5: ausencia de espacios; f) Key 6: correcta curve de Spee.
ANDREWS SIX KEYS - Nº 1: INTER-ARCH RELATIONSHIP (7 ASPECTS)
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ANDREWS SIX KEYS - Nº 2: CROWN ANGULATION (INCLINATION)
ANDREWS SIX KEYS - Nº 3: CROWN INCLINATION
ANDREWS SIX KEYS - Nº 4: ROTATIONS
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ANDREWS SIX KEYS - Nº 5: TIGHT INTERPROXIMAL CONTACTS
ANDREWS SIX KEYS - Nº 6: CURVE OF SPEE
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La posición de las raíces es fundamental para la
estabilidad del caso. Las coronas se desplazan rápidamente
y en muchas ocasiones pensamos que el diente se ha
desplazado en masa pero lo que se ha desplazado es la
corona pero no la raíz. Eso hace que cuando quitamos los
aparatos de ortodoncia la corona vuelve a la posición donde
se encuentra la raíz y por tanto es un factor a valorar a ﬁn
de evitar la recidiva. Muchas recidivas son debidas a ese
pequeño detalle. Además la buena posición de las raíces
tiene mucha importancia en la salud periodontal.8
(Fig. 5)
FIGURA 5: a) La importancia de una buena alineación de la corona y raíz
de los incisivos superiores e inferiores para la salud periodontal, oclusión
funcional y estabilidad (importante para evitar las recidivas).
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En muchas ocasiones con la prescripción que usamos
en incisivos inferiores de -1º y +6º / -6º para compensar clases
II o clases III respectivamente es suficiente para conseguir
el alineamiento idóneo de las raíces. Sin embargo en casos
donde se requiere de un torque determinado para uno de los
incisivos, podemos recurrir al empleo de brackets con extra
torque o auxiliares de torque como el Warren Spring®.9
(Fig. 6)
En la región anterior superior e inferior, se toman como
referencia los bordes incisales y las superficies linguales
como guía para evaluar su alineación. Los puntos de contacto
de los 4 dientes anteriores más los de los dos caninos tienen
que estar bien alineados y los márgenes gingivales de los
incisivos inferiores por lingual también tienen que estar
bien alineados. Estas dos referencias hablan de un buen
posicionamiento tridimensional de los incisivos inferiores.
La correcta alineación de los incisivos superiores e
inferiores además de la obvia consecuencia estética
también tiene una gran importancia en la función. La
posición de los incisivos juega un papel fundamental
en la posición condilar, en el arco de cierre, en la guía
anterior y en la estabilidad a largo plazo.10
(Fig. 7)
FIGURA 6: Warren Spring® auxiliar para dar torque radiculolingual en este caso al incisivo
inferior a fin de posicionar correctamente la raíz previo a un injerto de conectivo.
FIGURA 7: Caso post ortodoncia donde los incisivos tienen falta de torque y como
consecuencia los cóndilos se encuentran impactados posteriormente en la fosa.
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Un ejemplo claro de la relación de la posición de los
incisivos y su repercusión en la posición condilar son las
Clases II-2. Cuando tenemos falta de torque en los incisivos y
por tanto un ángulo interincisal muy aumentado, esto afecta
a la posición condilar lo cual es un factor de inestabilidad
oclusal y eso puede acarrear muchos problemas tales
como disfunción TMD, desgastes dentarios, cambios en el
patrón masticatorio y el inicio de la parafunción.11
(Fig. 8)
Sin embargo cuando los incisivos están muy
protruidos, tenemos un ángulo interincisal muy
disminuido ese ángulo cerrado, produce una pobre
guía anterior debido a una sobremordida insuﬁciente
y eso no permite una desoclusión posterior. La falta
de desoclusión produce una interferencia que a
veces van a dar como resultado la aparición de
facetas de desgaste dental y cambios articulares.10
En la región posterior de la arcada superior, el ABO
utiliza como referencia para la evaluación de la alineación
el surco central mesiodistal de los premolares y molares.
Por su parte en la arcada inferior, tiene en cuenta, las
cúspides vestibulares de los premolares y molares.7
Mientras que el ABO en la arcada inferior solo tiene en
cuenta las cúspides vestibulares de premolares y molares,
nosotros igual que en la arcada superior, también tenemos
en cuenta la alineación de los surcos centrales. (Fig. 9)
Uno de los errores más frecuentes que se ve en
la evaluación de los casos por parte de la ABO es
la falta de alineación de los segundos molares.
Por esa razón insistimos, en que los segundos
molares se deben de embandar e incorporar
en la arcada en todos los casos. (Fig. 10)
El no incluirlos puede provocar interferencias
(fulcros) que son responsables de una larga
cadena de situaciones patológicas como se
esquematizan en el siguiente cuadro. (Fig. 11)
En muchas ocasiones los mencionados fulcros van a
ser causantes de un desliz entre la máxima intercuspidación
y la posición condilar estable (CO-CR) siendo una de
las razones mas importantes en la recidiva.12
(Fig 12)
Estas interferencias posteriores o
fulcros también pueden ser causantes de
disfunción temporomandibular.13
(Fig 13)
FIGURA 8: Caso de clase II división 2 con una impactación
posterior clara de amboscóndilos.
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FIGURA 10: Obsérvese la falta de alineación de los segundos molares
al no estar estos dientes incluidos en la aparatología.
FIGURA 9: Los surcos y las cúspides de molares y premolares
deben estar correctamente alineados entre sí.
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FIGURA 11: Consecuencias del fulcro.
FIGURA 12: Recidiva post ortodóncica (apiñamiento anteroinferior)
como consecuencia del fulcro posterior y desliz CO-CR.
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FIGURA 13: a) Dibujo esquemático de como la discrepancia CO-CR puede ser
causante de disfunción temporomandibular, desgastes y trauma oclusal debido
al avance mandibular como consecuencia de un fulcro. CortesÍa de SAM®.
FIGURA 13: b) Ejemplo clínico de una discrepancia CO-CR. Cortesía del Dr. Kazumi Ikeda.
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Además el hecho de no incorporar estos molares en
el arco durante el tratamiento de ortodoncia puede provocar
en muchas ocasiones una mayor pérdida de anclaje.
Como truco aconsejamos de forma rutinaria pintar con
lápiz los surcos de los molares y premolares para tener
una visualización más rápida de la existencia o no de
dicho alineamiento posterior. Nosotros en ocasiones
reproducimos esos surcos con un lápiz en la misma boca
del paciente para poder visualizar los surcos con claridad,
si bien otras veces lo hacemos sobre modelos de escayola
obtenidos del paciente durante el tratamiento. (Fig. 14)
El segundo aspecto que tiene en cuenta el ABO
es la nivelación de los rebordes marginales. Esto va
a tener una relación directa con la relación cúspide-
fosa de los dientes antagonistas y fundamental
para la buena oclusión posterior. (Fig. 15)
El alineamiento, es fundamental para obtener
estabilidad ortopédica, es decir contactos simultaneos
bilaterales ente los dientes superiores e inferiores y un patrón
vertical de la masticación con un solo arco de cierre. (Fig. 16)
Además, el correcto alineamiento de rebordes
marginales está directamente relacionado con la curva
de Spee y la máxima intercuspidación. (Fig. 17)
FIGURA 14: Surcos de molares y premolares marcados con lápiz a ﬁn
de visualizar de una forma más clara el alineamiento posterior.
FIGURA 15: Puntos de contacto oclusal cuando existe una correcta relación cúspide-fosa.
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FIGURA 17: Es importante durante nuestro tratamiento aplanar la curva de Spee para
que exista un buen engranaje posterior y así evitar interferencias en trabajo y balanceo.
FIGURA 16: Puntos de contacto simultáneos y bilaterales
en un arco de cierre único y vertical.
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La curva de Spee es necesaria para mantener un
sistema masticatorio eﬁciente, un adecuado balance
muscular y una función oclusal apropiada.14
La nivelación
de la curva de Spee se asocia a movimientos dentales
de intrusión, extrusión y protrusion, no obstante las
mecánicas ortodóncicas utilizadas para la nivelación,
así como los efectos dentales de las mismas deberán
determinarse según los objetivos de tratamiento ortodóncico
particulares de cada paciente según el V.T.O. (Fig. 18)
El hecho de tener los rebordes marginales, las
cúspides y las fosas al mismo nivel, va a dar lugar a un
alineamiento del límite amelocementario. Dicho límite
debe quedar a 2 mm del hueso alveolar en pacientes con
periodonto sano. Esto generará nivelación del hueso alveolar
y por lo tanto favorecerá la salud periodontal.15
(Fig. 19)
Otro aspecto que tiene en cuenta el ABO
como Andrews en las 6 llaves de la oclusión6
, es la
inclinación bucolingual (torque) de los dientes. El hecho
FIGURA 18 A: Ejemplos de nivelación de la curva de Spee. Aplanamiento
de la curva de Spee inferior con arcos de curva invertida y microtornillos
entre canino y primer premolar (anclaje indirecto).
