Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva Diagnóstico diferencial y tratamiento Dr. Jaime Cruz

2. Definición
Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva
Pérdida rápida y progresiva de la
filtración glomerular, al menos 50% en
un periodo de días hasta 3 meses
Morfológicamente es típica la
formación extensa de semilunas en
50% o más de los glomérulos
(crecientes)
Se conoce también como
glomerulonefritis extracapilar, con
semilunas o crecéntica

3. Crecientes celulares
2 o más capas de células en el espacio de Bowman
Representan una respuesta no específica a lesiones
severas

4. Crecientes celulares
Entre Enero de 2012 y Mayo de 2015 en HRT se
realizaron 100 biopsias renales eco-guiadas
16 %
presentaban Crecientes Celulares

7. Etiología y Mecánismos de Daño en GNRP
Clasificación
1 Depósitos de IgG
anti-membrana basal glomerular
2 Depósitos granulares de inmunoglobulinas
(mediado por complejos inmunes)
3 Pauci-inmune, mediado por ANCA
4 Combinación de tipos I y III
5 Vasculitis renal pauci-inmune
ANCA negativo

8. Manifestaciones Clínicas
Evaluación
Diagnóstica
Manifestaciones
Extra-renales
Síndrome
Nefrítico
Artralgias
Pericarditis
Derrame pleural
Púrpura palpable
Dolor abdominal
Rinitis
Sinusitis
Asma
Hemorragia pulmonar
Fiebre
Anorexia
Mialgias
Inicio insidioso
Hematuria macroscópica
Disminución volumen urinario
Hipertensión
Edema

9. Evaluación diagnóstica
Orina
Cilindros eritrocitarios
Eritrocitos dismórficos
Proteinuria de grado variable que
con poca frecuencia supera los 3
g/día

10. Evaluación diagnóstica
Laboratorio general
• Creatinina
• Estimación de filtración glomerular
• Hemograma
• VHS
• ASO
• Factor reumatoide
• Hemocultivos
• Serología hepatitis
• Ecografía abdominal
Generalmente riñones de tamaño normal

11. Evaluación diagnóstica
Evaluación dirigida
• Anticuerpos Anti-MBG
• ANCA-p
• ANCA-c
• Complemento
• ANA
• Anti-DNA
• Crioglobulinas
• Cuantificación de
inmunoglobulinas

12. Evaluación diagnóstica
Biopsia Renal
Microscopía óptica, Inmunofluorescencia, Microscopía electrónica
Patrón lineal, patrón granular, Pauci-inmune

13. Mecanismos de daño
glomerular
Glomerulonefritis Rápidamente progresiva

14. Tipo 1
Anticuerpos anti membrana basal glomerular
Anticuerpos circulantes
tipo IgG (pueden ser IgA
o IgM), contra dominio
NC1 de la cadena 3-α
del colágeno IV en la
membrana basal
glomerular, también
puede ser en membrana
alveolar
También pueden afectar
NC1 de la cadena 5- α

15. Biopsia
Tipo 1 (Anti-MBG)
Crecientes celulares
Cierto grado de atrofia tubular
Inmunofluorescencia: IgG linear (patognomónico)
Fijación de C3 en 75% de los casos

16. Anticuerpos Anti-MBG
Síndrome de Goodpasture
Hemorragia Pulmonar
Origen de la enfermedad
desconocido
Enfermedad Anti-MBG
Limitada al riñón
Pueden tener la presencia concomitantes de p-ANCA, es más raro que
tengan c-ANCA

17. Tipo 2
Mediada por depósito de complejos inmunes
30-40% de GNRP
Biopsia: Depende de
enfermedad causante
Inmunofluorescencia
con patrón granular

18. Enfermedades por inmunocomplejos (tinción granular)
Enfermedades Limitadas a Riñón Enfermedades sistémicas
Glomerulonefritis post-streptocócica
ASO +, C3 bajo
Lupus Eritematoso Sistémico
ANA +, Anti-DNA +, C3 y C4 bajos
Glomerulonefritis
membranoproliferativa
C3 bajo
Crioglobulinemia
Criocrito +, FR +, VHC +, C3 y C4 bajos
Glomerulonefritis fibrilar
C3 normal
Endocarditis
Fiebre, hemocultivo +, C3 bajo
Nefropatía por IgA
C3 normal
Vasculitis por IgA
C3 normal

