1. Introspección en pacientes con psicosis*
Fabiola Navarro Marún1
Carlos Alberto Cardeño2
Juan Fernando Cano3
José Mario Gómez4
Kerly Jiménez5
Carlos Alberto Palacio6
Jenny García7
Resumen
El término introspección carece de una definición universal, pero en la práctica clínica con
personas con trastornos psicóticos se refiere a un estado mental que se infiere a partir de la
respuesta verbal y conductual de un paciente a su enfermedad. En este artículo se revisa la
evolución histórica del concepto, algunos modelos teóricos explicativos y las variables clí-
nicas que se han relacionado con la introspección, como son la gravedad de las manifesta-
ciones clínicas, la edad de inicio, el pronóstico, la adherencia al tratamiento, el nivel de
inteligencia y las alteraciones neuropsicológicas.
Palabras clave: introspección, trastorno psicótico, esquizofrenia, trastorno bipolar.
Title: Insight in Patients with Psychosis.
Abstract
The term insight lacks a universal definition, but in clinical practice with patients with
psychotic disorders, it refers to a mental state inferred from the verbal and behavioral response
of a patient to his or her illness. This article reviews the historical development of the concept,
some explanatory theoretical models, and the clinical variables which have been related to
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
*
La presente revisión se hizo como parte de la investigación titulada “Validación de la
escala de evaluación de introspección”, financiada por el CODI- Universidad de Antioquia.
1
Psiquiatra. Profesora del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad
de Antioquia.
2
Psiquiatra. Profesor del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad
de Antioquia
3
Psiquiatra.
4
Psiquiatra.
5
Psiquiatra.
6
Psiquiatra. Jefe de la Escuela de Investigaciones Médicas Aplicadas, Facultad de Medici-
na, Universidad de Antioquia.
7
Psiquiatra, Profesora del Departamento de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad
de Antioquia.
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2. Navarro F., Cardeño C., Cano J., Gómez J., Jiménez K., Palacio C., García J.
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insight, such as: severity of clinical manifes- Organización Mundial de la Salud
tations, age of onset, prognostic, adherence (OMS) realizó en 1973 un estudio
to treatment, level of intelligence, and neuro-
internacional multicéntrico, donde
psychological alterations.
la falta de introspección fue el sín-
Key words: Insight, psychotic disorder, toma más común: se encontró en el
schizophrenia, bipolar disorder. 97% de los casos de pacientes
esquizofrénicos (5).
Introducción
Evolución histórica
El término introspección (o del concepto introspección
insight) se ha utilizado para referir-
se a un cierto estado mental que se La introspección ha sido de re-
infiere a partir de la respuesta (ver- ciente caracterización en la psiquia-
bal y conductual) del paciente a su tría. No obstante, desde la Antigüe-
enfermedad. Este concepto abarca dad, los griegos utilizaron términos
diversos fenómenos basados en dife- como autoconocimiento y autoeva-
rentes dimensiones (1-2) y está muy luación al referirse a un objetivo ne-
difundido en la clínica psiquiátrica, cesario para lograr algún bienestar
sobre todo en la psicosis (3). Sin em- (6-7). El término insight fue introdu-
bargo, no se ha especificado en qué cido en el siglo XIX cuando Dagonet,
consiste este fenómeno, ni si es un en 1881, reportó los primeros estu-
síntoma o un aspecto de otros sínto- dios clínicos que observaron los efec-
mas, ni cómo puede medirse o hacer- tos de la enfermedad en el autocono-
se objetivo, ni qué mecanismos están cimiento (4). Además, en la segunda
implicados en su normal existencia mitad del siglo XIX se le dio especial
o en su alteración. importancia a fenómenos neurológi-
Históricamente ha sido difícil cos que implicaban la negación de
evaluar la introspección, porque se la sintomatología; esto animó a los
trata de un fenómeno que carece de investigadores a buscar una ubica-
una definición universal y que con ción específica de la lesión (6,8).
frecuencia se mide de forma subje- El insight ha tenido varias acep-
tiva, lo cual dificulta su observación ciones desde entonces y ha sido tra-
y medición; tampoco existe un mar- ducido al español como introspección
co teórico explicativo (3-4). por algunos investigadores, a pesar
Además de su importancia en de que no es una traducción literal.
el curso de los trastornos psiquiá- El concepto en inglés se define como
tricos, la introspección se ha llegado una metáfora visual: visión interna,
a considerar un síntoma con impor- “con los ojos de la mente”, percep-
tancia nosológica en enfermedades ción interior, discernimiento, el he-
mentales, como la esquizofrenia. La cho de penetrar con los ojos del en-
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3. Introspección en pacientes con psicosis
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tendimiento en el carácter interno o Teoría psicodinámica
en la naturaleza oculta de las cosas.