FIGURA 18 B: Ejemplos de nivelación de la curva de Spee.
Aplanamiento de la curva de Spee inferior con arcos de curva invertida
y microtornillos entre incisivo lateral y canino (anclaje directo).
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FIGURA 19: Ortopantomografía postratamiento de ortodoncia donde
se observa una correcta nivelación del hueso alveolar.
FIGURA 18 C: Ejemplos de nivelación de la curva de Spee. Arco utilitario superior e inferior.
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de tener un buen torque de los dientes anteriores
también va a ser fundamental a la hora de conseguir
una buena oclusión funcional. Una falta de torque a
nivel anterior va a imposibilitar una correcta relación
interarcada de clase I canina y molar. (Fig. 20)
Desde el punto de vista funcional, la falta
de torque a nivel de incisivos superiores puede
provocar el desplazamiento del cóndilo hacia distal,
produciendo en muchas ocasiones sintomatología
articular por compresión de la zona bilaminar.11
La correcta posición de la raíz de los dientes
anterosuperiores dentro del hueso alveolar (torque) sigue
teniendo un doble beneficio oclusal y periodontal. Cuando
se consigue un buen torque se protege el hueso anterior de
la maxila que es extremadamente fino como demuestran
los estudios de Braut y cols15
usando imágenes de CBCT.
Dichos estudios afirman que el grosor del hueso alveolar a
nivel anterosuperior, en la mayoría de los casos es muy fino (el
mayor grosor se encontraría entre 0,5 a 0,7 mm) siendo mayor
de 1mm tan solo en el 4,6% de los incisivos centrales. (Fig. 21)
FIGURA 20: La falta de torque de los dientes anterosuperiores va a
imposibilitar una correcta relación de clase I molar y canina demostrando
la importancia de obtener un torque ideal. Imagen de: Andrews LF. Straight
wire. The concept and appliance. 3ed. San Diego, CA: L.A Wells; 2003.
FIGURA 21: Raíces correctamente posicionadas dentro del hueso alveolar (torque).
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Algo semejante ocurre a nivel de caninos superiores
donde la tabla vestibular es muy fina, por esta razón
preferimos evitar utilizar prescripciones con torque negativo
para los caninos a fin de evitar dehiscencias y fenestraciones.
El torque negativo de los caninos no respeta los fundamentos
de la oclusión como por ejemplo el movimiento lateral de
Bennet puede verse restringido al invadir su espacio lo cual
puede desencadenar movimientos de parafunción. (Fig. 22)
De hecho, no son pocos los casos en los que
empleamos brackets de trabajo (lo que nosotros
denominamos “working brackets”). Son brackets que
tienen torque de +20º, (-20º sí lo colocamos a la inversa) y
que nos ayuda a corregir el torque y colocar la raíz dentro
del hueso. En cuanto esto es conseguido, volvemos a
colocar el bracket correspondiente a esta pieza con
la prescripción normal. Los brackets de trabajo son
válido tanto para los caninos maxilares como para los
mandibulares. Además de este efecto beneficioso a nivel
periodontal, la consecución de un correcto resalte a nivel
de los caninos va a ser fundamental en los movimientos de
lateralidad y un patrón vertical de masticación. (Fig. 23)
En cuanto a la forma de arcada que debemos conseguir
durante el alineamiento dental, nuestras preferencias son
arcos anchos a nivel anterior y semi-planos a nivel posterior.
Nos gusta conseguir la máxima anchura bicanina posible
dentro de los limites biológicos. Este tipo de arcos va a
permitir una correcta desoclusión en los movimientos de
lateralidad y una buena interdigitación y función (evitando
interferencias). Cuanto más estrecho es el arco en la zona
anterior más difícil es conseguir una buena disoclusión
en las lateralidades. Además, la posición de los caninos
produce visualmente una mayor anchura de arcada
y estéticamente una sonrisa más amplia. (Fig. 24)
En cuanto al torque posterior, la prescripción de los
tubos molares va a tener un papel fundamental. La
obtención de un buen torque va a ser crítico sobre
todo a nivel de los segundos molares maxilares,
los cuales en muchas ocasiones presentan un
torque positivo con la cúspide palatina más caída
responsable del aumento de la curva de Wilson,
produciendo el tan temido “fulcro”.16
(Fig. 25)
FIGURA 22: a) Dehiscencia de caninos. Nótese lo fino que es la tabla vestibular
del hueso alveolar, por eso lo debemos de tener en cuenta a la hora de posicionar
correctamente los dientes dentro del mismo. b) caso con excesivo torque coronolingual
donde se puede apreciar el abultamiento ocasionado por la raíz de los mismos. Eso
puede dar lugar a deshiscencias y fenestraciones en la tabla ósea vestibular.
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FIGURA 23: a) Caso donde se observa torque coronovestibular de los caninos
gracias al empleo de working brackets. b) sonrisa pre y postratamiento
donde se ha dado torque positivo a los caninos y bicúspides.
A A A
B
B
FIGURA 24: Forma de arcada tipo FACE.
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El denominado fulcro es una interferencia oclusal que
previamente mencionamos en este artículo con diagrama
explicativo de todas sus consecuencias. El aplanamiento de
la curva de Wilson va a ser clave para eliminar interferencias
(fulcro) y conseguir una estabilidad ortopédica. (Fig. 26)
Sabiendo las consecuencias negativas que puede
producir un fulcro es imprescindible corregir el torque
de los segundo molares. Para eso tenemos:
1.
Barras transpalatinas. (Fig. 27)
2.
Botones en lingual de los segundos molares
unidos con cadeneta a la barra transpalatina
en primero molares.17
(Fig. 28)
3.
Tubos molares con prescripción FACE de torque
de -30º. Muchos pueden pensar que el torque
-30º (Face Evolution® - Forestadent) es excesivo.
Pero el juego de torsión que existe entre el tubo
y los arcos puede llegar a -17,8º (con 0,019x0,025
de acero), esa es la razón por la cual utilizamos
tubos superiores con torque -30º, para compensar
ese juego y obtener nuestro objetivo de aplanar la
curva de Wilson más eficientemente.18
(Fig. 29)
4.
Microtornillos colocados por palatino: nos va
a ayudar a intruir la cúspide palatina y a su
vez aplanar la curva de Wilson.19
(Fig. 30)
El torque inadecuado de los primeros y segundos
molares puede traer consecuencias nocivas por la
distribución de las fuerzas oclusales laterales u oblicuas
y las fuerzas masticatorias, que se agravan cuando
estamos ante la presencia de un cóndilo mal posicionado
con respecto a la fosa glenoidea por culpa del torque
inadecuado. Cuando las fuerzas oclusales son a lo largo
del eje longitudinal de los dientes posteriores, esto reduce
la sobrecarga y las fuerzas se distribuyen uniformemente.
Tal como describe Okeson20
la Estabilidad Ortopédica
existe cuando la posición intercuspídea estable de los
dientes se encuentra en armonía con la posición músculo-
esquelética estable de los cóndilos en la fosa. Cuando esta
relación existe, pueden aplicarse fuerzas funcionales a los
dientes y articulaciones, sin lesionar los tejidos. (Fig. 31)
Sin embargo, cuando existe una Inestabilidad Ortopédica
tal y como describe Okeson20 hay una ausencia
de armonía entre la posición músculo-esquelética
estable de los cóndilos y la posición intercuspídea
de los dientes. Las fuerzas oclusales y masticatorias
no se distribuyen uniformemente y se produce una
concentración de fuerzas que puede producir una
sobrecarga tales como desgastes dentarios, cambios
periodontales y alteraciones de la ATM. (Fig. 32)
Con nuestra ortodoncia deberíamos recuperar (en
muchos pacientes) el patrón horizontal de masticación
por un patrón vertical donde no exista la necesidad de
una adaptación a expensas de desgastes, abfracciones,
recesiones, problemas articulares entre otros.
FIGURA 25: Ortopantomografía donde se puede apreciar el fulcro ocasionado por
los segundos molares superiores y como esto cambia la posición condilar.
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FIGURA 26: Vista posterior de modelos pre y postratamiento donde se observa
como con el tratamiento se ha aplanado la curva de Wilson (imprescindible
para obtener una estabilidad ortopédica). Cortesía Dr. Jorge Ayala.
FIGURA 28: Botones en lingual de los segundos molares unidos con cadeneta a barra
transpalatina en primeros molares para corrección de torque de los segundos molares.
FIGURA 27: Barra transpalatina para corregir el torque de
segundos molares. Cortesía Dr. Jorge Ayala.
