Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 48 años que fue remitido a tratamiento por agresividad, ideas de persecución e insomnio relacionados con el consumo compulsivo de sustancias psicoactivas. El paciente ha consumido diferentes drogas desde los 14 años y ha sido hospitalizado varias veces previamente por su condición. Actualmente se le diagnostica un trastorno por consumo de sustancias y esquizofrenia, y se describe su tratamiento farmacológico y evolución durante su estancia hospitalaria.

2. FRANCY HERNANDEZ / YUNIS
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3.  NOMBRE DEL USUARIO: Julio Castro Lindo
 N° CC: 3745238
 EDAD: 48 años
 SEXO: masculino
 No HISTORIA CLÍNICA: 3745238
 PROCEDENCIA: Remitido de puerto
Colombia.
 RESIDENCIA: Cll. 10 N° 5B-92.
 TELEFONO: 30098612
 ESCOLARIDAD: Hasta 3°de primaria.
 OCUPACION: oficios varios
 FUENTE DE INFORMACION: Paciente,
HCL. 3FRANCY HERNANDEZ / YUNIS
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DATOS DE IDENTIFICACION

4. – MOTIVO DE CONSULTA
 Agresividad, con ideas de persecución, hostil, con
alucinaciones auditivas, con afecto incongruente e
insomnio.
– ENFERMEDAD ACTUAL
 Cuadro clínico de más de una semana, consumo
compulsivo de sustancias psicoactivas con
hetereoagresividad en especial con la madre,
insomnio global, robando para consumir;
presentando deambulacion, perdiéndose por días.
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DATOS DE IDENTIFICACION

5. – DIAGNOSTICO MEDICO: F19.5
– ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
PSIQUIÁTRICOS : F19
PERSONALES: Niega.
QUIRÚRGICO: Niega.
TRAUMATICO: “Recibió palazos y golpes”.
Aparentemente sin ningunas secuelas.
ALÉRGICOS: Niega
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DATOS DE IDENTIFICACION

6. TOXICOS: cigarrillos, alcohol, marihuana,
opioides, desde los 14 años, la cocaína y la
heroína después de esos años.
PRODROMOS Y PERSONAL
PREMORBIDOS: Consume desde los 14
años.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS NO
PSIQUIATRICOS: Niega
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DATOS DE IDENTIFICACION

7. ANTECEDENTES HOSPITALARIOS:
PSIQUIATRICOS: N° 8 en el Cari
neurociencias, de Nov. Del 2012.
– ANTECEDENTES FAMILIARES
Tío materno esquizofrenia.
Padre HTA.
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DATOS DE IDENTIFICACION

8.  Perfil del paciente:
• Nutrición: come tres veces al día, lo que le dan para comer.
• Higiene: se baña y cepilla los dientes dos veces por día.
• Imagen de si mismo: se considera una persona muy capaz
para salir de su problemática.
• Hábitos nocivos: Manifiesta ser consumidor de perico,
marihuana, cocaína, heroína entre otras sustancias.
• Composición familiar: Su familia esta compuesta por: su
madre y una hija que tiene 20 años
• Recreación: Consumir drogas.
• Ejercicios: no realiza.
• Deportes: no practica.
• Estudio: hasta 3° de primaria
• Ocupación: oficios varios.
• Grupo social: bajo. 8FRANCY HERNANDEZ / YUNIS
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HISTORIA PERSONAL SOCIAL

9. Descripción del día típico:
El señor Julio Castro se levanta a las 5:00 AM. Se
cepilla y espera para ir al comedor a recibir el
desayuno, refiere que el medicamento le produce un
poco de sueño y acaticia; después se va al cuarto, casi
no le gusta relacionarse con los demás, a veces sale a
mirar la televisión o solo espera el almuerzo, luego se
va al cuarto se acuesta y espera la hora de la comida y
el medicamento. Se duerme aproximadamente a las
10:00 PM.
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10. 10FRANCY HERNANDEZ / YUNIS
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1. PORTE Y ACTITUD: Desorganizada.
1. PORTE Y ACTITUD: Vestimenta organizada y limpia,
acatisia..
2. CONDUCTA MOTORA: Hipoabulico.. 2. CONDUCTA MOTORA: Hipoabulico.
3. CONCIENCIA: Hipervigilia. 3. CONCIENCIA : Alerta.
4. ORIENTACIÓN: Autopsiquica y alopsiquica parcial. 4. ORIENTACIÓN: Global.
5. PENSAMIENTO: Ilógicos e incoherentes, de contenido
paranoicos.
5. PENSAMIENTO: lógico.
6. LENGUAJE: Taquilalico, 6. LENGUAJE: Coherente, bradilalia.
7. SENSOPERCEPCIÓN: Alucinaciones auditivas.
7. SENSOPERCEPCIÓN: Sin alteración aparente. Niega
alucinaciones.
8. ATENCIÓN: Hiperprosexico. 8. ATENCIÓN: Euprosexico.
9. AFECTO: Incongruente 9. AFECTO: Eutimico.
10. SUEÑO: Insomnio de conciliación. 10. SUEÑO: Dificultad para conciliar el sueño.
11. INTELIGENCIA: Inferior. 11. INTELIGENCIA: promedio.
12. MEMORIA: No alterada 12. MEMORIA: Conservada.
13. JUICIO Y RACIOCINIO: Nulo. Insight (-) 13. JUICIO Y RACIOCINIO: Conservado. Insight (+)