En psiquiatría el constructo intros- Freud usó insight o los términos
pección se refiere a un “estado de la alemanes einsicht/einblick para de-
mente” o “un acto mental”, un cono- nominar predominantemente la
cimiento que se infiere de la respues- conciencia de estar enfermo (7,9).
ta del paciente a la enfermedad (9). El psicoanálisis ha sostenido el en-
foque de la introspección como la
capacidad del individuo para pen-
Modelos teóricos explicativos sarse a sí mismo y su ser.
de la introspección Para algunos autores, el objeti-
vo fundamental de la terapia psi-
Psiquiatría fenomenológica coanalítica es hacer conscientes los
mecanismos inconscientes que, se
Una de las características del supone, subyacen a la psicopato-
acercamiento de Karl Jaspers a la logía del paciente, incluyendo en la
práctica clínica era la importancia introspección no sólo el conocimien-
que le daba a lo expresado por el to intelectual, sino también aspec-
paciente: “La autoobservación del tos emocionales y volitivos. En el
paciente es una de las más impor- psicoanálisis, esta afirmación ha
tantes fuentes de conocimiento en sido criticada, debido a la ausencia
la vida psíquica patológica” (9). Él de soporte empírico adecuado y a
estableció una importante diferen- la poca claridad del término; en úl-
cia entre la introspección —como la timas, para algunos la introspección
habilidad de los pacientes para juz- queda como mecanismo de autoco-
gar qué les estaba ocurriendo du- nocimiento (10).
rante el desarrollo de la psicosis y Se han realizado algunos inten-
la razón de por qué les estaba ocu- tos de medir estas variables psico-
rriendo— y la conciencia de enfer- analíticas. En 1960, Tolor y Rezni-
medad —como la experiencia de koff desarrollaron un test de 27 si-
sentirse enfermo o cambiado— (6). tuaciones hipotéticas que mostra-
La introspección sería una percep- ban los mecanismos de defensa más
ción correcta del tipo y de la grave- comunes, y lo aplicaron a estudian-
dad de la enfermedad. Para Jaspers, tes de secundaria. Los resultados
una introspección transitoria puede mostraron que las respuestas esta-
ocurrir durante la psicosis aguda, ban influidas por la inteligencia y
pero no será duradera ni completa. la motivación de los encuestados
Si la introspección persiste, es más (7,11). Persiste la duda de la validez
posible que el paciente tenga un de este concepto dentro de la teoría,
trastorno de personalidad que un debido a que es poco reproducible
trastorno psicótico. y comparable.
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4. Navarro F., Cardeño C., Cano J., Gómez J., Jiménez K., Palacio C., García J.
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Psiquiatría clínica state examination (PSE) es el sín-
toma más discriminativo (5,13-14).
El concepto moderno de intros- En la definición de introspec-
pección en la psiquiatría clínica par- ción es importante establecer qué
te de los trabajos de Aubrey Lewis enfoque tiene, si es categórico o con-
en 1934. Lewis definió introspección tinuo. El primero indica que la va-
como “la correcta actitud hacia los riable está presente o ausente y que
cambios mórbidos en sí mismo y, no es graduable; el segundo se re-
más aún, la comprensión de que la fiere a que la introspección es multi-
enfermedad es mental”. Este autor dimensional y graduable (4-5,13).
fue probablemente el primer psi- Entre los representantes del
quiatra que señaló la relación entre primer grupo podemos mencionar
falta de introspección y anosognosia a Eskey (15), Van Putten (16) y
(falta de conciencia de enfermedad otros (Tabla 1). Por otra parte, au-
o discapacidad que usualmente si- tores como McEvoy (17), David
gue a un daño agudo en el hemisfe- (2,9,11,18-19), Amador (1) y Mar-
rio cerebral derecho), y notó también ková y Berríos (20) han optado por
la relación entre introspección esca- modelos continuos de introspección.
sa y esquizofrenia (7,12), lo que ha Mientras que el grupo de McEvoy
sido confirmado por estudios clíni- proponía un modelo unitario, los
cos internacionales en los cuales la restantes adaptaron un enfoque
falta de introspección en el present multidimensional.