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FIGURA 29: Ejemplos de casos donde se ha corregido el torque positivo
de segundos molares gracias a la prescripción de los tubos.
FIGURA 30: Microtornillos colocados en palatino para
dar torque negativo a segundos molares.
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Para poder distinguir entre lo que es estabilidad
o inestabilidad ortopédica, no hay ninguna duda que un
montaje en articulador nos va a ayudar enormemente
ya que nos va a facilitar el diagnóstico en los tres planos
del espacio (vertical, sagital y transversal) respetando
la relación articular músculo-esquelética estable.21
El primer montaje en articulador (montaje pretratamiento)
nos ayuda a identificar el grado de discrepancia que
existe entre la posición musculoesqueléticamente
estable (relación céntrica) y la máxima intercuspidación.
Además, nos permite conocer cuál es el primer contacto
o fulcro que está provocando esta discrepancia a fin
de poderlo eliminar. Esto es un primer paso decisivo
para poder al final conseguir un buen acabado, ya que
un problema vertical no diagnosticado va a dificultar
conseguir un buen entrecruzamiento de los dientes
posteriores. El diagnóstico lo es todo.22
(Fig. 33)
La realización de un montaje intratratamiento (un
montaje aproximadamente a mitad del tratamiento) es un
paso fundamental hacia el éxito final. No podemos insistir
lo suficiente en la importancia de parar y replantear un
tratamiento cuando has conseguido entre un 70-80% de
tus objetivos. Una buena analogía es cuando vas de viaje y
quieres saber dónde estás (sabes de donde empezastes) y
poder llegar al objetivo sin dar muchas vueltas. El montaje
intratratamiento nos da mucha información en los tres
planos del espacio que nos va a ayudar a poder acabar el
caso cumpliendo todos los objetivos de tratamiento. Nuestra
experiencia nos demuestra que gracias a los montajes
intratratamiento se nos acorta la duración de tratamiento
entre 3 y 5 meses ya que nos ayuda ir directamente al objetivo
sin dar rodeos. Ese montaje ayuda a planificar la mecánica
de tratamiento adecuada para acabar el caso. Por ejemplo,
si requiere de control vertical, las relaciones actuales en los
tres planos del espacio y nos informa de aproximadamente
cuánto tiempo queda para acabar el tratamiento. (Fig. 34)
En esta fase del tratamiento será importante
acompañar este montaje de modelos con fotografías faciales
e intraorales, así como de una radiografía panorámica
para entre otras cosas valorar el grado de paralelismo
radicular o la presencia de reabsorciones radiculares.
También se recomienda una telerradiografía lateral que nos
permitirá una valoración vertical y sagital de la posición de
los incisivos. Como norma general en el plano vertical el
borde incisal del incisivo superior deberá estar 3-4 mm por
debajo de stomion superior y el borde incisal del incisivo
inferior deberá estar a la altura del stomion superior. En
sentido anteroposterior el incisivo superior deberá estar
a la altura o ligeramente por delante de ENA (nunca por
detrás) y el incisivo inferior a la altura de Pg (sobre todo
si se trata de un paciente de clase I mesofacial). Si bien
estos parámetros son importante, pero aún más es que los
incisivos estén bien colocados dentro del hueso alveolar
del paladar y del hueso alveolar de la sínfisis.23
(Fig. 35)
FIGURA 31: Estabilidad ortopédica: armonía de la posición músculo-
esquelética estable de los cóndilos con la posición intercuspídea
estable de los dientes. Imagen cortesía Dr Ryan Tamburrino.
FIGURA 32: Inestabilidad ortopédica: ausencia de armonía entre la
posición músculoesquelética estable de los cóndilos y la posición
intercuspídea de los dientes. Imagen cortesía Dr. Ryan Tamburrino.
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FIGURA 35: Valoración intratratamiento de la posición de los incisivos superiores
e inferiores en el plano sagital y vertical. Imagen cortesía Dr Renato Cocconi.
FIGURA 33: Montaje de modelos pretratamiento. Existencia
de discrepancia RC-OC del mismo caso.
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Otro de los aspectos más importantes de los registros
intratratamiento (montaje, fotos, radiografías…) es que nos
permite visualizar de forma precisa la posición de los brackets
de todos los dientes de ambas arcadas. Todos sabemos la
importancia que tiene para un buen acabado que estén los
brackets perfectamente cementados en los tres planos del
espacio. Sin embargo la visualización que se hace de este
cementado directamente en boca nada tiene que ver con lo
que se ve en los modelos. Uno se sorprende de la cantidad
de brackets que tiene que recementar cuando incorpora
este procedimiento a todos sus pacientes. Por otra parte,
es una de las claves fundamentales para acabar bien el
caso. Una vez recementados los brackets, es sorprendente
ver como mejora el caso en poco tiempo y esos cambios
favorables son fundamentales para ﬁnalizar el caso.
El montaje postratamiento realizado aproximadamente
3 meses después de quitar los aparatos (para permitir un
asentamiento de los dientes) nos va a servir de gran ayuda
a la hora de visualizar pequeñas interferencias que van a
impedir obtener nuestro objetivo de estabilidad ortopédica
a largo plazo. Para resolver esas pequeñas interferencias
recurrimos al ajuste oclusal que consiste en la eliminación
de prematuridades en planos inclinados y cúspides no
funcionales. Estos modelos postratamiento nos sirven
para hacer primero un ajuste oclusal sobre los modelos
de escayola y a continuación transferirlo a la boca para
conseguir la estabilidad funcional RC=OC.24
(Fig. 36)
Cuando hacemos un ajuste oclusal nos apoyamos en
el siguiente esquema para recordar los puntos de contacto
dental necesarios para la estabilidad oclusal. (Fig. 37)
Una herramienta para conseguir una mayor precisión
en la oclusión ﬁnal, es decir contactos bilaterales simultáneos
y homogéneos, a la cual recurrimos es OccluSense®
(Bausch), el cual es un dispositivo electrónico que a través
de un papel articular con sensores reproduce de forma
digital los contactos oclusales del paciente. Esos contactos
aparecen en la pantalla de la tablet y eso nos ayuda a saber
dónde tenemos que efectuar los ajustes oclusales. (Fig. 38)
FIGURA 34: a) Montaje de modelos intratratamiento. Todavía existe una discrepancia
RC-OC que debemos de corregir. b) Primer contacto que ocasiona el desliz RC-OC.
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FIGURA 36: a) Montaje post tratamiento. En la ﬁla superior antes del ajuste oclusal y
en la ﬁla inferior tras el ajuste oclusal. b) Momento de realización del ajuste oclusal.
FIGURA 37: Esquema para ajuste oclusal. En cada gabinete de nuestra clínica hay
una copia del esquema oclusal que nos ayuda a la hora de hacer los ajustes.
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El montaje postratamiento también va a ser
una buena herramienta para la comunicación entre
especialistas en aquellos casos multidisciplinares
en los que la terminación de este requiere de un
procedimiento prostodóncico final.25
(Fig. 39)
En cuanto a la sobremordida que debemos de
lograr al final del tratamiento, nosotros notamos como
muchos casos fallan en este aspecto al dejar escasos
milímetros de sobremordida. La sobremordida es muy
importante para conseguir una guía anterior adecuada,
la falta de sobremordida suficiente no permite una
disoclusión posterior correcta gracias al llamado fenómeno
de Christensen.26
Dicho fenómeno ocurre cuando en
movimientos de protrusión o lateralidad de la mandíbula el
cóndilo apoyado en la eminencia condílea a la vez que se
desplaza hacia adelante desciende la mandíbula hacia abajo
consiguiendo la desoclusión de los dientes posteriores.
Durante los movimientos excéntricos debe existir ausencia
total de contactos de las piezas posteriores. Gracias a la
desoclusión se evitan las interferencias que tanto daño
pueden producir. Debido a la instabilidad oclusal se puede
producir desgaste dental y en consecuencia perdida de
dimensión vertical, y alteraciones temporomandibulares.
Para evitar las interferencias nuestra experiencia nos
dice que la guía incisiva se consigue cuando tenemos al
menos 3 a 4 mm de sobremordida anterior. (Fig. 40)
La sobremordida también nos sirve para poder obtener
una correcta exposición de los incisivos superiores en reposo.
Si el incisivo inferior esta bien posicionado verticalmente es
decir a la altura de stomion superior y hay una sobremordida
de 4mm eso automáticamente produce una exposición ideal.
