encephalitis de rasmussen

1. ENCEFALITIS DE RASMUSSEN
MR2 BETANCOURT

4. • La encefalitis de Rasmussen fue descrita por primera vez por el
neurocirujano Theodore Rasmussen y sus colegas a finales de la
década de 1950 en tres niños con episodios convulsivos unilaterales
progresivos que exitosamente tenían control de su crisis posterior a
una hemisferectomía.
• Desde entonces, las características clínicas variables y la falta de
comprensión de la causa han creado dilemas en la toma de decisiones
clínicas

5. • El consenso europeo de 2005 sobre la patogénesis, el diagnóstico y el
tratamiento de la encefalitis de Rasmussen sigue siendo la guía
aceptada para los criterios evaluativos

6. • La encefalitis de Rasmussen es una enfermedad progresiva
caracterizada por epilepsia focal resistente a fármacos, hemiplejía
progresiva y declive cognitivo, con atrofia cerebral unihemisférica.

7. EPIDEMIOLOGIA
• Esta entidad ocurre en niños por lo demás sanos con una edad de
inicio entre los 14 meses y los 14 años con un promedio alrededor de
los 6,8 años. Pero también puede ocurrir en la adolescencia tardía e
incluso en adultos

8. EPIDEMIOLOGIA
• Los investigadores de un estudio alemán estimaron la incidencia en
todo el país en 2.4 casos por cada 10 millones de personas de 18 años
o menos por año.
• De manera similar, los investigadores de un reciente estudio de
vigilancia en el Reino Unido calcularon una incidencia de 1,7 por 10
millones de personas de 16 años o menos por año (una prevalencia
de 18 por 100 000 personas)

9. EPIDEMIOLOGIA
• El sexo, el origen geográfico y el predominio étnico no han sido
reportados.
• La edad mediana de inicio es de 6 años, con un rango desde la
infancia hasta la edad adulta.

10. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• La etapa aguda está marcada por convulsiones frecuentes que surgen
de un hemisferio cerebral.
• Alrededor del 50% de los pacientes con encefalitis de Rasmussen
presentan epilepsia parcial continua

11. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• A medida que avanza la enfermedad, surgen semiologías de
incautación focal diferentes, lo que sugiere nuevas afecciones de
inflamación en el hemisferio.
• Los niños no tratados desarrollarán hemiparesia, y el deterioro
cognitivo dentro de un año de la aparición de la epilepsia, y si el
hemisferio dominante esta afectado, la disfasia.

12. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Finalmente, hay una etapa residual relativamente estable con un
deficit neurológico severo, problemas motores y cognitivos, y con
epilepsia recidivante persistente y difícil de tratar.
• Algunos casos de encefalitis de Rasmussen tienen una presentación
menos común

13. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Aproximadamente el 10% de los casos descritos en las series de casos
comienza en la adolescencia o en la edad adulta El curso clínico suele
ser más lento y los deficit no son tan graves como en los niños.
• La semiología puede ser más característica de la epilepsia del lóbulo
temporal. Las presentaciones de enfermedades se han descrito con
trastornos unilaterales del movimiento, incluyendo hemiathetosis y
hemidistonia.

14. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Se discute la existencia de enfermedad bilateral pero es
probablemente muy rara sólo dos de los aproximadamente 200-300
casos publicados de encefalitis de Rasmussen tenían evidencia de
enfermedad bilateral en histopatología.
• La encefalitis de Rasmussen sin convulsiones podría ser una causa no
reconocida de defectos neurológicos unilaterales progresivos en la
infancia.

15. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Otras formas de patrones convulsivo son descritos en estos pacientes
son: crisis motoras focales, epilepsia parcial compleja, mioclonías,
crisis atónicas y epilepsia parcial simple.
• Característicamente el foco convulsivo al parecer tiene un inicio focal
pero que después se generaliza a ser multifocal pero unilateral. Por
tanto el episodio convulsivo puede iniciar con actividad clónica en los
dedos seguida por actividad clónica de la boca, luego afección del
brazo y finalmente la pierna.

16. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• La convulsión puede no progresar a lo largo de la clásica marcha
jacksoniana a través del homúnculo. La actividad clónica en una parte
del cuerpo puede no ser sincrónica con la actividad en otra parte del
cuerpo.
• La actividad puede parar momentáneamente en un área, continuar o
iniciar en otro sitio y luego al final volver al sitio inicial.

17. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Las convulsiones pueden progresar y extenderse más allá de los sitios
inicialmente afectados. Estos hallazgos se pueden corroborar con
electrocorticografía en el momento de la cirugía de epilepsia".
• Al parecer hay una muy discreta multifocalidad y a través del tiempo
hay un gradual pero persistente deterioro clínico el cual también es
variable

18. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Algunos niños pueden tener un deterioro rápido en meses mientras
que otros progresan más lentamente en años.
• Este deterioro ocurre en varias esferas. Esta progresión está
usualmente asociada con aumento de la hemiparesia y
eventualmente hemiplejía. Algunos niños pueden desarrollar
hemianopsia, aunque esta condición es menos común.

19. PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Usualmente ocurre un deterioro intelectual secundario a una
variedad de factores como la pérdida continua de neuronas, la
actividad convulsiva frecuente, los múltiples medicamentos utilizados
para tratar esta enfermedad, entre otros.
• El niño experimenta problemas adicionales si el hemisferio dominante
y el lenguaje están afectados.

22. PATOLOGÍA
• Los signos histopatológicos característicos de la encefalitis de
Rasmussen son la inflamación cortical, la pérdida neuronal y la gliosis
confinadas a un hemisferio cerebral
• La inflamación es multifocal dentro del hemisferio y progresiva. Los
nódulos microgliales y linfocíticos y el cuello perivascular, la muerte
neuronal y la neuronofagia son las características patológicas más
comunes

23. PATOLOGÍA
• Las características de la etapa final incluyen cavitación cortical,
astrogliosis marcada y pérdida de células neuronales. Esta progresión
parece ser coherente con una enfermedad inmunomediada que es
probable que esté asociada con ambas reacciones inmunitarias
adaptativas, con respuestas de linfocitos T, e inmunidad innata
facilitada por microglia y astroglia.

24. PATOLOGÍA
• Cualquier área del cerebro puede estar afectada, pero estudios
radiológicos recientes coinciden con los hallazgos patológicos de larga
data de una predilección fronto-insular, con la corteza occipital menos
afectada.

25. PATOLOGÍA
• Hay dos patrones de daño cortical en la encefalitis de Rasmussen: un
patrón giral con la participación de grandes áreas de la parte superior
de un giro; y menos frecuentemente en forma de cuña.
• Se han descrito cuatro estadios de progresión neuropatológica en la
encefalitis de Rasmussen, lo que sugiere un continuo de lesión
cortical mediada por linfocitos T y activación neuroglial subyacente al
papel de los mecanismos patógenos inmune y neurogliales.

26. NEUROINMUNOLOGIA
• A partir de 1994 dos grupos de investigadores se inclinaron
seriamente en estudiar el posible trasfondo inmunológico de esta
enfermedad. Primero, en un estudio realizado por Whitney y
colaboradores se detectaron anticuerpos contra los receptores de
glutamato GluR3, al parecer la subunidad GluR3 de este receptor
puede actuar como un autoantígeno.
• Las propiedades citotóxicas de esto anticuerpos anti-GluR3 requerirá
la activación de la vía clásica del complemento para causar lesión
neuronal.

27. NEUROINMUNOLOGIA
• Ellos demostraron el papel que juega el sistema del complemento en
los casos de SR activos, encontraron que la inmunoglobulina G en
conjunto con un antígeno (externo o un autoantígeno) son capaces de
activar la vía clásica del complemento como se anotó anteriormente,
hasta formar el Complejo de Ataque de Membrana (CAM) C5b-9 el
cual producirá la destrucción citolítica rápida de la célula blanco.