11.  Trastorno que normalmente se presenta
acompañando al consumo de una sustancia o
inmediatamente después de él, caracterizado por:
 Alucinaciones
 Falsos reconocimientos
 Ideas delirantes o de referencia (a menudo de
naturaleza paranoide o de persecución)
 Trastornos psicomotores
 Estados emocionales anormales, que van desde el
miedo intenso hasta el éxtasis.
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12. SINDROME DE
DEPENDENCIA
Conjunto de manifestaciones fisiológicas,
comportamentales y cognoscitivas en el
cual el consumo de una droga, adquiere la
máxima prioridad para el individuo, mayor
incluso que cualquier otro tipo de
comportamiento de los que en el pasado
tuvieron el valor más alto.

13. SINTOMAS DE
DEPENDENCIA
Deseo intenso o vivencia de una
compulsión a consumir una sustancia.
Disminución de la capacidad para
controlar el consumo de una sustancia o
alcohol
Síntomas somáticos de un síndrome de
abstinencia , cuando el consumo de la
sustancia se reduzca o cese.

14. SINTOMAS DE
DEPENDENCIA
 Tolerancia, de tal
manera que se
requiere un aumento
progresivo de la
dosis de la sustancia
para conseguir los
mismos efectos que
originalmente
producían dosis más
bajas

15. SINTOMAS DE
DEPENDENCIA
Abandono
progresivo de otras
fuentes de placer o
diversiones, a causa
del consumo de la
sustancia

16. SINTOMAS DE
DEPENDENCIA
 Persistencia en el consumo
de la sustancia a pesar de sus
evidentes consecuencias
perjudiciales, tal y como
daños hepáticos por
consumo excesivo de
alcohol, estados de ánimo
depresivos consecutivos a
períodos de consumo
elevado de una sustancia o
deterioro cognitivo
secundario al consumo de la
sustancia.

17. 13/04/2013
Paciente masculino de 49 años, refiere que vive en
puerto Colombia, estudio hasta 3° de primaria, no
trabaja, consume diariamente; PVC + HC y “patra”.
Con regular higiene y presentación personal, dice “que
tiene una hija de 20 años y que me trajeron aquí para
desintoxicarme”. No establece contacto visual escasa
producción verbal, afecto inapropiado. Acepta que
realiza robos para consumir y deambula por la calle.
DX: F19.5
ORDENES MEDICAS: Hospitalizar en UCEH.
Clozapina 100mg – acido valproico 250mg –
alprazolan 0,5mg. CH, PO, serologia VIH y VDRL
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18. Segundo día de estancia hospitalaria, presenta dolor
lumbar por lo cual se le ordena Ibuprofeno.
Tercer dia de estancia hospitalaria, llegan los reporte de
los examenes con:
Serologia VIH: negativo (-)
Parcial de orina: normal
VDRL: dentro de los limites normales.
Hb: 10.0 – Leu: 5,47 – plaquetas: 373.000
Quinto día le suspenden el Ac. Valproico.
Y le orden el médico la Risperidona.
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19. Noveno día de estancia hospitalaria
Paciente refiere tener pujo y tenesmo vesical, acompañado
de disuria y ardor. Se siente desorientado en tiempo,
pensamiento concreto y disgregado. Lenguaje incoherente,
afecto aplanado, juicio desviado. Refiere que cuando
consumía; tenia ideas delirantes de persecución y que el
pensaba que lo estaban persiguiendo para hacerle daño.
Decimo día de estancia hospitalaria
Paciente refiere disuria, tenesmo vesical. Alerta,
orientado, pensamiento concreto, hipoprosexico, lenguaje
poco fluido, afecto aplanado, memoria comprometida asocia
3 de 5 palabras, pobreza en introspección y prospección.
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20. Decimo primer día de estancia hospitalaria.
Alerta, orientado globalmente, euprosexico. Afirma abandono
del tratamiento cuando salió de la institución .
Decimo segundo día de estancia hospitalario.
DX: Esquizofrenia y Polifarmacodependencia.
Ha tenido 8 hospitalizaciones en el CARI.
Sigue con igual manejo.
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ORCINE.
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21. 21FRANCY HERNANDEZ / YUNIS
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HALLAZGOS DX DE
ENFERMERIA
ACCIONES EVALUACIÓN
Consume cocaína,
heroína, marihuana,
“patra”, PVC.
DOMINIO: 7 rol y
relaciones.
PATRÓN: Confort.
DX: Deterioro de la
interacción social R/C
Disonancia
sociocultural
CARACTERISTICA
S DEFINITORIAS:
•Verbalización.
•Interacción
disfuncional con los
compañeros y familias
o amigos.
•Informe por familiar.
Explicar las reglas o
requerimientos
existentes en el servicio
al paciente y familia.
Identificar conductas
antisociales e
inaceptables y
corregirlas.
Ayudar al paciente a que
identifique y exprese sus
sentimientos en forma
aceptable y darle
reforzamiento positivo.
Motivar al paciente a
que explique las
acciones que han
desencadenado la
hospitalización
Proporcionarle un
ambiente de confianza.
Animarle a que exprese
sus sentimientos.
Brindarle el tiempo
suficiente para
expresarse.
•El paciente ha
mejorado en un 70%
gracias a la
intervención
psicológica, y el
tratamiento
farmacológico, ya que
este, ha disminuido su
necesidad de consumo
de sustancias
psicoactivas.
•Falta mejorar la
interacción con sus
compañeros ya que se
muestra apático.