Una buena exposición del incisivo en reposo favorece una
buena guía incisiva y también favorece el cierre de forma
propioceptiva ayudando funcionalmente a que la mandíbula
cierre en un arco de rotación estable. Si el incisivo inferior
coincide verticalmente con stomium superior, al colocar
el superior con 3 a 4 mm de sobremordida se consiguen
todos los objetivos estéticos y funcionales. (Fig. 41)
Con respecto al resalte y acorde con el criterio
del ABO debe de ser cero, es decir que exista contacto
(propioceptivo) entre los incisivos superiores e inferiores al
mismo tiempo que los dientes posteriores entran en oclusión.
No obstante, cuando estos contactos están presentes suele
haber un resalte de entre 2 a 3 mm si se mide desde la cara
vestibular del incisivo superior a la cara vestibular del incisivo
inferior. Por eso aparecen esas diferencias “0” mm y “2 a
3” mm cuando se habla de resalte según se usa contactos
dentales o caras vestibulares como referencia. (Fig. 42)
FIGURA 38: Occlusense® nos ayuda a ser más precisos en nuestros ajustes.
FIGURA 39: Encerado sobre modelos postratamiento de ortodoncia para fase
prostodóncica. En el pasado se hacía de manera analógica; hoy disponemos de programas
que nos permiten hacer dichos encerados de forma virtual tras un escaneado de la boca.
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FIGURA 40: Esquema de sobremordida ideal.
FIGURA 42: Esquema de resalte ideal.
FIGURA 41: Relación ideal de los incisivos con respecto a los
labios. Imagen del libro: Rufenacht CR. Fundamentals of Esthetics.
Chicago, Illinois: Quintessence Publishing Co; 1990.
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No debemos olvidar que estos valores ideales de
resalte y sobremordida están también relacionados con
la correcta anatomía de las coronas y la armonía de las
bases óseas, requiriendo de compensaciones dentarias
de protrusión o retrusión de los incisivos cuando estemos
ante una clase II o clase III ósea para conseguirlos.
Una referencia a nivel de valores cefalométricos que
será de gran utilidad es el índice WITS,27
que relaciona
mediante el trazado de lineas perpendiculares, el punto A
y punto B con respecto al plano oclusal (puntos AO y BO).
Los valores normales según los autores serán de -1 para
hombres y 0 para mujeres, de forma que a medida que
el valor del WITS se aleje de estos valores, mayor será la
alteración entre las bases óseas y mayor el requerimiento de
compensación dento alveolar, diﬁcultando también obtener
el resalte y sobremordida ideales. Basándonos en un buen
diagnóstico eso lo sabremos antes de iniciar el tratamiento y
podremos recurrir bien a un tratamiento de camuﬂaje, a una
rehabilitación prostodóncica o bien a la cirugía ortognática
para resolver la alteración de las bases óseas. (Fig. 43)
Otro aspecto que consideramos importante para
conseguir la deseada oclusión funcional es que la cúspide
del canino superior debe descansar entre el canino inferior
y el primer premolar. Sin embargo, su lugar no es en el
centro de la tronera entre el canino y bicúspide como se
aprecia aún en muchos textos. El tip del canino debe tener
una ligera relación mesial con respecto al reborde marginal
distal del canino inferior. Esa ligera inclinación mesial va a
ser determinante para conseguir una buena guía canina
durante los movimientos de lateralidad.28
(Fig. 44)
FIGURA 43: Esquema de Witts.
FIGURA 44: Nótese el tip del canino con una ligera relación mesial
con respecto al reborde marginal distal del canino inferior.
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Otro de los factores más importantes a la hora de
acabar un caso es tener en cuenta la importancia de la
secuencia del acabado. Los dientes se tienen que colocar en
su posición ideal siguiendo una secuencia lógica que tiene
en cuenta la función y la estética. Lo primero que tenemos
que tener claro es la importancias de acabar primero la
arcada inferior. La razón principal por la que tenemos que
acabar primero la arcada inferior es la posición del incisivo
inferior. El incisivo inferior es la plantilla para colocar los
dientes superiores. Si finalizáramos primero los incisivos
superiores y si los inferiores no estuviesen dónde deberían
estar según el objetivo cefalométrico planificado por el V.T.O,
será necesario volver a recolocar los incisivos inferiores
para obtener el resultado deseado. Ese movimiento llamado
“round tripping” conlleva posibilidades de reabsorción
radicular y sin ninguna duda alarga innecesariamente un
tratamiento. A la hora de hacer el V.T.O y colocar el incisivo
superior se tiene en cuenta todos los objetivos dentales
y esqueléticos y los objetivos funcionales y estéticos.
Sabiendo este detalle tan importante, la secuencia ideal
para acabar un caso de forma ideal de manera rutinaria es
primero colocar el incisivo inferior en su posición ideal en
los tres planos del espacio. A continuación se colocan los
caninos inferiores con su torque correcto y la inclinación ideal
para poder conseguir una adecuada guía canina. Lo próximo
es colocar los segmentos bucales inferiores alineando los
rebordes marginales, los surcos oclusales y las cúspides
vestibulares. Una vez colocado los dientes desde los incisivos
hasta los molares de forma ideal lo siguiente es aplanar la
curva de Spee y obtener una correcta forma de arcada.
Una vez obtenida una arcada inferior óptima, se
empieza con la arcada superior empezando por los molares.
El segundo molar y el primer molar se tienen que alinear
nivelando los rebordes marginales y los surcos oclusales.
Una vez alineados y corregidos sus torques, colocamos
los premolares alineando de nuevo los surcos oclusales,
los rebordes marginales y las cúspides vestibulares. A
continuación los caninos superiores y la importancia del
torque ideal (preferiblemente torque positivo) para dar
estética y función. A la hora de colocar el canino superior
la inclinación correcta es muy importante para obtener
una guía canina adecuada que evitará interferencias tanto
en trabajo como en balanceo. Finalmente se colocan los
incisivos superiores con su torque ideal, su inclinación
correcta respecto al incisivo inferior. Ahora se comprende el
porqué damos tanta importancia al incisivo inferior. (Fig. 45)
En casos de extracciones superiores de dos
bicúspides (4+4) y donde vamos a dejar una relación
molar de clase II, será importante obtener los
siguientes objetivos para finalizar bien el caso:
1. Una relación molar de clase II y
relación canina de clase I
2. Un torque radiculolingual aumentado
de los incisivos superiores
3. Un primer molar rotado mesialmente (usar
tubos de rotación 0º para ocupar más espacio
y así compensar un poco el Bolton)
4. Un segundo premolar rotado mesialmente
5. Un ajuste oclusal de la cúspide mesiolingual
del primer molar y a veces de la cúspide
mesiolingual del segundo molar. (Fig. 46).29
En aquellos casos en los que exista mucho desgaste
a nivel de los dientes posteriores, será preferible no buscar
contactos posteriores e intruir estos dientes dejando un
espacio posterior que permita la rehabilitación de la dentición.
Durante el tratamiento (una vez intruidos) deberemos
reconstruir estos molares desgastados o bien con coronas
provisionales o bien con restauraciones con composites
FIGURA 45: Nuestro objetivo es acabar la arcada inferior antes de la superior,
sin embrago a veces por razones varias se adelanta la arcada superior antes
que la inferior y en esos casos ponemos coils cerrados para dejar de actuar en
la arca superior y seguimos en la inferior hasta sobre pasar la superior.
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antes de la rehabilitación deﬁnitiva de las piezas tras la
retirada de la aparatología. Las cúspides posteriores (stops
de céntrica) son vitales para mantener la dimensión vertical
y mantener la estabilidad del cóndilo en la fosa, es decir
son importantes para la estabilidad ortopédica.30
(Fig. 47)
En cuanto a la relación interarcada a nivel transversal,
para conseguir una correcta oclusión funcional va a
ser fundamental lograr unos dientes posteriores bien
posicionados (centrados y enderezados) en el hueso
alveolar. Esto también va a dar una estabilidad de la
dentición a largo plazo, salud a nivel de la articulación
temporomandibular y salud a nivel del periodonto. (Fig. 48)
Por tanto, lo primero va a ser Un buen diagnóstico de
posibles discrepancias esqueléticas transversales entre el
hueso maxilar y la mandíbula es primordial. La buena relación
esquelética transversal va a ser necesaria para la buena
relación molar una vez que los dientes se hallan posicionado
correctamente en el hueso. Para diagnosticar este aspecto,
es imprescindible el uso del CBCT y en nuestro caso el
Análisis de Penn31
para una correcta medición transversal. En
condiciones ideales, la anchura del hueso alveolar maxilar
debe de ser 5mm (2,5mm/lado) mayor que la de la mandíbula.
Por supuesto que en el caso de variaciones, este puede
ser compensado ortodóncicamente y entre +2 a +5 mm es
aceptable. Sí la diferencia es menor a 2 mm, la discrepancia
transversal maxilomandibular deberá ser solucionada con
expansión maxilar ortodóncicamente o quirúrgicamente
dependiendo de la severidad de la discrepancia si queremos
lograr unas buenas relaciones interarcada. Para ello tenemos
SARPE, MARPE, corticotomías, cirugía ortognática etc. (Fig. 49)
Por todo lo anteriormente mencionado, conviene
cuando vayamos a realizar un procedimiento para expansionar
el hueso maxilar, en los casos que lo requieran primero realizar
una fase de descompensación de los molares y bicúspides.