28. NEUROINMUNOLOGIA
• Segundo, se ha observado una mejoría después del tratamiento con
plasmaféresis en algunos pacientes, aunque el efecto no parece ser
sostenido
• Tercero, otros enfatizan la posibilidad de una disfunción o alteración
focal de la barrera hematoencefálica (BHE) facilitando la entrada de
estos anticuerpos los cuales aumentan la inflamación cerebral, las
convulsiones y la extensión de las lesiones que van a alterar más la
BHE convirtiéndose en un círculo vicioso

29. NEUROINMUNOLOGIA
• La evidencia de una base inmunopatológica de la encefalitis de
Rasmussen está creciendo. Los mecanismos inmunopatológicos que
se reconoce que tienen un papel en la degeneración del SNC pueden
clasificarse en tres tipos: mediada por anticuerpos, citotoxicidad de
células T y degeneración inducida por microglia.

30. NEUROINMUNOLOGIA
• Aunque tradicionalmente se cree que el cerebro está protegido
contra el sistema inmune humoral, los datos de estudios recientes
sugieren que esto no es necesariamente cierto
• En los últimos 10 años se ha puesto de manifiesto que hay una serie
de trastornos del SNC diferentes asociados con anticuerpos
circulantes potencialmente patógenos a las proteínas de la superficie
neuronal

31. NEUROINMUNOLOGIA
• El primer autoanticuerpo que se identificó, frente a GluR3, fue en la
encefalitis de Rasmussen , y durante algunos años los mecanismos
mediados por anticuerpos dominaron la investigación de encefalitis
de Rasmussen.
• Sin embargo, los anticuerpos GluR3 sólo se encontraron en algunos
pacientes con encefalitis de Rasmussen, y la plasmaféresis sólo ayudó
a unos cuantos pacientes

32. NEUROINMUNOLOGIA
• La participacion de autoanticuerpos del SNC en la patogénesis de La
encefalitis de Rasmussen todavía no está clara.

33. NEUROINMUNOLOGIA
• Los linfocitos T citotóxicos parecen desempeñar un papel importante
en la patogénesis de la encefalitis de Rasmussen. La mayoría de las
células T inflamatorias son CD8 y aproximadamente el 10% de estas
células son células B
• Debido a que las neuronas y astrocitos son atacados por células T
citotóxicas, uno podría predecir que un autoantígeno fue expresado
por ambos tipos de células. Sin embargo, la identidad del antígeno
permanece esquiva

34. NEUROINMUNOLOGIA
• Otra posibilidad es que, en lugar de reconocer un autoantígeno, estas
células T citotóxicas puedan reconocer antígenos extraños de
neuronas y astrocitos infectados por patógenos.
• La presencia de células infectadas por patógenos en una zona focal
del cerebro también podría explicar la aparición unilateral de la
enfermedad

35. NEUROINMUNOLOGIA
• En el pasado, el tejido cerebral de pacientes con encefalitis de
Rasmussen ha sido probado para la presencia de varios virus,
incluyendo virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, herpes simplex y
enterovirus.
• Ninguno de estos estudios pudo demostrar una asociación causal
entre la encefalitis de Rasmussen y un virus específico, aunque se han
investigado relativamente pocos virus bien conocidos.

36. NEUROINMUNOLOGIA
• La activación microglial es una de las características neuropatológicas
descritas en la encefalitis de Rasmussen. El grado de activación de
estas células puede variar en diferentes áreas del cerebro, pero sigue
de cerca el patrón de infiltración de las células T y las etapas de
progresión del daño cortical

37. NEUROINMUNOLOGIA
• Microglia, a través de la liberación de factores como la interleucina 1
y otras citocinas proinflamatorias participan en la inducción de
convulsiones en otros trastornos epilépticos
• La microglía activada también puede participar en el desprendimiento
sináptico mediado por el complemento que puede aumentar la
excitabilidad de la red.

