presentación en power ponit de insuficiencia aortica

1. Insuficiencia Aortica
La AR por fiebre es menos frecuente en los px que no tienen
valvulopatia mitral reumática relacionada.
La rotura traumática de la válvula es causa poco común 
representa la lesión más grave y común de los
supervivientes de traumatismos cardiacos no penetrantes.
Px con insuficiencia aórtica por enfermedad valvular
primaria sufren dilatación secundaria del anillo que
intensifica la insuficiencia.
La coexistencia de estenosis aórtica con repercusión
hemodinámica e AR es exclusiva de enfermedad
reumática o congénita.
En la enfermedad de la raiz aórtica, sin afección primaria
de las valvas  ensanchamiento del anillo aórtico y la
separación de las valvas  INSUFICIENCIA.

2. FISIOPATOLOGIA
> vol. Sistolico total del VI
En la insuficiencia aórtica es
grave, el volumen que refluye
equivale al volumen sistólico
anterógrado efectivo.
El aumento de la precarga
constituye la principal
compensación hemodinámica
La dilatación del VI permite que
este expulse un > volumen
sistólico sin > el acortamiento de
cada miofibrilla
La dilatación > la tensión
ventricular sistólica requerida
para desarrollar un determinado
nivel de presión sistólica.
> pre y la poscarga del VI Con
el tiempo esta respuesta
adaptativa falla.
A medida que se deteriora la
función del VI > el volumen
telediastólico y disminuyen la
fracción de expulsión y el
volumen sistólico anterógrado.
SINTOMAS Y ENGROSAMIENTO
DE LA PARED VENTRICULAR
El gradiente inverso de presión
entre la aorta y el ventrículo, que
causa el reflujo aórtico, < de
forma progresiva durante la
diástole y justifica la naturaleza
decreciente del soplo diastólico.
En pacientes con AR aguda
grave, el VI no está preparado
para la sobrecarga de volumen
que representa el reflujo.
La distensibilidad del VI es
normal o reducida, y la presión
diastólica del VI se eleva hasta
cifras superiores a 40 mmHg
La presión del ventrículo puede
rebasar a la de la aurícula al
final de la diástole = invierte los
gradientes de presión  cierre
prematuro de la mitral.

3. SIGNOS PRECOCES DE DISFUNSION VENTRICULAR : < FE
En estadios avanzados: elevación de la presión de la AI, la
presión de enclavamiento pulmonar, la presión arterial
pulmonar y la presión del VD, así como < del GC en reposo.
ISQUEMIA MIOCARDICA POR DEMANDA DE 02 POR EL
VENTRICULO, > PRESION SISTOLICA DEL VI Y < PRESION DE
PERFUSION CORONARIA.

4. ANTECEDENTESCasi el 75% son varones
La AR valvular primaria asociada con valvulopatía
mitral predomina más en las mujeres
AGUDA: El ventrículo no se dilata lo suficiente y no
mantiene el volumen sistólico > la presión diastólica
ventricular, auricular y de enclavamiento pulmonar
 EDEMA PULMONAR Y CHOQUE CARDIOGENICO.
GRAVE: LATENCIA DE 10-15 AÑOS  Taquicardia
sinusal en el ejercicio, extrasístoles ventriculares
=Palpitaciones y pulsaciones de la cabeza.
Primer síntoma de < reserva cardiaca = DISNEA
La disnea se sigue de ortopnea,
disnea paroxística nocturna y
diaforesis excesiva.
DOLOR ANGINOSO EN REPOSO O
CON ESFUERZO QUE NO
RESPONDE A LA NITROGLICERINA.
En fases tardías  hepatomegalia
congestiva y edemas maleolares.

5. MANIFESTACIONES CLINICAS
PULSO ARTERIAL
•Elevación rápida del Pulso; en “martillo
hidráulico” que colpasa conforme < la
TA. (Pulso de Corrigan)
•< pulsaciones capilares
•Rubor y palidez alternativos de la piel
de los lechos ungueales (pulso de
Quincke)
•Ruido explosivo en la arteria femoral
(Signo de Taube)
•Soplo de vaivén al comprimir la arteria
femoral (Signo de Duroziez)
•La presión del pulso arterial se ensancha
como resultado de la hipertensión sistólica
y el descenso de la presión diastólica.
•Al progresar la enfermedad > la presión
telediastólica en el VI y > la presión
diastólica arterial.
•La AR aguda y grave puede
acompañarse de un ligero
ensanchamiento de la presión del pulso.
•Taquicardia de manera invariable  la
FC > en un intento para conservar el GC.

6. PALPACION
Choque de punta del VI es
intenso y se desplaza hacia
afuera y abajo.
La expansión sistólica y
retracción sistólica del vértice
son prominentes
*Frémito sobre el borde
esternal izquierdo en personas
delgadas.
*Frémito sistólico prominente
en la hendidura supraesternal
que se transmite hacia arriba
por las arterias carótidas.