Eso es importante para posicionarlos correctamente
con su hueso alveolar para de esa forma conocer
exactamente cuantos mm de expansión son necesarios
para lograr una buena oclusión transversal.32
(Fig. 50)
FIGURA 46: a) Esquema oclusal en casos de extracciones de premolares
superiores donde se va a dejar una clase II molar.Andrews LF. Straight wire.
The concept and appliance. 3ed. San Diego, CA: L.A Wells; 2003. b) Caso clínico
con extracción de 2 bicúspides superiores 16 años postratamiento.
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FIGURE 48: Molares con un correcto torque y correctamente
posicionados con respecto al hueso alveolar post ortodoncia.
FIGURA 47: a) intrusión de premolares y reconstrucción provisional de los mismos.
b) una vez reconstruidos los premolares, procedemos a retirar los topes oclusales
en los primeros molares para despues reconstruir estos dientes de forma
provisional y de esa forma devolver al paciente una correcta dimensión vertical.
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FIGURA 49: Análisis de Penn a) localización de los puntos donde
se realiza la medición transversal b) medición realizada del hueso
alveolar maxilar y mandibular. c) ideal transversal.
B B
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FIGURA 50: a) Es importante valorar el problema transversal una vez
descompensados los molares b) caso clínico donde se ha empleado un quad
helix para descompensar previo a la expansión con disyuntor tipo Hyrax.
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No hay que olvidar la importancia del plano oclusal
frontal, (canteo). Para poder conseguir un buen acabado
este aspecto de las bases óseas es muy importante.
Es necesario tener los dos planos oclusales frontales
perfectamente nivelados con el plano bipupilar.33
Lógicamente, un buen acabado pasa por un buen
cementado de brackets. Por tanto, una clave del éxito en
la finalización de los casos es el recementar brackets a lo
largo del tratamiento. El Dr Roth solía repetir con frecuencia
“no esperar hasta el final del tratamiento para recementar
brackets, cuando veas un bracket mal cementada cambiarlo
inmediatamente”. No podemos pretender acabar un caso
de forma excelente con el mismo cementado que hicimos
al paciente el primer día. Si bien es cierto que, desde la
incorporación de la planificación digital de la posición
de los brackets y el cementado indirecto, esta necesidad
se ha visto muy disminuida. Pero a pesar de todos
estos avances es imprescindible para un buen acabado
reposicionar brackets a lo largo del tratamiento. (Fig. 51)
Por ejemplo, la correcta planificación de la posición de
cementado de los brackets va a jugar un papel fundamental
en los casos de corrección del canteo del plano oclusal.
Recordamos que el plano oclusal debe ser paralelo al
plano bipupilar. El cementado de brackets cuando se
quiere corregir el canteo debe hacerse en un lado en
una posición más oclusal que el lado contralateral para
facilitar la nivelación de estas piezas y del plano. (Fig. 52)
Con la introducción del anclaje esquelético,
la solución de este tipo de problemas de cant se
ha visto enormemente simplificada.33
(Fig. 53)
Además del mencionado correcto
cementado de brackets, disponemos de otras
estrategias que nos van a facilitar una excelente
finalización en lo referente al aspecto oclusal.
FIGURA 51: a) Planificación digital de la posición de cada
bracket b) férula de cementado indirecto.
FIGURA 52: Cementado de brackets más oclusal en el lado derecho que el
lado izquierdo con la finalidad de nivelar el canteo del plano oclusal.
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Por ejemplo, la realización de dobleces en el arco o
el empleo de arcos trenzados de finalización que faciliten
el engranaje dentario. La gran ventaja de finalizar los casos
con arcos trenzados es que nos permiten recuperar un
solo plano oclusal. Hay que tener en cuenta que cuando
tenemos dos arcos muy rígidos en la arcada superior e
inferior, se producen dos planos de oclusión divergentes,
dificultando el asentamiento de los dientes. Gracias a los
arcos de alambres trenzados y su flexibilidad y con la ayuda
de elásticos intermaxilares convertimos los dos planos
de oclusión en un solo plano de oclusión y eso facilita un
perfecto engranaje de los dientes sin perder todos los
movimientos dentales conseguidos anteriormente.34
(Fig. 54)
Aunque actualmente un tanto en desuso por la
profesión, el uso de un posicionador gnatológico sigue
siendo el “gold standard” en cuanto a un acabado de caso
se refiere. Nada como el posicionador para conseguir un
engranaje ideal al final de tratamiento y un asentamiento
condilar aun mayor.35
Eso es debido a que el posicionador
gnatológico está construido usando modelos montados
en articulador con referencia al arco de cierre del paciente,
lo que permite realizar un set up que respeta la función
obteniendo una relación oclusal-condilar RC=OC.36
(Fig. 55)
FIGURA 53: a) Activación de microtornillo unilateral para corrección del cant.
b) evolución de un caso clínico en la que hemos corregido el cant con la
activación desde un microtornillo colocado en el primer cuadrante.
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FIGURA 54: Arcos trenzados de ﬁnalización.
FIGURA 55: Fabricación de posicionador gnatológico.
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Estética dental
Aunque es muy difícil separar función de estética
al estar tan estrechamente relacionadas, a continuación,
pasamos a explicar en mayor medida la macro y micro
estética dental. Veremos los detalles a tener en cuenta
para conseguir un acabado de caso con excelencia.
Detalles a tener en cuenta para
un óptimo acabado estético:
1. Proporciones dentales
2. Forma dental
3. Caracterización dental (textura, brillo…)
4. Configuración de los bordes incisales
5. Color
6. Contactos dentales
7. Ejes dentarios
8. Salud gingival
9. Troneras gingivales
10. Presencia y altura de papilas
11. Zenit gingival
12. Nivelación de márgenes gingivales
13. Arco de la sonrisa
14. Simetría de la sonrisa
15. Triángulos negros
16. Exposición gingival en reposo y sonrisa
17. Corredores bucales
18. Líneas medias
19. Volumen labial
20. Estética facial (tercio inferior,
competencia labial, perfil…)
Lógicamente, lograr conseguir los aspectos
anteriormente mencionados no siempre va a ser posible
únicamente con un tratamiento de ortodoncia. Por eso la
importancia de crear equipos y tener buenos rehabilitadores
y expertos en estética dental para poder alcanzar “todos”
los objetivos. Por eso el tener un buen prostodoncista en
el equipo es imprescindible, como se suele decir “ un buen
ortodoncista precisa de un buen prostodoncista y vice versa”
La estética dental es en muchas ocasiones la motivación
principal de nuestros pacientes, y por eso nos importa
y es de suma importancia. Una estética dental óptima
depende sobre todo de las proporciones y por eso
de rutina medimos siempre anchuras mesiodistales y
longitudes de los dientes anteriores, a fin de diagnosticar
problemas de proporciones y de discrepancias de Bolton.
Día tras día, nos encontramos con la necesidad de hacer
reconstrucciones de dientes anteriores a fin de solucionar
los problemas de falta de proporciones idóneas.
Las reconstrucciones anteriores también son
fundamentales para obtener nuestros objetivos funcionales
ya que con los desgastes en muchas ocasiones no hay
guía anterior y por lo tanto desoclusión posterior. Según
Peter Dawson, DDS, fundador de la Dawson Academy,
“La determinación de los bordes incisales correctos con
precisión es la segunda decisión más importante que debe
tomar un dentista con respecto a la oclusión (la relación
céntrica es la primera en importancia)”. La posición de
los bordes incisales influye en la estética de la sonrisa
del paciente, la comodidad fonética, la comodidad de los
labios, la zona de función, la guía anterior, la disoclusión
posterior y el contorno de los dientes. Por lo tanto, es
fundamental comprender el porque de la reconstrucción
del borde incisal por medios prostodónticos.
Como mencionábamos al inicio de este artículo una
incorrecta función anterior en muchos casos es la causa
de desgaste de los dientes posteriores (cúspides de
céntrica) y pérdida de la dimensión vertical de oclusión
que a largo plazo puede tener implicaciones articulares.
Por eso la importancia funcional de una adecuada guía
anterior. Las reconstrucciones pueden ser realizadas de
forma provisional antes de empezar el tratamiento de
ortodoncia, y en otras ocasiones durante el tratamiento.