38. NEUROINMUNOLOGIA
• Sin embargo, el papel patogénico específico de las células microgliales
en la encefalitis de Rasmussen todavía no está claro.
• Además de la activación microglial, los astrocitos también se activan
en la encefalitis de Rasmussen51; el patrón de activación astroglial
sigue de cerca la progresión del daño cortical

39. DIAGNOSTICO
• Fundamentalmente el diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos,
exploración neurológica, descripción de las crisis y los estudios por
imágenes, sin embargo se pueden realizar otras pruebas
complementarias que son de utilidad también.

40. DIAGNOSTICO
• Un panel de consenso europeo propuso criterios diagnósticos
formales para la encefalitis de Rasmussen en 2005

42. Electroencefalograma.
• En los pacientes con encefalitis de Rasmussen se observan anomalías
muy amplias en el electroencefalograma (EEG), que a menudo están
relacionadas con la progresión clínica.
• Ninguna anomalía específica del EEG puede distinguir la encefalitis de
Rasmussen de otras causas de epilepsia focal. Sin embargo, a partir
de un EEG inicialmente normal, la actividad delta persistente de alta
amplitud puede desarrollarse sobre el hemisferio afectado dentro de
los meses posteriores a la aparición de la convulsión.

43. Electroencefalograma.
• Refleja la variabilidad del cuadro clínico. En niños con actividad focal
convulsiva clara, el registro puede no mostrar la actividad
epileptiforme esperada.
• Aún durante un episodio de epilepsia parcial continua la actividad de
puntas y ondas agudas puede no detectarse porque las puntas
pueden proceder de áreas discretas pequeñas que no son lo
suficiente grandes o cercanas a los electrodos del cuero cabelludo
para ser registradas. Este concepto se reafirma con el uso de la
electrocorticografía transoperatoria

44. Electroencefalograma.
• Relacionado con el estadio de progresión de la enfermedad, puede
verse actividad lenta sobre un hemisferio a si como puntas
multifocales. Aún más; puede verse actividad epileptiforme bilateral
lo cual puede complicar hacer el diagnóstico correcto.
• Un análisis cuidadoso de esta actividad revela una asimetría
significativa tanto en la amplitud como en el tiempo de aparición de
las puntas, permitiendo identificar el hemisferio apropiado. Además
no hay evidencia clínica de afección del otro lado como podría
esperarse en el contexto de una actividad bilatera

47. Resonancia Magnética.
• La RM del cerebro se ha convertido en un pilar para la evaluación
diagnóstica y el seguimiento en la encefalitis de Rasmussen
• Es el estudio preferido para observar las alteraciones morfológicas de
esta enfermedad. Puede observarse cierta atrofia en el hemisferio
cerebral afectado, pero esta no se correlaciona con el cuadro clínico.

48. Resonancia Magnética.
• El Dr. Tien et al en 1992 fue el primero en describir la atrofia leve a
moderada del putamen con un aumento de la señal en T2 en la región
periventricular relacionada con la lesión a nivel de los ganglios
basales.

49. Resonancia Magnética.
• Por lo general, a los pocos meses del inicio de la fase aguda, la
mayoría de los pacientes muestran un agrandamiento unilateral del
sistema ventricular.
• Una señal hiperintense T2 / FLAIR está frecuentemente presente en
regiones corticales o subcorticales, o ambos, la distribución es
heterogénea y la fluctuación temporal puede estar relacionada con la
frecuencia de convulsiones en pacientes sin epilepsia parcial
continua.

50. Resonancia Magnética.
• La región perisilviana es un lugar de predilección para el cambio de
señal y la pérdida de volumen.
• La atrofia Ipsilateral de la cabeza del núcleo caudado es una
característica típica pero no invariable de la atrofia hemisférica, y
puede ser un signo precoz.