Tabla 1. Estudios clínicos de introspección que utilizan modelos categoriales
Estudios Definiciones Tipos de introspección Limitaciones
Eskey (1958) Conciencia verbalizada Completo, parcial y nulo. No especifica el criterio
por el paciente de la de clasificación.
existencia de una
alteración en el
funcionamiento
intelectual.
Van Putten y otros Reconocimiento por el Presente y ausente. No especifica el criterio
(1976) paciente de cierta de clasificación.
conciencia de
enfermedad emocional.
Heinrichs y otros (1986) Capacidad del paciente, Presente y ausente. Clasificación basada en
en la fase inicial de la la descripción de la
enfermedad, para darse historia y la discusión
cuenta del inicio de la en grupo. Validez y
recaída. fiabilidad
cuestionables.
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5. Introspección en pacientes con psicosis
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Continuación
Estudios Definiciones Tipos de introspección Limitaciones
Barktó y otros (1988) Reconocimiento del Cuatro grados de No especifica criterios
carácter patológico de su intensidad en la falta de de clasificación entre
conducta y estado introspección. grados.
emocional y de la
necesidad de recibir
tratamiento según la
visión del terapeuta.
Takai y otros (1992) No da una definición Presente, parcialmente Clasificación basada en
explícita. presente y ausente. el ítem 104 de PSE.
Cuesta y Peralta (1994) No da una definición Presente, parcialmente Clasificación basada en
explícita presente y ausente. el índice global de
introspección,
combinación de tres
ítems de AMPD.
Dickerson y otros (1997) No da definición explícita. Siete grados de intensidad, Clasificación basada en
desde ausente hasta el ítem G12 de PANNS.
extremo.
Fuente: Modificado a partir de Luque R, Villagrán JM. Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Madrid:
Trotta; 2000. p. 395.
En su mayoría, estos estudios lectar y evaluar la información por
empíricos han intentado relacionar medio de un instrumento de evalua-
los diferentes grados de introspec- ción multidimensional refleja mejor
ción con otras variables, como el los diferentes componentes del
diagnóstico, la gravedad del trastor- constructo de la introspección, y por
no mental, el nivel de coeficiente esto su uso debería generalizarse.
intelectual, la adherencia al trata- Autores como McEvoy conside-
miento y el pronóstico, pero los re- ran que la introspección implica
sultados han sido inconsistentes mucho más que el simple conoci-
entre las diferentes investigaciones, miento de la enfermedad, ya que
debido más a factores metodológicos han observado que algunos pacien-
—como la selección de los pacientes tes conocen perfectamente la enfer-
y el curso y las fases de enferme- medad y son capaces de reconocer-
dad—que a grandes diferencias de la en los demás, pero no tienen con-
las escalas utilizadas (21). Estos ciencia de su propia enfermedad
autores afirman que la elección de mental y, además, su conocimiento
una escala en particular para la eva- de ésta depende en gran medida de
luación de la introspección depen- lo transmitido por el equipo tratan-
de de las preferencias del investiga- te y se relaciona con el pronóstico
dor o del clínico; sin embargo, reco- (17,22).
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6. Navarro F., Cardeño C., Cano J., Gómez J., Jiménez K., Palacio C., García J.