Las reconstrucciones de la anatomía dental pre ó
intratratamiento son importantes para saber dónde
posicionar los dientes con fines estéticos y funcionales. Las
reconstrucciones serán sustituidas por reconstrucciones
definitivas tras la retirada de la aparatología.30
(Fig. 56)
Según Bob Lee fundador de la Escuela Bioestética,
basado en el estudio de dientes sin desgastes, la longitud
ideal de los incisivos centrales y caninos debe estar
comprendida entre 9,6 y 11,7 mm y la de los incisivos
laterales entre 7,8 y 9.5 mm. Los incisivos inferiores deben
medir entre 7,8 y 9,5 mm. Se deberá evaluar en cada caso
y de ser deficiente, como en los casos donde existen
desgastes dentarios deberemos recurrir a prostodoncia para
devolver a los dientes una longitud y anchura ideal que nos
permita recuperar sus proporciones idóneas y así obtener
nuestros objetivos estéticos y funcionales.37-43
(Fig. 57)
Según el Dr. Robert Lee, “restaurar los dientes anteriores
desgastados y las cúspides de los dientes posteriores,
restaura la simetría y belleza de los labios, las expresiones
faciales y ayuda a obtener el modelos biológico”.44
(Fig. 58)
Los modernos programas digitales hacen la
segmentación y medición dental, y los tiempos diagnósticos
que se empleaban en las mediciones en el pasado se han
visto disminuidos además de una mayor precisión. (Fig. 59)
Las proporciones dentales anterosuperiores son clave
para la estética dental, y uno de los métodos más utilizados
para verificar esta propiedad es la proporción áurea. Se
trata de medir el ancho real de los incisivos centrales y las
mediciones aparentes de los incisivos laterales y caninos
desde una vista frontal, los cuales deben mantener una
proporción 1:1.618. Este conocimiento procede históricamente
de los griegos que atribuían un carácter estético a los objetos
cuyas medidas guardan la proporción áurea.45
(Fig. 60)
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FIGURA 56: a) Rehabilitación provisional pretratamiento de ortodoncia de
desgastes severos que es sustituida por rehabilitación deﬁnitiva tras la
retirada de la aparatología. b) Reconstrucciones provisionales realizadas
intratratamiento una vez que se abrieron espacios anteriores con la ortodoncia
con la ﬁnalidad de devolver unas proporciones dentales ideales.
A
B
A
B
A
B
A
B
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FIGURA 58: Restaurar los dientes anteriores desgastados y las cúspides
de los dientes posteriores, restaura la simetría y belleza de los labios y de
las expresiones faciales. Dr Robert Lee, en: Rufenacht CR. Fundamentals
of Esthetics. Chicago, Illinois: Quintessence Publishing Co; 1990.
FIGURA 57: Morfología y proporciones ideales de los dientes anteriores.
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FIGURA 59: Programas digitales de segmentación y medición
de dientes: a) DDP Ortho; b) Orthoanalyzer.
A
B
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FIGURA 60: Proporciones áureas. Cortesía Dr. Ken Hunt.
Además de los ejes de los dientes anteriores también
es importante el zenit gingival, el punto más apical del
contorno gingival. En los dientes maxilares, normalmente
se localiza de forma distal al eje del diente. Colocar el zenit
gingival en su posición ideal también es un factor a tener
en cuenta para una estética óptima. Nos son pocas las
veces que nos vemos obligados a cambiar la posición de
los brackets a fin de dar tip a los incisivos y de esa forma
posicionar correctamente los zenit gingivales.46
(Fig. 61)
Un buen acabado del caso incluirá una correcta
angulación de las raíces, lo que deberá ser evaluado
mediante una radiografía panorámica. Si las raíces entre
dientes adyacentes son divergentes y perpendiculares al
plano oclusal, habrá suficiente hueso entre las raíces. La
cantidad de hueso suficiente al nivel de la cresta ósea es
un factor determinante para la obtención de las papilas
interdentales, salud periodontal y estabilidad. Sabemos
por los trabajos de Tarnow que la distancia desde el punto
de contacto interproximal y la cresta del hueso alveolar
es de suma importancia para la presencia de las papilas
interdentales. La probabilidad de obtener papilar es de 100%
si la distancia medida entre la cresta del hueso alveolar y
el punto de contacto es de 5 mm o menos, del 56% si esta
es de 6 mm y del 27% si ésta es de 7 mm o más.47
(Fig. 62)
FIGURA 61: Microestética Dental - Ejes dentarios y zenits gingivales.
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FIGURA 63: a) Factores que inﬂuyen en la aparición de triángulos negros b) resolución
de los triángulos negros gracias a las reconstrucciones con composite.
A
B B
FIGURA 62: La importancia de la distancia hueso-punto de contacto
para obtener papilas interdentales según el Dr Dennis Tarnow.
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También hay otros factores a tener en cuenta que
influyen para que haya papilas interdentales. El punto
de contacto interproximal que a su vez esta influido por
la morfología del diente, la divergencia de las raíces y la
cantidad de hueso presente entre las mismas. En pacientes
con enfermedad periodontal el hueso interproximal es
deficiente y es muy frecuente observar los mal llamados
“triángulos negros”. Según Kokich estos triángulos negros
además de por la mencionada divergencia radicular o
la presencia de una enfermedad periodontal avanzada,
pueden aparecer en aquellos casos en los que el punto
de contacto interproximal es corto e incisal.48
Uno de los
aspectos a tener en cuenta en el acabado excelente de
nuestros casos en la medida de lo posible es eliminar los
triángulos negros. Para ello puede ser útil la reducción
interproximal de estas piezas, aplanando su superficie
proximal para aproximar el punto de contacto interdental
al nivel gingival y así cerrar los espacios. Otra solución
gracias a los avances en el mundo de los composites se
es modelar la anatomía dental de forma ideal por medio
de unas reconstrucciones con estos materiales. (Fig. 63)
Un factor importante para la estética de la sonrisa
es el “arco de sonrisa”. Esta formado por la relación de
los bordes incisales superiores con el contorno del labio
inferior al sonreír. Será armónico si los bordes incisales
de los dientes superiores siguen el contorno del labio
inferior. En este aspecto el correcto cementado de
brackets jugará un papel fundamental.49
(Fig. 64)
Para poder ser más precisos en la obtención de la
posición ideal de los dientes (zenit, inclinaciones, divergencia
de raíces etc etc), es importante cementar/recementar los
brackets en el sector anterosuperior las veces que haga falta.
Y para ser aún más precisos es imprescindible posicionarse
de frente al paciente. Además esto también será importante
para conseguir un buen nivelado de los márgenes gingivales
y las inclinaciones de los dientes anteriores. (Fig. 65)
Otro factor importante a tener en cuenta son los
corredores bucales considerados como el espacio entre
las superficies vestibulares de los dientes posteriores y las
comisuras labiales cuando el paciente está sonriendo.50-52
Los corredores bucales pueden ser de origen
esquelético o dental. Casi todos los pacientes con
hipoplasia maxilar es decir maxilar retruido padecen
de corredores bucales. En esos casos es difícil corregir
dicho problema solo tratando los dientes y para un
resultado final satisfactorio es imprescindible avanzar
la maxila (a veces avanzar y expansionar la maxila). Sin
embargo cuando el problema es dental, podremos
expansionar, dar torque positivo a dientes posteriores o una
combinación de ambas para corregir los corredores.53,54
Lo que es de suma importancia para corregir los
corredores bucales es que los caninos y bicúspides
tengan torque positivo (nosotros empleamos un working
bracket con torque de +20 en los caninos superiores y
0º en los bicúspides superiores y los correspondientes
brackets en la arcada inferior) que nos va a dar lugar a
una sonrisa mucho más amplia y de esa forma también
nos va a ayudar a disminuir los corredores bucales. La
expansión sin ninguna duda es importante para corregir
este problema, sin embargo la expansión posterior,
puede estar contraindicada en casos donde disponemos
de poca tabla ósea a nivel vestibular. En estos casos
podemos recurrir a las corticotomías donde el hueso va a
acompañar al diente y corregir este problema.55
(Fig. 66)
FIGURA 64: Arco de la sonrisa armónico.
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FIGURA 66: a) caso clínico donde se ha realizado una expansión superior
gracias a las corticotomías b) sonrisa pre y postratamiento ortodóncico
tras expansión superior con corticotomías; nótese una sonrisa mucho
más amplia con la disminución de los corredores bucales.
B
A
B
A
FIGURA 65: Posición correcta para el buen cementado de brackets en el frente anterior.