7. AUSCULTACION
Soplo diastólico de alta
frecuencia, silbante y
decreciente, en el 3er
espacio intercostal a lo largo
del borde esternal izquierdo.
•CON LA GRAVEDAD SE
VUELVE HOLODIASTOLICO.
•Cuando es por enfermedad
valvular primaria, el soplo se
oye en el borde esternal
izquierdo.
•Cuando el soplo diastólico
se ausculta en el borde
esternal derecho sugiere
que la AR se debe a
dilatación aneurismática de
la raíz de la aorta.
•Soplo mesosistólico de
expulsión en la base que
irradia a las arterias
carotídeas, INTENSO.
•Soplo de Austin Flin  Ruido
mesodiastólico suave, de
baja frecuencia y con
carácter de retumbo =
desplazamiento diastólico
de la valva anterior de la
mitral por el chorro de
reflujo de la AR
Las características a la
auscultación de la AR se
intensifican con la presión
extenuante con la mano,
lo que incrementa las
resistencias sistémicas.

8. EKG
Hipertrofia del ventrículo
izquierdo
Depresiones del segmento
ST e inversiones de la onda T
en las derivaciones I, aVL,
V5 y V6
("sobrecarga del ventrículo
izquierdo")
Desviación del eje a la
izquierda, el alargamiento
del QRS, o ambos = Enf.
Difusa del miocardio  MAL
PRONOSTICO
ECO
Tamaño del VI > con
Función sistólica normal  <
FE con el tiempo.
Aleteo diastólico rápido, de
alta frecuencia, de la valva
mitral anterior producido por
el impacto del chorro de
reflujo
DETECCION DE LA CAUSA
Grosor del chorro central es
mayor del 65%, Volumen de
reflujo es 60 ml/latido, la
fracción de reflujo es 50%.
RX
El vértice se desplaza hacia
abajo y hacia la izquierda
en la proyección frontal
En las proyecciones oblicua
anterior y lateral, el VI se
desplaza en sentido
posterior y se acerca a la
columna vertebral
Puede percibirse dilatación
aneurismática de la aorta y
llenar el espacio
retroesternal en la
proyección lateral

9. TRATAMIENTO DE AR AGUDA
Pueden responder a los
diuréticos intravenosos y
vasodilatadores.
La estabilización suele ser
de corta duración y está
indicada la operación
urgente.
Está contraindicado el
globo de contrapulsación
intraaórtica.
Es mejor evitar los
bloqueadores para no
reducir más el GC o FC.
El tratamiento preferido es
la intervención quirúrgica,
y usualmente es
necesaria a las 24 h del
diagnóstico.

10. TRATAMIENTO DE
AR CRONICA
 Los síntomas iniciales de disnea e
intolerancia a los esfuerzos responden al tx
con diuréticos y vasodilatadores.
 La intervención quirúrgica puede realizarse
en circunstancias más controladas
 Los ARA disminuyen la velocidad de
crecimiento de la raíz aórtica en pacientes
jóvenes con síndrome de Marfan y
dilatación de la raíz aórtica.
AVR: sustitución de válvula aórtica; DD dimensión
telediastólica, SD: dimensión telesistólica; RGV:
ventriculografía con radionúclidos.

11. TX QUIRURGICO
1) Los px con AR crónica no suelen presentar síntomas
hasta que aparece la disfunción miocárdica
2) Cuando se retrasa (+ 1 AÑO DE APARCION DE
SINTOMAS), la cirugía no restablece la función normal del
VI.
 Cuando la AR es ocasionada por dilatación
aneurismática del anillo y de la aorta ascendente,
podría ser posible reducir la insuficiencia al estrechar
el anillo o al extirpar una porción de la raíz aórtica sin
la sustitución valvular.

12. ESTENOSIS
TRICUSPIDEA
Menos prevalente que la mitral.
Es de origen reumático, más frecuente
en mujeres.
Siempre esta asociada a MS
La estenosis tricuspídea de importancia
hemodinámica ocurre en 5 a 10% de los
pacientes con MS grave.

13. FISIOPATOLOGIA
Un gradiente de presión
sistólica entre la aurícula y
ventrículo derechos .
Se incrementa cuando el
flujo de sangre
transvalvular >durante la
inspiración y se reduce
durante la espiración
Un gradiente de presión
diastólica media de 4
mmHg es suficiente para
elevar la presión media en
la AD hasta la congestión
venosa sistemica
La onda a en la AD puede
ser muy alta y alcanzar el
nivel de la presión sistólica
del ventrículo derecho
El GC en reposo suele ser
muy bajo y no aumenta
durante el ejercicio
 Presión
sistólica normal o
ligeramente elevada en la
AI, arteria pulmonar y VD
La presencia de TS disimula
las características
hemodinámicas y clínicas
de la MS

14. SINTOMAS
INICIALMENTE
CONGESTION
PULMONAR Y FATIGA
POR MS
HEPATOMEGALIA ASCITIS
EDEMA
FATIGA SECUNDARIA A
GC BAJO
Sospecha TS cuando
los síntomas de
insuficiencia ventricular
derecha persistan tras
una valvulotomía mitral

