Pie Diabético Se realiza la presentación de un caso clínico ademas de una revisión teórica del tema. Por: Ruiz Montenegro, Mariela E. (1) 1. Interna de Medicina, servicio de cirugía, Hospital II Jorge Reátegui Delgado - Piura, Perú.

1. MARIELA E. RUIZ MONTENEGRO
Servicio de cirugía
H II JRD
Hospital II Jorge Reátegui Delgado
Servicio de Pediatría

2. Nombres y apellidos : M.E.J.G
Edad : 60 años.
Sexo : Femenino
Lugar de nacimiento : Ayabaca
Lugar de procedencia : Suyo
Fecha y hora de ingreso : 13/10/2014 – 10:12
hrs
Forma de ingreso : Emergencia

3. Diabetes Mellitus hace 20 años en
tratamiento:
 Glibenclamida (1 tab – mañana)
 Metformina ( una vez al día)

4. Papá: Daibetes Mellitus II
Mamá: aparentemente sana

5. Síntomas principales : lesión en
cuarto dedo de pie derecho.
Tiempo de enfermedad : 10 días.
Forma de inicio : Insidiosa
Curso : Progresivo

6.  Paciente refiere que hace aproximadamente 10 días presentó
ampolla con contendio serohemático en cuarto dedo de pie
derecho con presencia de dolor tipo opresivo no irradiado, de
regular intensidad, que aumentaba cuando caminaba y que
calmaba al reposo.
 Cinco días después presenta aumento de volumen con
predominio de cuarto dedo, de características eritematosa y
caliente, con secreción seropurulenta ; presentando dolor en
todo el pie de tipo ardor, de intensidad moderada, que se
agravaba cada vez que caminaba por lo cual acude a Hospital
de Sullana donde recibe tratamiento antibiótico (no especifica
cual) y curaciones diarias por tres días al tener pobre
resolución de cuadro deciden referirla a este hospital.

7.  Patrón de alimentación: sin alteraciones
 Patrón de sueño: sin alteraciones.
 Orina : color amarillo, 4- 5 veces/ día
 Deposiciones : 1 vez al día
 Actividad : disminuida por dolor a la
movilización.

8. EMERGENCIA
PA: 130/80
P: 90 lpm
Paciente ingresa en silla de ruedas, ventilando espontáneamente
sin dificultad
Piel: palidez marcada
Locomotor: pie derecho aumentado de volumen hasta tobillo,
edema duro con evidente signos de flogosis, zona ulcerada en
cuarto dedo de pie derecho y dorso, equimótico, secreción
serohemática, no se logran palpar pulsos pedios.

9.  Signos vitales:
 T° (axilar): 36.7 °C FR: 18 x´
 FC: 76x´ PA: 120/80 mmHg
 Apreciación general del paciente
 Apariencia General: Paciente de sexo femenino, en
decúbito dorsal activo, en AREG, AREN, se evidencia pie
derecho edematizado +/+++ cubierto con vendaje
 Estado Mental: tranquila, responde a estímulos.

10.  Piel y anexos
 Piel: palidez (+/+++), delgada, textura fina, normotermica, seca,
elasticidad disminuida. Presenta descamación superficial en pie
derecho con zonas equimóticas con evidente signos de flogosis además
presenta lesión ulcerada en parte eterna de cuarto dedo de pie derecho,
con salida de secreción purulenta de mal olor.

11.  TCSC: edemas (+/+++) de MMII derecho, con signo de
fóvea (-), blando, cambios de coloración ni temperatura.
 Ganglios Linfáticos:
 No se aprecian ni se palpan adenopatías cervicales,
occipitales, preauriculares, retroauriculares, submaxilares,
inguinales.

12.  CABEZA: Normocéfalo
 AP. RESP: No tirajes, MVPB en ACP.
 CV: RCRR, no soplos.
 ABDOMEN: simétrico, ombligo central, RHA (+),
blando sin dolor a la palpación superficial ni
profunda. No visceromegalias.