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Anthony David revisó el concep- bución de la enfermedad; (c) forma-
to de introspección en relación con ción del autoconcepto, y (d) mecanis-
la psicosis, y limitó el uso del térmi- mos defensivos psicológicos. Con fun-
no en dos sentidos: el reconocimien- damento en estas esferas hizo la
to de tener una enfermedad mental SUMD (scale of unawareness of men-
(y en esto concuerda con Aubrey tal disorder), con la cual llegó a la si-
Lewis, en 1934) y la posibilidad de guiente conclusión: el grado de intros-
reconstruir algunos eventos menta- pección no está relacionado con la
les de la enfermedad como patológi- gravedad de la psicopatología, a pe-
cos. Según David, el concepto tiene sar de que se muestra una tendencia
al menos tres dimensiones que se a relacionarlas. Demuestra que los
solapan: conciencia de enfermedad, pacientes esquizofrénicos tienen es-
capacidad para redefinir la expe- casa conciencia de varios de sus sig-
riencia psicótica como anormal y nos y síntomas —ante lo cual sugie-
adherencia al tratamiento. Además, re que en los programas de psicoedu-
observó que los pacientes psicóticos cación no se debe trabajar sólo en el
pueden mantener dos creencias reconocimiento temprano de las re-
contradictorias, lo que reafirmaría caídas, sino también en la autocon-
la multidimensionalidad de la in- ciencia de padecer los signos o sínto-
trospección (2,9). David diseñó en mas— y que los déficits graves de in-
1992 la SAI (scale of assessment of trospección son más comunes en la
insight) basándose en su concepto esquizofrenia. Agrega que a mayor dé-
multidimensional de tres aspectos ficit de introspección, mayor proba-
traslapados; junto con Roisin Kemp bilidad de tener escasa funcionalidad
realizó una revisión de ésta, concre- psicosocial en el episodio presente y
tándola en la SAI-E (scale of assess- en el año previo, lo cual posiblemente
ment of insight-expanded) (9,11). está relacionado con déficit neuropsi-
Xavier Amador propone que la cológico o con mala respuesta al tra-
introspección debe ser mirada como tamiento. Los datos de sus estudios
un fenómeno multidimensional. Asi- corroboran que la introspección tie-
mila el término introspección a la con- ne valor descriptivo y pronóstico en
ciencia de enfermedad, y en su estu- la esquizofrenia (13-14,24).
dio la define como la capacidad de Markova y Berríos afirman que
reconocer las características esen- la introspección es una manera de
ciales del signo o síntoma que tenía conocerse a sí mismo que implica el
el paciente y los efectos de los medi- autoconocimiento, la conciencia de
camentos (13,23-24). Este autor en- padecer un trastorno mental y la for-
globa estos aspectos en cuatro esfe- ma en que dicho trastorno afecta la
ras de la introspección: (a) conoci- relación con el entorno; por lo tanto,
miento de los signos, síntomas y con- consideran que el término no debe
secuencias de la enfermedad; (b) atri- ser evaluado como fenómeno aisla-
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7. Introspección en pacientes con psicosis
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do, sino en relación con algún fenó- este fenómeno que afecta múltiples
meno psicopatológico. Además, con- áreas cognoscitivas.
ciben la introspección de dos mane-
ras: (a) el concepto teórico o prima- Teoría del self
rio que se refiere a la conciencia del
cambio producido por el trastorno En psicología, la teoría del self
mental en el paciente y (b) un aspecto se refiere a la conciencia del indivi-
práctico, como lo son los fenómenos duo sobre las características de su
clínicos o procesos secundarios ob- personalidad: cómo es ante otros,
servables en el paciente sí mismo, su autoestima y su autoevaluación.
medidos por las escalas multidimen- Al contrario del self, que se relacio-
sionales de introspección (4,20,25). na con diferentes características de
Cuesta y Peralta han trabajado la personalidad, la introspección ha-
la introspección como un constructo bla sólo de un proceso mórbido. En-
categórico, sin ofrecer un concepto tonces, puede considerarse que la
como tal. Se han referido a diferen- introspección es una subcategoría
tes hipótesis etiológicas ya trabaja- del autoconocimiento (7,11).
das: (a) la falta de introspección se Para buscar la introspección, la
debe a un mecanismo de defensa persona no sólo debe comprender
psicológico, la negación; (b) el déficit la enfermedad y los aspectos rela-
de introspección es producido por cionados con ella, también debe en-
una alteración neuropsicológica o (c) tender cómo influye en su personali-
dicho déficit puede ser parte de la dad (31). Esto implica entrenamien-
evolución natural de la enfermedad to en autoanálisis y observación de-
y convertirse en síntoma primario dicada, lo cual es difícil de lograr
de ésta (6,21,26). cuando se presentan individuos psi-
Actualmente se están realizan- quiátricos gravemente enfermos (32).
