patologia

1. Sede
Semestre
Sección
Docente
Catedra
Unidad
Tema
Centro Tecnológico – Km 8
8VO
A-C
Dra. Eliana Chamorro
Medicina Interna I
Unidad IV
Enfermedades
cardiovasculares III
Valvulopatías

2. 2
• La etiología más frecuente es la degenerativa, en forma de estenosis
aórtica calcificada y de insuficiencia mitral; por ello, las enfermedades
valvulares constituyen, cada vez más, un problema de la edad avanzada.
• El diagnóstico definitivo y la evaluación de la gravedad de las lesiones se
establece mediante la ecocardiografía Doppler, lo cual constituye la
exploración fundamental.
• El cateterismo cardiaco, solo se considera necesario en los excepcionales casos de
duda diagnóstica o cuando hay indicación de coronariografía.
• La RM es útil sobre todo en el estudio de las valvulopatías regurgitantes o en las
lesiones valvulares del corazón derecho.
Valvulopatías

3. 3
Valvulopatía mitral
ESTENOSIS MITRAL
❖ En la mayoría de los casos, es de origen reumático. Sin embargo, el
antecedente clínico de FR falta en el 50% de ellos. La mayoría de los
pacientes son mujeres.
❖ La estenosis mitral congénita es muy rara y suele asociarse a
cardiopatías complejas . La válvula adopta una morfología ≪en
paracaídas ≫, ya que todas las cuerdas tendinosas se insertan en un
músculo papilar único.
Etiología

4. 4
En la ESTENOSIS MITRAL REUMÁTICA,
las valvas aparecen difusamente
engrosadas y rígidas por un proceso
de fibrosis y, con frecuencia, por
depós itos de calcio.
Las comisuras se fusionan, al igual
que las cuerdas tendinosas, que
además están retraídas.
El conjunto de estos cambios
determina la reducción de la
(Calcificación)
(Fusión)

5. 5
Visión ecocardiográfica: plano
paraesternal longitudinal
que muestra los velos mitrales
engrosados y con apertura en
cúpula
en diástole.

6. 6
La presencia de este aumento de gradiente constituye la
alteración hemodinámica característica de la estenosis mitral.
Fisiopatología
El área valvular mitral del adulto es de
aproximadamente 4-5 cm2.
Cuando se reduce de manera significativa, el llenado
ventricular se mantiene por el aumento del gradiente de
pres ión entre la aurícula y el ventrículo durante la
diástole.

7. 7
Como consecuencia, la presión capilar y la presión
arterial pulmonar ascenderán, y aparecerá disnea.
Cuando el orificio mitral es
inferior a 1,5 cm2 (estenosis
mitral grave).
El mantenimiento del gasto no es posible si la
presión de la aurícula izquierda no alcanza 20-
25 mm Hg.
La presión arterial pulmonar puede ser normal
en reposo y elevarse solo con el ejercicio.
Estenosis mitral ligera o
moderada.

8. 8
❖ En general, cuando la presión sistólica pulmonar rebasa los 60
mmHg, las pres iones de llenado del ventrículo derecho
también se elevan y, por consiguiente, la de la aurícula
derecha.
Con la dilatación de las cavidades derechas puede aparecer
ins uficiencia tricus pídea.

9. 9
El intervalo libre entre el episodio de carditis reumática y el inicio de los
síntomas suele ser prolongado, en general de unos 20 años .
• La mayoría desarrollan las manifestaciones clínicas >40 años .
• Cuando se alcanza este estadio, se produce un deterioro relativamente
rápido que lleva a la muerte en menos de 5 años, a no ser que se altere
el curso de la enfermedad con el tratamiento percutáneo o con la
cirugía.
Cuadro clínico

10. 10
➢ A medida que la estenos is progresa, aparece con esfuerzos
progres ivamente menores hasta que el paciente se halla incapacitado
para las actividades diarias. Luego el decúbito se hace intolerable y
aparecen ORTOPNEA y CRISIS DE DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA.
El EDEMA AGUDO DE PULMÓN suele ser secundario a un esfuerzo físico o a la
aparición de una arritmia, en general una FA. La instauración determina
siempre un deterioro hemodinámico significativo derivado de la pérdida de la
contracción auricular y de la respuesta ventricular rápida.
➢ Cuando el grado de estenosis valvular es ligero, es posible que se
produzca una elevación trans itoria de la pres ión auricular izquierda
capaz de desencadenar crisis de DISNEA en casos de esfuerzo, taquicardia,
fiebre, anemia o embarazo.