22. 22FRANCY HERNANDEZ / YUNIS
ORCINE.
HALLAZGOS DX DE
ENFERMERIA
ACCIONES EVALUACIÓN
•CRISIS EN EL
HOGAR
•SE PONE
VIOLENTO CON LA
MAMÁ
•ROBA OBJETOS
DE LA CASA PARA
VENDERLOS Y
COMPRAR
DROGA..
•VIVE EN LA
CALLE
DOMINIO: 9
Afrontamiento /
tolerancia al estrés.
PATRÓN:
Percepción /
cognición.
DX: Afrontamiento
inefectivo R/C falta
de confianza para
afrontar la situación.
CD:
• Consumo
obsesivo de
drogas.
• Abuso de
agentes
químicos.
• Proporcionar un
ambiente de confianza.
•Animarle a que
exprese sus
sentimientos .
•Brindarle tiempo
suficiente para
expresarse.
• No tomar decisiones
por él.
•Implicar a la familia
en el cuidado del
paciente a través de
charlas educativas.
•El paciente nos refiere
que su relación con la
mamá ha mejorado, y
la disfuncionalidad
familiar es menor en
un 70% ya que el
reconoce que su
conducta lo ha
conllevado a vivir una
vida inadecuada, y fue
la causante de su
divorcio.

23. 23FRANCY HERNANDEZ / YUNIS
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HALLAZGOS DX DE
ENFERMERIA
ACCIONES EVALUACIÓN
“NO PUEDO
DORMIR SI NO
CONSUMO
DROGA”
DOMINIO: 4
ACTIVIDAD Y
REPOSO.
PATRÓN:
ACTIVIDAD Y
REPOSO.
Quejas verbales de
dificultad para
conciliar el sueño.
Insatisfacción con el
sueño.
Despertarse 3 o más
veces por las
noches.
DX: DETERIORO
DEL PATRON DEL
SUEÑO R/C
ANSIEDAD.
Reducir el ruido.
Limitar la
cantidad y
duración del
sueño durante el
día.
Administrar
tratamiento
ordenado.
Evitar los
procedimientos
para proporcionar
el menor número
de molestias
durante el sueño.
Vigilar el sueño
del paciente y
comentarle las
alteraciones al
médico tratante
• Manifestado por el
paciente, que su
patrón de sueño ha
mejorado en un 80%
ya que el no podía
dormir si no consumía
droga.

24. Siguiendo este caso, opinamos que este
paciente tiene mal pronostico; ya que
nos manifiesta: “me siento incapaz de
dejar las drogas”.
1. Abuso a temprana edad del consumo
de drogas.
2. Historia familiar de esquizofrenia.
3. Abandono del tratamiento.
4. Ambiente social y familiar no
favorable.
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25.  CLOZAPINA: “Atipico”
 Mecanismo de acción
Acción bloqueante débil sobre receptores dopaminérgicos (D1 ,
D2 , D3 y D5 ), y potentes efectos sobre el receptor D4 , además,
potente efecto anti-alfa-adrenérgico, anticolinérgico,
antihistamínico y disminución del nivel de vigilia.
 Reacciones adversas
Leucopenia/disminución del recuento
leucocitario/neutropenia, eosinofilia,
leucocitosis; aumento de peso;
somnolencia/sedación, mareo, visión borrosa,
cefalea, temblor, rigidez, acatisia, síntomas
extrapiramidales.
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26.  RISPERIDONA: “Atipico”
 Mecanismo de acción
Antagonista monoaminérgico selectivo, posee alta
afinidad por receptores 5-HT2 serotoninérgicos y
D2 dopaminérgicos.
 Reacciones adversas
Aumento de prolactina en sangre, aumento de peso;
taquicardia; parkinsonismo, cefalea, acatisia, mareo,
temblor, distonía, somnolencia, sedación, letargia,
discinesia; visión borrosa; disnea, epistaxis, tos,
congestión nasal, dolor faringolaríngeo; vómito, diarrea,
estreñimiento, náusea, dolor abdominal, dispepsia, boca
seca, malestar de estómago; enuresis.
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27. FRANCY HERNANDEZ / YUNIS
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28. FRANCY HERNANDEZ / YUNIS
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