19. Tipo 3
Glomerulonefritis pauciinmune
Ausencia de
depósitos inmunes
en glomérulo
50% de las GNRP

20. Biopsia
Tipo 3 (ANCA)
Necrosis fibrinoide segmentaria y esclerosis
Infiltración leucocitaria
Crecientes celulares epiteliales o fibrosas
Granulomas necrotizantes
Pauci-inmune

21. Glomerulonefritis Pauci-inmune Asociada a ANCA
Enfermedad Granulomas Renal Pulmonar Asma ANCA ANCA (+)
Granulomatosis con
Poliangeitis
(Wegener)
+ 80% 90%
ORL
- C 90%
Poliangeitis
microscópica
(PAM)
- 90% 50% - P 70%
Granulomatosis
eosinofílica con
poliangitis
(Churg-Straus)
+ 45% 70% + P 50%

22. ANCA
Por inmunofluorescencia directa es más sensible
Por ELISA es más específica

23. Tipo 4
Combinación de tipos 1 y 3
Con anticuerpos Anti-MBG y ANCA
Predomina ANCA

24. Tipo 5
Vasculitis pauci-inmune ANCA (-)
Se considera que son
Vasculitis granulomatosas
sin ANCA
Suelen ser pacientes más
jóvenes que los que
tienen ANCA (+), con
menos síntomas extra-
renales
Se tratan igual a las
ANCA (+)

26. Tratamiento
Glomerulonefritis Rápidamente Progresiva

27. Pronóstico
TRATAR EN FORMA PRECOZ

28. Fármacos
Corticoides
Metilprednisolona 500 mg EV/día por 3 días
Luego Prednisona 1 mg/Kg/día

29. Fármacos
Ciclofosfamida
Agente alquilante que actúa impidiendo
la replicación y transcripción de ADN.
Produce disfunción y muerte celular
Vía oral o endovenosa
Efectos adversos
• Depresión medular
• Toxicidad gonadal (Esterilidad, Amenorrea)
• Aumento de susceptibilidad a infecciones:
pneumocystis, hongos, TBC, Varicela
Zoster
• Cistitis hemorrágica
• Alopecia
• A largo plazo: riesgo de neoplasias
(linfoma, leucemia, cáncer de piel y vejiga)

30. Fármacos
Rituximab
Anticuerpo monoclonal
que se une al receptor
CD20 de células B
provocando una
depleción de células B
por citotoxicidad y
apoptosis
Efectos adversos:
Reacciones relacionada
a infusión y riesgo de
infecciones

31. Fármacos
Micofenolato
Inhibe la proliferación de
linfocitos T y B
disminuyendo la producción
de anticuerpos
Efectos adversos
• Gastrointestinales
• Supresión medular
• Infecciones: Herpes Zoster
y CMV

32. Tratamiento
Asociadas a anticuerpos Anti-MBG
Iniciar sin esperar confirmación
histológica
Sin terapia de mantención, reinducción si
recaída
Esto es debido a que las recaídas son infrecuentes
Inducción
3-6 meses
Corticoides
Ciclofosfamida VO o EV Titular si GB<3500
Plasmaféresis

33. Tratamiento
Asociada a complejos inmunes
El tratamiento de este tipo de GNRP depende de
la patología subyacente
Corticoides + Ciclofosfamida

34. Tratamiento
GNRP asociada a ANCA
Inducción de la remisión
3-4 semanas
Mantenimiento
18 meses
Ciclofosfamida
VO o EV
Ajustar según
función renal y GB
Azatioprina
Corticoides Micofenolato Alternativa a
Azatioprina
Plasmaféresis Deterioro función
renal, necesidad de
diálisis, hemorragia
pulmonar
Metotrexato Última alternativa
NO si VFG < 50
ml/min
Rituximab Alternativa a CYC
¿Micofenolato?
Efectividad

35. Rituximab vs Ciclofosfamida
RITUXVAS
Sin diferencias en remisión, muertes o número
de efectos adversos
Difícil obtener conclusiones por diseño
RAVE-ITN
Sin diferencias en remisión o efectos
adversos
Rituximab tiene menos recaídas
Solo 2/3 con falla renal

36. Tratamiento
Tipo 4
No hay estudios sobre el tratamiento de este
tipo
El tratamiento debe incluir corticoides,
ciclofosfamida y plasmaféresis
Azatioprina como mantenimiento

38. Bibliografía
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