13.  NERVIOSO: despierta, activa. Alerta y receptiva a
los estímulos del medio.
 Funciones motora:
▪ FUERZA MUSCULAR: fuerza proximal disminuida en miembro
inferior derecho.
▪ TONO MUSCULAR: Presente y normal
▪ REFLEJOS: Rotuliano, bicipital, rotuliano  presente y normales
▪ COORDINACIÓN Y MARCHA: No se examinó
 Examen sensitivo:
▪ Sensibilidad táctil: Disminuida en dedos del pie derecho
▪ Sensibilidad dolorosa. Disminuida en dedos del pie derecho
▪ Sensibilidad térmica. No se evaluó

14. Síndrome de Dermopatía diabética
Síndrome de insuficiencia vascular
periférica
Síndrome Edematoso
Pie diabético

15. 13/10/14

16. Creatinina:
0.5
Glucosa: 170
mg/dl 
11:00 am
141 mg/dl 
18:00 hrs
Urea: 37

17. Diabetes Mellitus
descompensada.
Complicaciones de la
microcirculación  pie
diabético, Wagner III.

18.  En este tipo de pacientes la neuropatía y la vasculopatía
ejercen una gran influencia en el desarrollo del pie diabético;
además por el antecedente de habérsele diagnosticado hace
20 años DM tipo 2 es muy probable tenga una piel débil y
seca, debido a la insuficiencia de riego sanguíneo; a esta piel
debilitada le sumamos una falta de sensibilidad del paciente.
 Por lo cual son mas propensos a la formación de heridas que
en primera instancia, el paciente no advertirá con mucha
facilidad por la pérdida de sensibilidad. Esta herida, al no ser
tratada, es una puerta abierta para los microorganismos,
causantes de la infección. Como la respuesta inflamatoria
está disminuida, los patógenos no encuentran demasiada
resistencia, colonizan la zona, el tejido se destruye y
difícilmente cicatriza. Y entonces se forma la ulceración.

19. Infección de ulcera: Ulceras bacterianas,
ectima gangreno, piodermitis, micobacterias.
Ulcera arterial: Su localización es variable,
aunque de manera clásica se localizan en la
cara anteroexterna de la pierna y el dorso del
pie. También puede afectar a los dedos del
pie, fundamentalmente el dorso y caras
laterales. Muchas veces son múltiples.

20.  Ulceras venosas: 80 y 90 % de los pacientes con úlceras
de las extremidades inferiores. Serían secundarias al
estasis venoso que se produce en el contexto de una
incompetencia en el sistema de retorno venoso.
 Ulcera vasculiticas: Se localizan fundamentalmente en
la cara externa de la pierna y del pie. Clara predilección
por el sexo femenino. Suelen afectar a mujeres
mayores de 60 años, con frecuente asociación a HTA y
DM. Son ulceras muy dolorosas.

21.  Tratamiento recibido
 Dieta hipoglucida + LAV
 CFV c/6h
 ClaNa 9% 1000cc > xx gts x´
 Vancomicina 1 gr c/12 hrs
 Imipenen 500mg c/8hrs
 Metamizol 1gr c/8hrs
 Ranitidina 50 mg c/8hrs
 Insulina a escala movil
 Glicemia control

23. Es una complicación crónica de la DM, con
etiología multifactorial, teniendo como
factores principales la infección, isquemia,
neuropatía y mal control metabólico.

30. SEMIOLÓGIA DE LAS ÚLCERAS

32. Infección
localizada

35.  Se define a la infección en pie diabético como la
invasión y multiplicación de microorganismos en
tejidos corporales asociado con destrucción de
tejidos.
 El 15% de los pacientes diabéticos padecerá una
infección en pie en algún momento de sus vidas. De
éstos, el 40% desarrollará una infección leve
(celulitis o eritema de piel < 2 cm); el 30% moderada
(celulitis > 2 cm. o compromiso de TCS, tendón,
músculo, hueso) y el restante 30% severa