15. MANIFESTACIONES CLINICAS
•Cirrosis
•Ictericia
•Desnutrición grave
•Anasarca
•Ascitis
•Pulsaciones presistolicas
congestión
hepática
importante
•Ondas a gigantes
•Ondas v menos marcadas
•Onda y descendente
VENAS
YUGULARES
DISTENDIDAS
•Soplo diastólico de la
estenosis mitral
•Soplo tricuspídeo se oye
mejor en la parte inferior del
borde esternal izquierdo y
sobre el apéndice xifoides.
•> En la inspiración y < en
espiración durante la
maniobra de Valsalva,
AUSCULTACION

16. LABORATORIO
Agrandamiento de la AD: ondas P altas y
picudas D II y ondas P prominentes y positivas
en V1
Prominencia de la AD y de VCS, ausencia de
agrandamiento de la pulmonar y menos signos
de congestión vascular pulmonar que en MS
válvula engrosada y forma una convexidad en
diástole
Calculo del gradiente transvalvular

17. Tratamiento
PREOPERATORIO:
RESTRICCION DE SAL Y TX
DIURETICO.
Px con estenosis tricuspídea
moderada o grave que
tengan un gradiente medio
de presión diastólica superior
a ~ 4 mmHg y orificios
tricuspídeos <1.5 a 2.0 cm2.
Si no puede llevarse a cabo
la reparación, puede
sustituirse con válvula
bioprotésica grande.
Las válvulas mecánicas
tricuspídeas  propensión a
complicaciones
tromboembólicas.

18. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
•Congestion venosa general y <
GC
•Dilatacion yugulares,
hepatomegalia, ascitis,
derrrame pleural, edema, pulso
hepático sistólico y reflujo
hepatoyugular.
CLINICA
•Pulso prominente del VD en
región paraesternal izquierda.
• Soplo holosistólico sobre el
borde izquierdo del esternón
que > durante
•la inspiración y < con espiración
o maniobra de Valsalva.
Auscultación

19. • Hipertrofia ventricular
derecha
EKG
• Dilatación RV, prolapso,
inestabilidad,
cicatrización o
desplazamiento de las
valvas tricuspídeas
• Inversión del flujo
sistólico en la vena
hepática
ECO
• Aumento de tamaño de
la aurícula y ventrículo
derechos
RX
GC muy reducido y la presión del pulso en la aurícula derecha puede mostrar
ausencia de la descendente x durante la protosístole, una onda c-v prominente
y una descendente y rápida.

20. TRATAMIENTO
Sin HTP se tolera bien y no
requiere intervención
quirúrgica.
La escisión total de una
válvula tricúspide infectada
se tolera bien si la presión en
la arteria pulmonar es normal.
El tx de la causa subyacente
a la insuficiencia cardiaca
suele reducir la gravedad de
la insuficiencia al reducir el
tamaño del anillo tricúspide.
En px con cardiopatía mitral
e TS por HTP y agrandamiento
del VD, la corrección
quirúrgica de la lesión mitral
disminuye la presión arterial
pulmonar y reduce de
manera gradual esta válvula.
La anuloplastia o sustitución
de la válvula tricúspide
puede ser necesaria para TR.

21. VALVULOPATIA PULMONAR
La anomalía adquirida de la
pulmonar más frecuente es
la insuficiencia secundaria a
dilatación del anillo valvular
pulmonar a consecuencia de
una importante HTP.
Soplo de Graham Steell;
diastólico de alta frecuencia,
decreciente y silbante en el
borde esternal izquierdo.
La eliminación quirúrgica o la destrucción de la válvula
pulmonar por endocarditis infecciosa no produce
insuficiencia cardiaca, a menos que se presente HTP
grave.

22. El síndrome carcinoide puede
causar estenosis o insuficiencia
de la válvula pulmonar.
En insuficiencia pulmonar ocurre
casi de manera universal en px
que han sido sometidos a cx de
reparación de tetralogía de
Fallot con reconstrucción del
infundíbulo ventricular derecho.
Reemplazo percutáneo de
la válvula pulmonar

23. CARDIOPATIA VALVULAR MULTIPLE Y
MIXTA
La fiebre reumática puede causar compromiso de la válvula mitral, aórtica, tricuspídea o
combinación de éstas.
La TR se asocia a valvulopatia mitral.
La endocarditis infecciosa de la válvula aórtica puede afectar en forma secundaria al
aparato mitral.
La radiación mediastínica puede ocasionar valvulopatía aórtica, mitral, incluso tricuspídea,
por lo general con estenosis e insuficiencia mixta.
Las personas con síndrome de Marfan a veces tienen AR por dilatación de la raíz aórtica y MR
por prolapso valvular mitral.
En personas con MS/MR o AS/AR mixtas, casi siempre predomina la insuficiencia y puede
vigilarse para que sirva como indicación para intervención quirúrgica o transcatéter.
Es posible que el LV en un px
con hipertrofia en presencia
de AS y AR no pueda
dilatarse como respuesta a
la carga de volumen
impuesta por la lesión y por
tanto, experimenta signos o
síntomas de compromiso en
un momento relativamente
temprano de la evolución
natural de la enfermedad.

24. BIBLIOGRAFIA
 Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición > Capítulo 237.
Cardiopatías valvulares.