11. 11
La hemoptisis, como consecuencia de la rotura de las venas pulmonares o
bronquiales, es una complicación menos frecuente.
Las infecciones pulmonares son frecuentes; además de los cambios vasculares del
pulmón, la pared del alvéolo también sufre de fibrosis.
Se favorece la tromboembolia pulmonar, una importante causa de morbi-mortalidad en
la estenosis mitral evolucionada.
La elevación de las resistencias arteriales pulmonares suele aliviar los síntomas
congestivos pulmonares, pero aumenta la presión sistólica del ventrículo derecho,
que puede llegar a fallar. Entonces, presenta los síntomas característicos de
ins uficiencia ventricular derecha, como fatiga y debilidad.

12. 12
La embolia sistémica es consecuencia de la formación de trombos en la
aurícula izquierda. Es más frecuente en pacientes con fibrilación auricular y
gasto cardiaco bajo.
• En ocasiones, una embolia sistémica (cerebral, en una extremidad, etc.)
puede constituir la primera manifestación de la enfermedad.
Algunos pacientes con estenos is mitral (< 16%) presentan dolor torácico, cuyo
origen es difícil de determinar; se ha atribuido a hipertensión pulmonar o a
isquemia secundaria a embolia o afección coronaria por aterosclerosis.

13. 13
R1 R2
Chas quido Pres is tólic
o
Rolido
RU
R1
FU
TA
TA
R2
Exploración física
Los signos auscultatorios
característicos son un primer ruido
fuerte, un chasquido de apertura
después del segundo ruido y un soplo
diastólico.
Puede sumarse un segundo ruido
fuerte en el foco pulmonar.

14. 14
➢ El chasquido de apertura es un ruido breve y seco que se produce poco
después del segundo ruido y se ausculta en el ápex.
➢ El soplo dias tólico de la es tenos is mitral, por su tonalidad grave se
denomina también arrastre o retumbo, se detecta mejor con el enfermo en
decúbito lateral izquierdo.
Su foco de máxima auscultación corresponde a la punta, aumenta con el
ejercicio y se irradia preferentemente a la axila.
➢ Un refuerzo presistólico del soplo se produce en pacientes con ritmo
sinusal, ya que la contracción auricular aumenta el flujo de la sangre a través
de la válvula.

15. 15
La INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA secundaria a hipertensión arterial pulmonar y
dilatación del ventrículo derecho determina la aparición de un soplo
sistólico suave sobre el apéndice xifoides y el borde esternal izquierdo.
Aumenta en inspiración y disminuye en espiración y durante la maniobra
de Vals alva, debe distinguirse del soplo de insuficiencia mitral.
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA:
Se manifiesta por la presencia de ingurgitación yugular, hepatomegalia y
edemas.

16. 16
Aunque poco frecuente, el soplo de Graham-Steell es diastólico y se
ausculta a lo largo del borde esternal izquierdo en pacientes que
desarrollan una insuficiencia pulmonar por dilatación del anillo de esta
válvula a causa de la hipertens ión pulmonar.
➢ Se parece al soplo de la insuficiencia aórtica, del que se distingue por
acompañarse de SIGNOS DE HIPERTENSIÓN PULMONAR y AUMENTAR
CON LA INSPIRACIÓN.

17. 17
Lo más caracterís tico es el crecimiento de la aurícula
izquierda.
Radiografía de tórax
Las demás cavidades cardiacas no aparecen dilatadas en la estenosis mitral
pura, a menos que se desarrollen hipertensión pulmonar arterial significativa y fallo
derecho, que producirá CARDIOMEGALIA a expensas de las cavidades derechas y de
la arteria pulmonar.
• Los campos pulmonares pueden presentar todas las alteraciones propias de la
congestión pulmonar.
➢ Debe buscars e siempre la calcificación de la válvula, muy frecuente en
la es tenos is mitral de larga evolución.

18. 18
Signo de la bailarina

19. 19
Electrocardiograma
Se observan signos de crecimiento
auricular izquierdo:
• La onda P se ensancha, se hace
bimodal (derivaciones de las
extremidades) y su eje eléctrico se
desvía a la izquierda.
• Una onda P bifásica en V1 con un
componente negativo importante que
indica despolarización tardía de la
aurícula izquierda.