51. Resonancia Magnética.
• Los enfoques volumétricos radiológicos más recientes describen la
tasa de pérdida de volumen más alta en los primeros 8 meses de la
enfermedad, la fase clínica aguda

52. Resonancia Magnética.
• Algunos niños pueden mostrar importante atrofia con el inicio de las
crisis convulsivas mientras que otros no muestran anormalidades en
la RM inicial.
• Más aún, con la progresión de la enfermedad puede ocurrir
considerable atrofia sin un deterioro clínico claro y viceversa. También
puede reflejar la actividad clínica con una anormal intensidad de la
señal en las imágenes T2W que parecen estar más afectadas sobre la
zona epileptogénica

55. Biopsia Cerebral
• Este procedimiento no se recomienda ya que acarrea el riesgo de
morbilidad y además el espécimen tomado pueda que no muestre
alteraciones histológicas dado su distribución multifocal. Algunas
zonas pueden mostrar cambios inflamatorios extensos mientras que
áreas contiguas pueden ser normales.

56. Biopsia Cerebral
• La alteración macroscópica más llamativa es la presencia de un
hemisferio cerebral atrófico. No se ha encontrado una predilección
por un hemisferio cerebral por tanto ambos pueden estar afectados
en igual proporción.
• Con la microscopía convencional se documentan hallazgos sugestivos
de una afección viral por la presencia de infiltración perivascular de
células redondas, nódulos de microglia-astrocitos, neuronofagia y
degeneración espongiforme.

57. Biopsia Cerebral
• Un estudió los especímenes cerebrales de 48 casos sospechosos de
Síndrome de Rasmussen describió 4 estadios que pueden ir desde
inflamación activa diseminada con pérdida neuronal hasta áreas sin
cambios específicos.
• Se describió esto como una afección predominantemente cortical con
una distribución en parches impredecible que puede afectar todas las
láminas de la corteza cerebral en un patrón discontinuo. En 9 casos se
encontró que la afección era solo unilateral.

58. Diagnóstico Diferencial
Síndromes epilépticos unhemisféricos
• Displasia cortical
• Hemimegalencefalia
• Esclerosis tuberosa
• Síndrome de Sturge-Weber
• Sindrome de Hemiconvulsion-hemiplejia-epilepsia
• Tumor

59. Diagnóstico Diferencial
Epilepsia parcial continua debido a trastornos metabólicos
Diabetes mellitus
Hiperglucemia cetotica o no cetotica
Diabetes tipo 1 y anticuerpos anti-GAD-65
Encefalopatía renal o hepática
Enfermedades neurológicas progresivas metabólicas o degenerativas
MELAS y otras mitocondriopatías
Síndrome de Alpers
Enfermedad de Kufs

60. Diagnóstico Diferencial
Enfermedades inflamatorias e infecciosas
• Vasculitis cerebral en la enfermedad sistémica del tejido conectivo(por ejemplo,
lupus eritematoso)
• Vasculitis cerebral Unihemispheric imitando Rasmussenencefalitis
• Panencefalitis esclerosante subaguda
• Síndrome paraneoplásico anticuerpos onconeurales (anti-Hu)
• Meningoencefalitis de verano de primavera rusa
• Esclerosis múltiple
• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
• VIH
• Enfermedad por rasguño de gato

61. Diagnóstico Diferencial
Otros
• Medicamentos proconvulsivos (por ejemplo, metrizamida, penicilina
yazlocilin - cefotaxima)
• Transplante de médula osea
• Gliomatosis cerebral

62. TRATAMIENTO MEDICO
• El tratamiento en la encefalitis de Rasmussen tiene como objetivo
reducir la severidad y la frecuencia de las convulsiones y mejorar el
resultado funcional a largo plazo, medido tanto por el rendimiento
motor como cognitivo. Sin embargo, hasta la fecha, los tratamientos
sólo han aliviado los síntomas y no han abordado las causas
subyacentes