36. Manifestaciones clínicas Severidad de la
 Sociedad de Infectología de los EEUU (IDSA), 2004
infección
Sin secreción purulenta ni signos inflamatorios No infectada
Presencia de ≥ 2 manifestaciones de inflamación* pero sin
extensión de celulitis ni eritema ≤ 2 cm alrededor de la úlcera, y la
Leve
infección se limita a la piel o tejidos subcutáneos. No hay otras
complicaciones locales ni compromiso sistémico.
Paciente sin compromiso sistémico y metabólicamente estable,
pero que presenta una o más de las siguientes características:
celulitis >2 cm, linfangitis, diseminación por debajo de la fascia
superficial, absceso profundo, gangrena y compromiso de
músculo, tendón, articulación o hueso
Moderada
Infección con toxicidad sistémica o inestabilidad metabólica Severa
*débito purulento, o eritema, dolor, calor o induración

38. En lesión aguda no profunda, cerrada o úlcera superficial en paciente que
no recibió ATB:
 cocos gram positivos (S.aureus meticilino sensibles, estreptococo beta hemolítico del
grupo A, B, C o G)
En lesión crónica o infección severa:
 84% polimicrobiana (50% aerobios, 47% mixtas - aerobios y anaerobios-)
 67% aerobios gram positivos (estreptococos, S.aureus y coagulasa negativos,
Enterococcus spp, Corynebacterium spp )
 24% aerobios gram negativos (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Proteus spp,
Enterobacter spp )
 6% solamente anaerobios (Bacteroides spp, peptoestreptococos, Clostridium spp).
 3% hongos.
Hay un promedio de 2.7 organismos por cultivo para aerobios yy uunn 2..33 ppaarraa
aannaaeerroobbiiooss..

39.  El tratamiento de las lesiones de pie en pacientes diabéticos
debe necesariamente ser multidisciplinario.
 Las diferentes intervenciones que deberán ser realizadas son:
 Debridamiento agresivo y temprano.
 Exéresis de hueso si es necesario (puede limitarse al foco afectado).
 Disminuir el edema.
 Descartar osteomielitis.
 Antibióticos adecuados.
 Terapias para favorecer cicatrización de úlceras.
 Protección de piel, vendajes, descargas.
 Educar al paciente y/o familiar sobre curación de lesiones.

40. Para infecciones leves a moderadas, en pacientes sin trastornos
gastrointestinales y existiendo presentaciones orales adecuadas,
esta vía es la recomendada (A-II).
Para obtener niveles adecuados rápidos de ATB podría ser de
utilidad iniciar el tratamiento en forma parenteral, en particular
en pacientes con compromiso sistémico, con infecciones severas
o que no toleren ATB por vía oral (V.O.) (A-II).
Una vez que el paciente respondió al tratamiento y la infección
está controlada, puede recibir ATB por vía oral – siempre y
cuando existan opciones disponibles.

41.  Inicialmente está indicado el régimen triple (“PCG”)
orientado al control de los diversos agentes microbianos:
 Penicilina (o ampicilina) para clostridios, enterococos y pepto-estreptococos,
en dosis de 3 millones de unidades de penicilina G cada 4 horas.
 Clindamicina (o metronidazol o cloranfenicol) para los anaerobios, B. fragilis y
peptoestreptococos, en dosis de 600 mg de clindamicina cada 6 horas.
 Gentamicina (u otro aminoglucósido) para enterobacteriáceas y toda la
variedad de Gram negativos, en dosis de 1,5 mg/kg cada 8 horas.
 Mejorar el flujo vascular: la pentoxifilina se ha utilizado con la
intención de mejorar la llegada de sangre a nivel distal. La
revascularización agresiva cuando hay severo compromiso
vascular ha demostrado disminuir las amputaciones.
 Hidratar frecuentemente la piel sana.