20. 20

21. 21
➢ La pres encia de criterios de
crecimiento ventricular derecho indica
que existe hipertensión pulmonar con
aumento de las resistencias del circuito
menor.
Se caracteriza por ondas R relativamente elevadas
en V1 (onda R ≥S), generalmente por desviación del
eje hacia la derecha, otra posibilidad es un patrón
qR en V1 o V3R.
En las derivaciones precordiales del lado izquierdo
aparecen ondas S prominentes.
También es frecuente observar depresión del
segmento ST e inversión de la onda T en las
derivaciones derechas o precordiales medias.

22. 22
➢ La existencia de crecimiento ventricular
izquierdo implica siempre una enfermedad
asociada: insuficiencia mitral, valvulopatía
aórtica o hipertensión arterial.
Presencia de ondas R altas en las
derivaciones precordiales izquierdas y ondas
S profundas en las derechas [SV1 + (RV5 o RV6)
>35 mm].
En las derivaciones con ondas R prominentes
se observan alteraciones de la repolarización
(depresión de ST e inversión de la onda T,
conocidas como patrón de “carga” del
ventrículo izquierdo).

23. 23
• Los velos valvulares están engrosados y existe una típica apertura valvular en cúpula.
• La aurícula izquierda suele estar agrandada.
La técnica Doppler permite calcular el área valvular.
Si existe insuficiencia tricuspídea secundaria, también permite evaluar la gravedad
de la hipertensión pulmonar.
Ecocardiograma
Constituye el método incruento más sensible y específico de
diagnóstico.
Además de confirmar el diagnós tico y la gravedad de la estenos is mitral, es útil
para valorar la anatomía y calcificación tanto valvular como subvalvular.
Estos datos son de gran utilidad para valorar la
indicación de valvuloplas tia mitral.

24. 24
Tratamiento
Tratamiento médico
➢ Disminución de la volemia y mejora de los síntomas: res tricción de
sal y uso de diuréticos.
➢ Control de la frecuencia cardiaca para alargar el periodo de llenado
diastólico: antagonis tas de calcio (Diltiazem) y los beta
antagonistas .

25. 25
En aquellos con fibrilación auricular: digoxina
Los anticoagulantes es tán indicados en los pacientes con es tenos is mitral
y:
❖ Fibrilación auricular persistente o paroxística.
❖ Pacientes que han presentado una embolia previa.
❖ Puede considerarse incluso en algunos pacientes en ritmo sinusal, con
aurículas muy dilatadas y/o presencia de ecocontraste espóntaneo en la
aurícula izquierda dada la alta capacidad embolígena de esta valvulopatía.
✓ En la fibrilación auricular reciente se puede intentar la reversión a ritmo
sinusal mediante CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA O FARMACOLÓGICA.
✓ Cuando la aurícula izquierda es muy grande y la fibrilación es
permanente, la cardioversión no suele ser efectiva ni a corto ni a largo plazo.

26. 26
Valvuloplastia percutánea
❖ Es el tratamiento de elección para los pacientes con estenosis mitral grave que
presentan síntomas y que tienen una válvula móvil, poco calcificada y sin
regurgitación.
❖ En los pacientes asintomáticos con estenosis mitral grave y válvula apta para
valvuloplastia puede considerarse su realización si existe hipertensión pulmonar o
bien en mujeres jóvenes con deseo de quedarse embarazadas.
➢ El riesgo más importante, aunque muy poco frecuente, es la rotura de a válvula,
con la consiguiente insuficiencia mitral masiva, que obliga a TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO URGENTE.

27. 27
Era la técnica quirúrgica de elección en los pacientes con estenosis mitral grave.
Es una cirugía de riesgo bajo y con muy buenos resultados a largo plazo.
➢ Un riesgo es el desarrollo de una regurgitación mitral significativa, que puede
requerir un REEMPLAZO VALVULAR MEDIANTE PRÓTESIS.
La progresión de los síntomas después de un tiempo más o menos prolongado
de haberse practicado una comisurotomía efectiva puede deberse a una
rees tenosis o al deterioro de la función ventricular por la existencia de
insuficiencia mitral residual.
Comisurotomía quirúrgica

28. 28
• Los pacientes pueden presentar esta anatomía valvular desde un principio o después de
años de haber sido tratados con una comisurotomía quirúrgica o valvuloplastia
percutánea.
Recambio valvular
Cuando la válvula mitral está calcificada o es muy rígida, la única opción
quirúrgica es su sustitución por una prótes is valvular.
Se aconseja limitar sus indicaciones a los pacientes que permanecen
sintomáticos para los esfuerzos de la vida habitual a pes ar de un
tratamiento médico adecuado.
También en aquellos casos en que exista hipertens ión pulmonar en repos o
o cuando esta se induzca en grado severo con el esfuerzo cuando se
evalúa con ecocardiografía de ejercicio.