63. TRATAMIENTO MEDICO
• Los fármacos antiepilépticos tienen un efecto limitado sobre las
convulsiones y la progresión de la enfermedad en la encefalitis de
Rasmussen. La epilepsia parcialis continua en particular tiende a ser
refractaria a los fármacos antiepilépticos
• Un objetivo realista de la terapia con fármacos antiepilépticos en la
encefalitis de Rasmussen debe ser proteger al paciente de las
convulsiones más graves, es decir convulsiones convulsivas
bilaterales, en lugar de lograr la libertad de convulsiones.

64. TRATAMIENTO MEDICO
• Se notifican casos de toxina botulínica inyectada con éxito en el
zigomático para mioclonía facial y en los músculos de las
extremidades superiores para epilepsia localizada parcialis continua,
reduciendo espasmos dolorosos y mejorando el uso funcional
• La serie de casos de inmunointervenciones intensas a corto plazo,
como los pulsos de esteroides, el tratamiento de la aféresis44 y un
informe de un caso y un ensayo abierto de infusiones de rituximab
han mostrado un efecto beneficioso temporal frecuencia de
convulsiones.

65. TRATAMIENTO MEDICO
• En 2011 se publicaron informes de casos de mejoría de las
convulsiones con estimulación del nervio vago y estimulación
magnética transcraneal

66. TRATAMIENTO DIRIGIDO CONTRA EL PROCESO
PRIMARIO
• En vista de la creencia de que la encefalitis de Rasmussen es un
proceso inmunodeleccionado, se están evaluando tratamientos
inmunosupresores o inmunomoduladores.
• Los efectos de la inmunoterapia a largo plazo para la encefalitis de
Rasmussen se han descrito en los informes de casos o en pequeñas
series de pacientes no controlados.

67. TRATAMIENTO DIRIGIDO CONTRA EL PROCESO
PRIMARIO
• Los hallazgos de estas publicaciones muestran la experiencia más
positiva con corticosteroides a largo plazo, inmunoglobulinas
intravenosas, plasmaféresis o inmunoabsorcion con proteínas A, y los
fármacos inactivadores de las células T tacrolimus y azatioprina.
• La inmunoterapia con cualquiera de estos agentes protegE contra
daño funcional o estructural. Sin embargo, los estudios fueron
insuficientes para evaluar la superioridad de uno de los fármacos.

68. TRATAMIENTO DIRIGIDO CONTRA EL PROCESO
PRIMARIO
• No está claro si estos tratamientos mejoran el resultado a largo plazo
de los pacientes, particularmente los criterios cognitivos.
Ciertamente, en la serie abierta de casos de tratamiento con
azatioprina, la disminución cognitiva continúa

70. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• La cirugía sigue siendo la única cura para las convulsiones causadas
por la encefalitis de Rasmussen.
• Esto tiene consecuencias funcionales porque la única cirugía efectiva
es la desconexión completa del hemisferio afectado
(hemidisconnección), ya sea como hemisferectomía (funcional) o
hemisferotomía.

71. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• La hemisferectomía ofrece una de las mejores posibilidades de lograr
que los pacientes con encefalitis de Rasmussen no presenten ningún
episodio: libre de ataques > 70-80% a largo plazo.
• El tiempo de la cirugía puede ser guiado por la gravedad de la
epilepsia. Algunos abogan por la cirugía temprana para proteger el
hemisferio normal contralateral de repetidas convulsiones y la
pérdida neuropsicológica progresiva

72. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• La mayoría de los resultados muestran la estabilización cognitiva
después de la hemisferectomía, con mejor resultado cognitivo en la
cirugía del hemisferio no dominante y menor resultado en la cirugía
del hemisferio dominante y en los individuos con convulsiones
refractarias después de la cirugía.