42. 1. INFECCION LEVE
a. Paciente que no recibió ATB (todas con nivel de recomendación A I)
Vía oral: cefalexina 0.5 – 1 g c/6hs, amoxicilina-clavulánico 1 comp. c/8hs.
Alérgicos a betalactámicos: clindamicina 300 mg c/ 6-8 hs.
Vía parenteral: cefalotina 1 g c/6hs , cefazolina 1 g c/8hs, ampicilina-sulbactam
1.5 g c/6hs.
Alérgicos a betalactámicos: clindamicina 600 mg c/ 6-8 hs.
b. Paciente que recibió ATB recientemente por este episodio
amoxicilina-clavulánico 1 comp 875/125 c/8hs (A I)
levofloxacina 500 mg/d (B II)

43. 2. INFECCIÓN MODERADA
o Amoxi-clavulánico 1 comp c/8hs (A I).
o Levofloxacina+metronidazol 500 mg c/8 hs (B II).
o ciprofloxacina 500 c/12 hs + clindamicina 300 mg c
6-8 hs o metronidazol 500 mg c/8 hs (BII).
o Amoxi-clavulánico 1 comp 875/125 c/8hs +
ciprofloxacina 500 c/12 hs (B II)

44. 3. INFECCIÓN GRAVE
 levofloxacina+metronidazol 500 mg c/8 hs (B II).
 ciprofloxacina 500 c/12 hs + clindamicina 300 mg c
6-8 hs o metronidazol 500 mg c/8 hs (B II).
 ceftriaxona + metronidazol 500 mg c/8 hs o
clindamicina 300 mg c6-8 hs (A I).
 ceftazidime + clindamicina 300 mg c 6-8 hs (BII).
 Piperacilina-Tazobactam 3.375mg c/6hs. (A I)-
 Ertapenem 1 g/d (A I).

45.  Imipenen 500 mg c/6hs (AI)
 La asociación de la amikacina podría contribuir para
obtener una mejor sinergia plasmática en los casos de
sepsis frente a bacterias con patogenicidad incrementada
(ej, Klebsiella, Enterobacter, Serratia y Pseudomonas) (CIII), y
para mejorar la cobertura de posibles bacilos negativos
resistentes a los b-lactámicos recomendados.
 El agregado de vancomicina a cualquiera de los esquemas
anteriores dependerá de la prevalencia de infecciones por
SAMR de cada centro asistencial en particular (BIII).

48. Reconstrucción arterial
• Desobstrucción de la región comprometida
por medio de la endarterectomía.
• Aumento del diámetro arterial con parches
o de otro material.
• By pass confeccionados con venas o material
sintético.

49.  Amputaciones
Pueden ser:
Menores
(dedos, dedos y cabeza de metatarsianos, transmetatarsiana o
mediotarsianas)
Mayores
(supra e infracondílea)
Para evaluar donde realizarla se tiene en cuenta lo siguiente:
1. Debe existir una buena perfusión en esa zona para que se pueda
realizar la cirugía.
2. No debe haber signos de infección en la zona amputada.
3. Deben buscarse las zonas aptas para un calzado o una prótesis.
La rehabilitación debe formar parte del tratamiento.

50. Sobrevida posterior a una amputación:
o Luego de una amputación mayor:
La sobrevida a tres años es del 50 % .
La sobrevida a los cinco años es del 40 %.
o Se produce una amputación contra-lateral en:
42 % de los pacientes entre 1-3 años posteriores a la primera
amputación.
56 % de los pacientes entre 3 -5 años luego de la primera
amputación.
Amputar no implica “eliminar un segmento que no sirve”, sino
“proveer al paciente de un miembro ùtil para ser equipado”

51. Primaria

52. SECUNDARIA
 Evitar que se avance de los
grados 1 y 2 de wagner a
los más severos
 Cuidado adecuado de las
úlceras y corrección de los
factores desencadenantes.
 Debe intervenir en lo
posible un equipo
multidisciplinario
especializado
TERCIARIA
 Evitar la amputación y la
discapacidad
 Comprende prevención
secundaria mas medidas de
rehabilitación para asegurar
una adecuada calidad de
vida del paciente.
 Debe intervenir un equipo
multidisciplinario
especializado

54. Gracias !!!