29. 29
• Las prótesis mecánicas , aunque son muy duraderas, entrañan un riesgo
mayor de tromboembolia, por lo que requieren un tratamiento anticoagulante
por tiempo indefinido.
• En las bioprótesis no son necesarios los anticoagulantes si el paciente se
mantiene en ritmo sinusal, pero se deterioran con el tiempo y más aún cuando
se implantan en posición mitral, requiriéndose una reintervención. Por ello, en
posición mitral suele implantarse más frecuentemente una prótesis mecánica.

30. 30
INSUFICIENCIA MITRAL
Puede dividirse en 2 grandes grupos:
❖ Funcional o secundaria a alteración ventricular (en ocasiones auricular)
❖ Orgánica o primaria (degenerativa) donde la afectación es a nivel valvular.
La etiología más frecuente es la degenerativa, asociada a degeneración mixoide.
Más frecuente en el sexo masculino.
Etiología

31. 31
❖ Esta anomalía determina una elongación anormal de las cuerdas
tendinos as, un exceso de tejido valvular y una posible rotura de cuerdas.
Otras caus as: cardiopatía isquémica, calcificación del anillo mitral, endocarditis
bacteriana, miocardiopatía hipertrófica, AR.

32. 32
Fisiopatología
Se presenta una sobrecarga de volumen sobre el ventrículo izquierdo
y la aurícula izquierda.
Inicialmente el gasto cardiaco se mantiene, incluso en insuficiencia mitral grave, al
dilatarse el ventrículo; en fases avanzadas es ya insuficiente, y se reduce el GC por
pérdida de contractilidad ventricular.
➢ La elevación de la presión auricular, y por consiguiente de las presiones pulmonares
depende fundamentalmente de la distensibilidad de la aurícula.

33. 33
Cuadro clínico
• Insuficiencia mitral aguda (IAM, endocarditis o rotura de cuerdas tendinosas):
insuficiencia cardiaca grave y edema agudo de pulmón (hemoptisis).
• Insuficiencia mitral crónica: los síntomas congestivos (disnea) son progresivos
y menos episódicos.
En casos menos frecuentes, con reducción del GC, las manifestaciones
características son fatiga y debilidad mus cular, que también aparecen al producirse
fallo derecho como consecuencia de una hipertensión pulmonar.

34. 34
Exploración física
Un primer ruido de intensidad disminuida,
que queda incluido en un soplo sistólico de
largo (holosistólico), de frecuencia alta,
irradiado a axila , intensidad III/VI o mayor,
con frecuencia acompañado de frémito
cuando se trata de una insuficiencia mitral
grave.
Cuando hay hipertensión pulmonar, el
componente del segundo ruido se halla
reforzado y puede aparecer un clic de
eyección.
R1 R2

35. 35
Radiografía de tórax
❖ Dilatación de la aurícula (mayor en la insuficiencia mitral crónica) y
ventrículo izquierdo, y aparición de imágenes de congestión
pulmonar.
❖ En la insuficiencia mitral pura no suelen observars e calcificaciones
valvulares .
❖ En la insuficiencia mitral aguda, se observa edema pulmonar y
ausencia de cardiomegalia.

36. 36
Electrocardiograma
• Con ritmo sinusal, la dilatación auricular se traduce, como en el caso de la
estenosis, por:
El ensanchamiento de la onda P y su aspecto bimodal.
• El crecimiento ventricular izquierdo se manifiesta por:
La presencia de ondas Q profundas y ondas R altas con T positiva (PATRÓN DE
SOBRECARGA DIASTÓLICA); estos signos se hacen menos evidentes cuando hay un
crecimiento ventricular derecho por hipertensión pulmonar.