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La exposición dental con los labios en reposo
también es un aspecto que debemos valorar en nuestros
casos e intentar devolver con nuestro tratamiento una
exposición ideal a nuestros pacientes. Este es un factor
de gran importancia si queremos obtener el objetivo de
rejuvenecimiento, y más aún si tenemos en cuenta que la
exposición de los incisivos superiores disminuye con el paso
de los años. Ésta deberá ser de 3 a 4 mm en mujeres y de 1
a 2 mm en hombres.56 De nuevo para poder conseguir en
muchas ocasiones este objetivo estético tan importante
para la cara deberemos recurrir a la reconstrucción del
borde incisal de los incisivos superiores. (Fig. 67)
En cuanto al aspecto gingival, con nuestro
tratamiento debemos devolver al paciente de ortodoncia
una correcta nivelación de los márgenes gingivales.
El margen de los incisivos centrales y caninos deberá
quedar al mismo nivel y el de los incisivos laterales
1 mm por debajo de los centrales. (Fig. 68)
El nivel de los márgenes gingivales de los dientes
posterosuperiores también juegan un papel fundamental
en la estética de la sonrisa, siendo decreciente
desde el canino hasta los molares.57
(Fig. 69)
Una relación alterada entre los componentes
de la sonrisa (labios, dientes y encía) puede generar
una sonrisa antiestética, como cuando al sonreír
se expone más de 2 mm de encía (línea de sonrisa
alta), lo que se denomina sonrisa gingival.
Esta alteración deberá ser considerada al inicio del
tratamiento ya que puede ser provocada por un labio corto
superior o hipermóvil, un exceso de crecimiento maxilar o por
una alteración pasiva o activa del aparato gingival.58
(Fig. 70)
En el caso de que se trate de una alteración gingival,
el tratamiento indicado puede ir desde gingivectomía,
una cirugía de colgajo con o sin ostectomía, colgajo
posicionado apical o cirugía periodontal con osteotomía
en caso de alteración en la erupción activa.59
(Fig. 71)
En la actualidad, el tratamiento de una exposición
excesiva de encía (sonrisa gingival) se asiste con
microtornillos. Los TADS son un anclaje ideal para poder intruir
los 6 dientes anteriores intruyendo la encía correspondiente
y así resolver el problema. En casos donde existe un
exceso vertical maxilar a veces en lugar de una cirugía
ortognática maxilar (impactación), lo podemos compensar
con microtornillos intruyendo todo el maxilar.60
(Fig. 72)
FIGURA 67: Exposición de incisivos con labios en reposo pretratamiento
y postratamiento (objetivo de rejuvenecimiento).
FIGURA 68 A: Dibujo donde observamos la relación ideal del margen gingival
entre incisivo central, incisivo lateral y canino. Imagen cortesía Dr. Ken Hunt.
A
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FIGURA 69: Dibujo donde se aprecia un correcto nivelado de márgenes
gingivales de dientes posteriores el cual debe de ser descendientes
desde el canino hasta el molar. Imagen cortesía Dr. Kent Hunt.
FIGURA 70: Corrección ortodóncica de la sonrisa gingival
B
B
FIGURA 68 B: Caso clínico donde existía una evidente desnivelación de los
márgenes gingivales y como con nuestra ortodoncia, estos han sido nivelados.
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FIGURA 71: Gingivectomía realizada en un caso debido a una erupción pasiva
alterada dando lugar por ende a una mejora de la sonrisa gingival.
FIGURA 72: Corrección de la sonrisa gingival por medio de microtornillos anteriores.
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Caso clínico
Paciente mujer de 26 años acude a nuestra consulta
derivada por un cirujano maxilofacial. Su motivo de consulta
es la mordida abierta completa asociado a dolor de ATM,
dolor de musculatura facial y del cuello. La paciente no
presenta ninguna enfermedad ni toma ninguna medicación.
La paciente fue tratada previamente con ortodoncia cuando
tenía 14 años y ha sido tratada por varios especialistas
para tratar su problema de dolor articular sin éxito.
Tras la obtención de los registros pretratamiento
consistentes en historia clínica completa, fotografías
intraorales y extraorales, resonancia magnética de ATM,
CBCT, y modelos de estudios montados en articulador
llegamos al siguiente diagnóstico de la paciente:
En la vista frontal, tiene una ligera asimetría
facial y una leve incompetencia labial. La linea media
superior esta centrada con respecto a la linea media
facial. La exposición dental en reposo es correcta si
bien los incisivos superiores están extruidos debido a
los desgastes severos que presenta la paciente.
En cuanto a la sonrisa, observamos unos
corredores bucales aumentados, dientes pequeños de
forma generalizada debido a los desgastes dentarios
severos y márgenes gingivales desnivelados.
En la vista lateral, la paciente presenta una retrusión
maxilomandibular lo que hace tener un perﬁl convexo
birretrusivo. El labio superior es algo retrusivo pero
con una buena proyección. Los incisivos superiores
presentan una falta de torque al estar compensando la
clase II ósea. El ángulo nasolabial es obtuso con nariz
prominente. La distancia cuello-mentón esta reducida
y el tercio facial inferior está ligeramente aumentado.
A nivel intraoral la paciente presenta un clase I molar
y canina del lado derecho y una clase II molar y canina del
lado izquierdo. Los segmento laterales de la arcada superior
están colapsado transversalmente y existen compensaciones
(lingualización de segmentos bucales) en la arcada inferior.
Presenta una mordida cruzada en el diente 25 y una relación
borda a borde entre 24 y 44 debido a la compresión maxilar.
La linea media inferior está desviada a 2 mm a la izquierda.
Existe ligero apiñamiento superior e inferior. La curva de
Wilson esta muy aumentada. El paciente presenta una
mordida abierta completa y en posición condilar estable solo
tiene un contacto en el segundo molar superior derecho.
La paciente presenta gingivitis generalizada,
especialmente a nivel de los dientes anteriores. No se
observan recesiones ni abfracciones. Existe un desgaste
dentario severo sobre todo a nivel de los dientes
anteriores con márgenes gingivales desnivelados.
Los primeros molares presentan amelogénesis
imperfecta con una corona en el primer molar superior
derecho para resolver dicho problema. (Fig. 73)
ESTUDIO RADIOLÓGICO
En la radiografía panorámica podemos observar
una ligera pérdida de hueso horizontal pero sin defectos
verticales periodontales. Existen diferencias morfológicas en
la ATM derecha e izquierda. No existen ausencias dentarias
a excepción de los cordales que le fueron extraídos. La
telerradiografía lateral de cráneo y su posterior trazado
revelan la presencia de una clase II esquelética por
retrusión mandibular y un patrón esquelético dolicofacial.
FIGURA 73 A: Registros pretratamiento. Fotografías extraorales.
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FIGURA 73 A: Registros pretratamiento. Fotografías extraorales.
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FIGURA 73 B: Registros pretratamiento. Fotografías intraorales.
FIGURA 73 C: Registros pretratamiento. Modelos montados en articulador.
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La imágenes de las ATM´s en CBCT muestran que el
cóndilo derecho (en vista sagital) tiene un espacio funcional
aumentado, lo que indica que existe una distracción del
cóndilo y una disminución de su tamaño. El cóndilo está
bien corticalizado pero se observa que ha sufrido cambios
morfológicos. Ha ocurrido una reducción en el tamaño de
la cabeza del cóndilo y un aplanamiento en su forma. En la
vista coronal vemos un espacio funcional aumentado con
un ligero desplazamiento hacia medial de la cabeza del
cóndilo. Este espacio aumentado es en muchos casos la
razón de los ruidos articulares y del desplazamiento discal.
Las imágenes en el CBCT del cóndilo izquierdo (en
vista sagital) muestran una anatomía normal, lo único
reseñable es un leve aplanamiento de la cabeza del cóndilo.
La forma, el tamaño y la morfología están dentro de la
normalidad. Los espacios funcionales son adecuados. En
la vista coronal vemos que los espacios funcionales son
correctos, aunque sí vemos un ligero desplazamiento del
cóndilo hacia lateral casi siempre debido a una desviación
funcional por culpa de una interferencia oclusal.
Viendo la RMN de la ATM, en el cóndilo derecho
vemos un desplazamiento total del disco sin reducción y una
limitación en el rango de movimiento. De igual modo vemos un
aplanamiento en la cabeza del cóndilo y un pequeño osteoﬁto
que se proyecta desde la zona anterior del cóndilo. El disco
está desplazado, amorfo y es probablemente la razón de su
limitación el el rango de apertura. En la ATM del lado izquierdo
el disco está ligeramente anterior, pero con una anatomía
adecuada. También vemos una limitación en movimiento
de apertura, pero más leve de la que se presenta en el lado
derecho. El disco es normal y funciona adecuadamente,
acompañando al cóndilo en todo su recorrido. (Fig. 74 y 75)
FIGURA 74: Estudio radiológico pretratamiento; a) radiografía panorámica;
b) telerradiografía lateral de cráneo y radiografía frontal.
B
B
A
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FIGURA 74 C: Estudio radiológico pretratamiento. ATM
derecha e izquierda (CBCT) vista sagital y coronal.
