Caso clinico obstetrico . Historia clinica obstetricia

1. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. RAFAEL CALLES SIERRA
SERVICIO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
CASO CLINICO
PACIENTE: G, R
HISTORIA: 226224

2. Motivo de consulta: contracciones uterinas dolorosas
Enfermedad actual: se trata de paciente de 28 años de edad, IIIG, II P,
FUR: imprecisa, quien refiere inicio de contracciones uterinas dolorosas el
día de ayer (15/04/23), a la 1:00pm aproximadamente, que han ido
aumentando en intensidad, frecuencia y duración, motivo por el cual acude
a este centro donde se valora y decide su ingreso.

3. Antecedentes familiares: madre viva de 52 años con hipertensión arterial sistémica,
padre vivo de 50 años aparentemente sano, 2 hermanos vivos aparentemente sano, 2
hijos vivos aparentemente sanos.
Antecedentes personales: niega hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma
bronquial, alergia a medicamentos e intervención quirúrgica
Antecedentes gineco-obstétricos: menarquia 15 años, ciclos menstruales regulares
3/28, dismenorreicos. PRS: 19 años, PS: 2. Niega uso de anticonceptivos orales,
hormonales, inyectables, implantes subdérmicos, DIU, niega enfermedades de
transmisión sexual, refiere ultima citología cervicovaginal hace 1 año (no aporta
resultados)

4. I Gesta: (2016) Embarazo de 40 semanas, obtenido por parto eutócico simple recién
nacido vivo a término, sexo masculino. PAN: 3.000 gr. TAN: 51 cm
II Gesta (2022): Embarazo de 38 semanas obtenido por parto eutócico simple recién
nacido vivo a término, sexo femenino. PAN: 3.100 gr, TAN: 51 CM, complicado con
desgarro cervical.
Embarazo actual: no planificado, aceptado, inicio de control a las 16 semanas de
gestación, contralado con 10 consultas (5 en centro público, 5 en centro privado),
complicado con infección del tracto urinario en el III trimestre tratada (no especifica
tratamiento), niega uso de inductores de maduración pulmonar fetal, refiere
inmunización con toxoide tetánico (II dosis).

5. Examen físico
Paciente que luce en aparentes regulares condiciones generales hidratada, afebril al tacto. TA:
90/60mmHg, FC: 90x', FR: 15x' SatO2: 99%
Piel: lisa, turgente, se observa ligera palidez cutáneo mucosa, lesiones eritematosas de borde
irregulares, generalizadas.
Mamas: simétricas, mediano tamaño, blandas, no secretantes.
Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible. Ruidos respiratorios audibles en ambos
hemitórax sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
Abdomen: gestante. AU: 40cm. Feto único, situación longitudinal, posición dorso derecho,
presentación cefálica, movimientos fetales presentes. Dinámica uterina: 2/20’/10'’. FCF: 138x'

6. Genitales: externos de aspecto y configuración normal, labios mayores que cubren
menores. Especuloscopia: diferida por no contar con especulo en la institución. Tacto:
vagina normotónica, normotérmica cuello centrado, blando, borrado 70%, dilatado
5cm. Membranas ovulares integras, cefálico, insinuada.
Extremidades: simétricas, móviles, sin edema ni varices en miembros inferiores.
Neurológico: vigil, orientada en tiempo, espacio y persona. Normotónica,
normorreflexica.

7. Diagnóstico:
1. Embarazo de cronología imprecisa por FUR
2. Embarazo de 39sem + 2 días por eco del 19-10-22  13 sem
3. Trabajo de parto
4. ARO Tipo III:
4.1 Herpes simple
4.2. Anemia moderada 9.4 gr/dl

8. LABORATORIO 04/04 16/04 17/04
Hb 8,2 10.6 10.0
Hto 24.7 33.5 32
CUENTA BLANCA 9.0 12.7 9.30
SEGMENTADOS 81 81 70
LINFOCITOS 15.2 11.8 30
PLAQUETAS 182 2224 232
GLICEMIA
UREA 10
CREATININA 0.98
Bilirrrubina total 1.17
B. DIRECTA 0.34
B. INDIRECTA 0.83
TGO 33
TGP 28
LDH 654
PROT. TOTALES 5.0
ALBUMINA 2.8
GLOBULINA 2.22
UROANALISIS
LEUC 20-25
HEMATIES 1-3
CEL. EPIT. >20
BACTERIAS MOD
FIL. MUCINA ABUN
CRIST URATOS MOD