do investigaciones que relacionan
déficit neurocognoscitivo y patología
Estudios empíricos
cerebral con introspección. Se ha
y variables clínicas relacionadas
encontrado, así mismo, alguna rela- con la introspección
ción entre la patología del lóbulo
frontal derecho y el déficit de intros- La mayoría de estudios empíri-
pección; además, el bajo coeficiente cos que han intentado relacionar
intelectual se ha asociado con alte- distintos grados de introspección
raciones de la introspección. Sin con la gravedad de las manifestacio-
embargo, los hallazgos en este tema nes clínicas, el pronóstico, la evolu-
han sido inconsistentes (8,26-30): ción del trastorno, nivel de inteli-
pretender relacionar la introspec- gencia, la respuesta al tratamiento
ción con un área cerebral específica y las alteraciones neurológicas han
es difícil, debido a la complejidad de sido inconsistentes. Esto puede ex-
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8. Navarro F., Cardeño C., Cano J., Gómez J., Jiménez K., Palacio C., García J.
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plicarse por los diferentes concep- Kim observó una peor introspección
tos de introspección utilizados y sus asociada con una edad de comien-
diversos métodos de evaluación (10). zo tardío (38).
Respecto a la gravedad de las La introspección se ha estudia-
manifestaciones clínicas, unos estu- do también desde el punto de vista
dios muestran relación entre esca- de su asociación a la respuesta posi-
sa introspección y mayor intensidad tiva al tratamiento. La falta de res-
de los síntomas, mientras que otros puesta positiva al tratamiento es un
no encuentran relación alguna (10). problema común en la práctica mé-
Tal vez los estudios más consisten- dica. La mayor parte de las investi-
tes son aquellos que han mostrado gaciones encuentran una relación
asociación entre escasa introspec- entre pérdida de introspección y res-
ción y delirios, y una relación inver- puesta negativa al tratamiento
sa entre introspección y gravedad (4,39). Aunque el tener introspección
de la depresión (33-34). no garantiza una buena respuesta
La relación entre pronóstico y al tratamiento, los estudios han rea-
falta de introspección tampoco está lizado aproximaciones que tratan de
definida con claridad. Aunque la relacionar introspección y respuesta
mayoría de los estudios se orientan al tratamiento, en las cuales ésta se
a una relación entre introspección define como: fenómeno complejo que
y una mejor evolución, algunos au- representa la contribución personal
tores, como Eskey (15) y Van Putten al manejo de la propia enfermedad o
(16), no hallaron relación. Otros, co- variedad de comportamientos del
mo Smith (33,35), se enfocan en una paciente que incluye la falla para en-
relación compleja que depende de trar a programas de tratamiento, la
la variable utilizada para mirar el finalización prematura de una tera-
resultado. Una buena introspección pia y el cumplimiento parcial de ins-
puede relacionarse con determina- trucciones (40-42).
das variables o aspectos del pronós-
tico (respuesta al tratamiento, ajus-
Conclusiones
te social, etc.), pero no con otras (por
ejemplo, malestar subjetivo) (10). • Los resultados de los estudios
Acerca de la relación entre la sobre introspección no pueden
edad de inicio del trastorno y el gra- ser comparados por las diver-
do de introspección, tampoco hay sas conceptualizaciones.
resultados concluyentes. La gran • En psicopatología, el término in-
mayoría de estudios no encuentra trospección se restringe a aspec-
relación alguna, aunque Vaz y Ama- tos del autoconocimiento.
dor hallaron una moderada relación • No existe convergencia entre el
entre edad de inicio de tratamiento término, la conducta y el con-
y escasa introspección (36,37), y cepto.
68 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXV / No. 1 / 2006

9. Introspección en pacientes con psicosis
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Recibido para evaluación: 1 de diciembre de 2005
Aceptado para publicación: 20 de febrero de 2006
Correspondencia
Fabiola Navarro Marún
Departamento de Psiquiatría
Hospital Universitario San Vicente de Paúl - Medellín, Colombia
fabinavarro@epm.net.co
70 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXV / No. 1 / 2006