C C
C C
FIGURA 75: Imágenes de Resonancia Magnética (RMN) de las ATM´s derecha e izquierda.
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FIGURA 76: Cementado de aparatos fijos superiores para alinear,
nivelar y recuperar el torque de incisivos superiores.
FIGURA 77: Férula completa de reposición condilar.
En resumen la paciente presenta un clase II
esquelética debido a una retrusión y posterorrotación
mandibular. El patrón esquelético, la reabsorción condilar y la
posterorrotación mandibular son responsables de la mordida
abierta dental y esquelética. Además, presenta una hipoplasia
maxilar, que produce una birretrusión maxilomandibular.
Existen también compensaciones dentarias de los
incisivos superiores debido a la retrusión mandibular y
también debido a su tratamiento ortodóncico previo.
La discrepancia CO-CR está causada por un contacto
prematuro del segundo molar superior derecho, lo
que seguramente haya producido las alteraciones
de la ATM, los desgastes y síntomas musculares.
TRATAMIENTO
El tratamiento comenzó con una fase de tratamiento
periodontal consistente en instrucciones de higiene y
motivación. Una vez, que el estado periodontal mejoró,
cementamos aparatos fijos superiores para alinear, nivelar
y recuperar el torque de los incisivos superiores. (Fig. 76)
Una vez que la arcada superior estaba nivelada, el
paciente comenzó con un tratamiento con férula de reposición
condilar. El tratamiento con férula se ayudó de un distractor
y de sesiones de fisioterapia con la finalidad de alongar la
cápsula articular y recuperar los espacios funcionales y de esa
forma paliar la sintomatología articular y muscular. (Fig. 77)
Conseguida la posición condilar estable y eliminados
los síntomas articulares y musculares, nuevos registros
fueron tomados a la paciente y se realizó el plan de
tratamiento final. Las imágenes de CBCT de los cóndilos
demuestran como el cóndilo derecho se ha asentado
y se ha formado un osteofito de reparación. (Fig. 78)
Con el montaje postférula, se realizó un set up
diagnóstico para determinar si el problema era
vertical, transversal o sagital y de esa forma decidir
el plan de tratamiento definitivo. (Fig. 79)
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FIGURA 78: ATM derecha e izquierda (CBCT) vista sagital y coronal post férula.
FIGURA 79: Set up diagnóstico sobre los modelos montados post férula.
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FIGURA 80: Fotografías intratratamiento a) cementado de brackets
superiores b) anclaje esquelético (miniplacas) por vestibular y barra
transpalatina con ganchos para control de torque de 7+7 por palatino.
FIGURA 81: Fotografías intratratamiento: cementado de brackets inferiores
y colocación de levantes de mordida para mantener la posición condilar
estable. En la arcada superior recementado de brackets 15, 14, 24 y 25 de
forma invertida para torque radiculovestibular y así evitar con la intrusión
de los molares la vestibulización de los segmentos bucales (ﬂaring).
B
A
A
B
A
A
B
A
A
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Una vez que diagnosticamos el caso como un
problema mayoritariamente vertical, cementamos brackets y
posteriormente colocamos el anclaje esquelético (miniplacas).
El anclaje esquelético se colocó a cada lado del maxilar
para que permitiera la intrusión de los molares. Con el
objetivo de evitar el aumento del torque de los dientes al
intruir colocamos una barra palatina con ganchos en los
primeros molares para poder lingualizar los 7+7. (Fig. 80)
En la arcada inferior como decidimos quitar la
férula se colocaron levantes de composite para mantener
la posición condilar estable y ayudar en la intrusión de
molares para facilitar el control vertical. Por otro lado
se recementaron los brackets de 15-14-24-25 de forma
invertida para dar torque radiculovestibular y de esa forma
contrarrestar el efecto “ﬂaring” que se produce durante
la intrusión de los molares y premolares. (Fig. 81)
Gracias a la intrusión de los dientes posteriores
(molares y bicúspides), la mordida abierta se cerró. (Fig. 82)
La aparatología ﬁja multibrackets fue
retirada pasados 20 meses. (Fig. 83)
FIGURA 82: Fotografías intratamiento: cierre completo de la mordida abierta.
FIGURA 83: Fotografías intraorales post ortodoncia(el día de la retirada de la aparatología).
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FIGURA 84: Encerado tras un ajuste oclusal para reducir la dimensión
vertical (coronoplastia positiva y negativa) sobre modelos post ortodoncia
montados en articulador previo a la rehabilitación protésica final.
La paciente fue derivada a su prostodoncista donde
se le realizó un encerado final (coronoplastia positiva y
negativa) sobre el montaje posttratamiento. (Fig. 84) Utilizando
el encerado final, se construyeron unas llaves de silicona
que se usaron para transferir la información a la boca. Se
reconstruyeron los dientes con composites. (Fig. 85)
Con el tratamiento los cambios faciales han
mejorado drásticamente. Parece que hemos hecho cirugía
ortognática. Gracias al control vertical hemos conseguido
una autorrotación de la mandíbula, hemos acortado el
tercio inferior facial, hemos aumentado la proyección de
la mandíbula (mentón), hemos aumentado la distancia
cuello-mentón y hemos mejorado la competencia labial
y la proyección de los labios gracias al acortamiento del
tercio inferior. También hemos mejorado el soporte labial
al dar a los incisivos un torque adecuado. Debido a los
movimientos realizados y a la reconstrucción de los dientes,
ahora tenemos una mejora estética de la sonrisa y una
correcta exposición de los incisivos superiores en reposo.
La competencia labial ha sido restaurada completamente.
En cuanto a la oclusión, se ha conseguido una
perfecta clase I molar y canina y se ha corregido
el resalte y la sobremordida. La desviación de la
línea media se ha corregido completamente. Se ha
recuperado la anatomía, el tamaño y las proporciones
dentales gracias a las reconstrucciones dentales.
Transversalmente ambas formas de arcada han sido
corregidas y la mordida cruzada resuelta. (Fig. 86)
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FIGURA 85: Fotografías intraorales tras la rehabilitación protésica ﬁnal.
FIGURA 86 A: Registros post tratamiento. Fotografías extraorales.
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FIGURA 86 A: Registros post tratamiento. Fotografías extraorales.
FIGURA 86 B: Registros post tratamiento. Fotografías intraorales.
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FIGURA 87: Montaje post tratamiento.
Tras la realización de un ajuste oclusal con la
ayuda de un montaje postratamiento y el occlusense®,
se han eliminado los contactos prematuros y por
lo tanto podemos ver como la oclusión céntrica,
coincide con la máxima intercuspidación. Ya no hay
discrepancia entre RC-OC y por tanto hemos logrado
la tan deseada estabilidad ortopédica. (Fig. 87)
La paciente ya no tiene ruidos articulares, ni sintomatología
muscular ni dolores de cabeza ni cuello y una
oclusión estable con todos los dientes con contactos
simultáneos. Hay una oclusión funcional, con una
disoclusión en protrusiva y lateralidades. Sin ninguna
duda hemos conseguido una estabilidad ortopédica.
Las imágenes de los cóndilos post tratamiento
demuestran como durante el tratamiento hemos
mantenido los cóndilos en una buena posición,
y se encuentran completamente corticalizados
y con un osteoﬁto de reparación. (Fig. 88)
En la telerradiografía y posterior trazado, los valores
cefalométricos demuestran que el control vertical ha sido
efectivo produciéndose una autorrotación mandibular. Se ha
producido un cambio del plano oclusal y se ha conseguido
un correcto resalte y sobremordida. (La telerradiografía
que mostramos es tras la retirada de la aparatología
pero previo a la rehabilitación protésica). (Fig. 89)
Por último como venimos notando en la
mayoría de pacientes tratados mediante control
vertical, la anterorrotación mandibular tiene también
un efecto positivo en las vías aéreas. (Fig. 90)
Las superposiciones 3D del CBCT pre y
post tratamiento revelan un asentamiento condilar
(sobre todo del cóndilo derecho) así como una
anterorrotación mandibular conseguida gracias al
tratamiento mediante control vertical. (Fig. 91)
FIGURA 88: Imagen de ATM´s derecha e izquierda (CBCT) ﬁnal.
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FIGURA 89: Telerradiografía lateral de cráneo post tratamiento(se dejó un
ligero resalte para poder reconstruir la guía anterior con composite).
FIGURA 90: Cambio en el volumen de las vías aéreas pre y post tratamiento.
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FIGURA 91: Superposiciones 3D de CBCT pre y post tratamiento. Rojo: pretratamiento;
gris: postratamiento. a) cóndilo derecho e izquierdo (vista sagital) b) cóndilo derecho
e izquierdo (vista coronal) c) mandíbula. Trabajo realizado por la Dra. Zabalegui P.
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