37. 37
Ecocardiograma
Los datos morfológicos de la válvula mitral permiten diferenciar entre los
distintos mecanismos y sospechar una determinada etiología.
El ecocardiograma Doppler es la técnica de elección para confirmar el
diagnóstico y para valorar la etiología y la gravedad, así como el estado de la
función ventricular.
El diagnós tico por Doppler color se bas a en la detección de un flujo
turbulento en la aurícula izquierda durante la sístole.

38. 38
Ecocardiografía Doppler color
transtorácica: se confirma por la
existencia de un flujo de alta
velocidad (visualizado por el Doppler
color) entre el ventrículo izquierdo y
la aurícula izquierda durante la
sístole ventricular.

39. 39
Es una técnica útil y fiable para el cálculo de la gravedad de la
ins uficiencia mitral (fracción regurgitante) y, en especial, su repercus ión
sobre la función ventricular.
➢ Su máximo interés es en el anális is de la función y viabilidad del
miocardio ventricular izquierdo disfuncionante en sujetos con
insuficiencia mitral funcional o secundaria.
Resonancia magnética

40. 40
✓ Asintomáticos con ins uficiencia mitral y sin disfunción ventricular: no
está indicado ningún tipo de tratamiento farmacológico.
• Uso de diuréticos y digoxina, o betabloqueantes si se asocia a fibrilación
auricular o extrasistolia ventricular.
• Si se acompaña de disfunción ventricular, el tratamiento será el mismo
que el de la insuficiencia cardiaca ( [IECA], betabloqueantes y diuréticos).
• Los anticoagulantes deben emplearse cuando hay antecedentes de
embolia, gran dilatación auricular o fibrilación auricular crónica.
Tratamiento
Tratamiento médico

41. 41
Debe considerarse la pos ibilidad de reparación mitral; si no es factible,
debe implantars e una prótesis.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento definitivo de la regurgitación mitral de origen primario u
orgánico es quirúrgico.
➢ Está indicada en pacientes sintomáticos o en aquellos as intomáticos en
los que existan signos de impacto hemodinámico significativo (posible
disfunción ventricular irreversible o hipertens ión pulmonar grave) con
función ventricular cons ervada.
➢ Debe aconsejarse siempre que la FE sea mayor del 30%.

42. 42
❖ En pacientes con ins uficiencia mitral grave que están asintomáticos , si la FE
es >al 60% y el diámetro telesistólico es <40-45 mm, la SUSTITUCIÓN VALVULAR
PUEDE POSPONERSE, aunque es obligado un seguimiento mediante
ecocardiografía cada 6-12 meses .
➢ La intervención deberá indicarse en caso de deterioro de la función o
aumento de la dilatación ventricular .
El ries go quirúrgico aumenta de forma considerable cuando se agravan los
síntomas y, en particular, en los pacientes que han desarrollado disfunción
ventricular.

43. 43
❖ SE RECOMIENDA RECAMBIO VALVULAR, aunque los síntomas sean leves o se
presenten solo con el esfuerzo, si el volumen o el diámetro telesis tólico del
ventrículo izquierdo están elevados (> 50 mL/m2 o > 40-45 mm, respectivamente) o
la FE es < al 60%.
❖ Debido a los excelentes resultados a corto y largo plazo, la reparación mitral
tiende a indicars e cada vez más precozmente, siempre que el estudio
ecocardiográfico sugiera la factibilidad de la reparación y se disponga de un equipo
quirúrgico con amplia experiencia en este tipo de operación.

44. 44
Recientemente, se han introducido algunos
tratamientos percutáneos de
intervención sobre la válvula mitral como
el implante percutáneo de anillos
mitrales o de cuerdas tendinos as
artificiales o como el dispositivo
MitraClipR (los resultados iniciales
muestran mejoría clínica en pacientes
sintomáticos, aunque el beneficio sobre la
mortalidad esta por demostrar).

45. 45
El tratamiento de la ins uficiencia mitral es más controvertido, puesto
que engloba un espectro de enfermedad más o menos evolucionada y
probablemente requiere un enfoque mucho más personalizado para cada
paciente.
❖ Incluye el tratamiento médico propio de la ins uficiencia cardiaca,
entre los que se cuentan la terapia de res incronización cardiaca y el
tras plante cardiaco, así como distintas técnicas de reparación valvular
quirúrgica, el reemplazo valvular y el tratamiento percutáneo con MitraClipR.

46. 46
Gracias!