Este informe médico describe el caso de un paciente de 48 años llamado Juan Carlos Tejada Vizcarra que sufrió un accidente de moto y fue llevado de emergencia a un hospital con una fractura en el fémur derecho. El examen físico encontró dolor e impotencia funcional en la pierna derecha con edema y deformidad. Las pruebas de laboratorio y radiografías confirmaron la fractura del fémur derecho. El diagnóstico final fue politraumatismo y fractura del fémur derecho.

1. INFORME MEDICO
NOMBRE : JUAN CARLOS TEJADA VIZCARRA
HISTORIA CLÍNICA : 0223897
FECHA DE INGRESO : 27/02/2014
SEXO : MASCULINO
EDAD : 48 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO : 12/05/1965
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente referido de emergencia por haber sufrido accidente de tránsito, mientras manejaba moto y para evitar
atropellar a un perro se desvía y se golpea contra el pavimento la pierna derecha, manifiesta impotencia
funcional y dolor moderado-intenso en miembro inferior derecho motivo por el cual es llevado al Puesto de Salud
donde lo atienden y posteriormente lo trasladan de EMG del HHUT.
ANTECEDENTE:
Fractura Tibia y peroné derecho en 1993.
EXAMEN FÍSICO:
T: 36.4 ºC FR: 16 x min FC: 92 x min PA: 110/70 mmHg
Paciente varón en REG, REN y REH, lucido, conjuntivas palpebrales rosadas, mucosas orales húmedas, piel tibia al
tacto, Tórax y pulmones: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, cardiovascular: ruidos
cardiacos rítmicos normofonéticos, Abdomen: blando-depresible, timpánico, no doloroso a la palpación, Ruidos
hidroaéreos presentes, G-U: puño percusión lumbar (-) punto renoureteral (-). Neurológico: lucido, no signos
meníngeos ni de focalización, ROT presentes. Extremidades: miembro inferior derecho acortado con impotencia
funcional y dolor a la movilización activa y pasiva, edema de muslo derecho y deformidad en 1/3 medio.
EXÁMENES
LABORATORIO:
Leucocitos: (28/02) 9.9; (12/02) 20.1
Hemoglobina: (04/03) 12.2; (28/02) 12.5
Glucosa: (03/03) 72.7; (28/02) 107.7; (27/02) 120.6
Creatinina: sin alteraciones
Radiografía:
Rx. Fémur derecho (27/02): Fractura de fémur derecho.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 Policontuso por Accidente de Tránsito
 Fractura fémur derecho.