1. UNIVERSIDAD DE MONTEMORELOS
FACULTAD DE Psicología
Psicología Clínica
Quinte Semestre
Historia Clínica.
Psicología de la Salud
Juan Antonio González García 1100583

2. 1.-DATOS PERSONALES
• Nombre y Apellidos: Lorena Itzel Garcia
• Sexo: Femenino
• Edad: 24 años.
• Lugar y Fecha de Nacimiento: 16/11/1989. Mexico
• Edo. Civil: Soltera
• Nº de Hijos: No tiene
• Religión: Adventista
• Grado de estudios: Lic. Enfermería
• Ocupación: n/a
2.-MOTIVO DE CONSULTA
Depresión crónica desde hace un mes. Episodios de 5 días a la semana cada mes, con una
duración de 12 horas durante el día. Nivel de intensidad alta.
3.-Cuadro clínico
Refiere que el problema inicio hace dos años.
La paciente presentó su último episodio el 15-03-13 a medio día después de salir de sus
prácticas. El inicio fue súbito ya que la paciente refiere que los episodios normalmente inician a
medio día. La paciente describe que se manifiesta experimentando apatía, pérdida de interés
por las actividades placenteras, aislamiento, pesimismo, falta de concentración, hipersomnia e
inapetencia.
4.-Antecedentes
Refiere haberse sentido bien hace un mes antes del inicio de la depresión sin problemas físicos
de cualquier naturaleza hasta que hace un mes empezó a tener más carga de trabajo en la
escuela con la cual la paciente refiere sentirse agobiada y estresada sin tiempo para realizar
otras actividades y sin poder dormir suficiente. Sin problemas con sus compañeros o amigos.
Ligera problemática familiar entre los padres.
5.-Habitus exterior
Complexión delgada, edad aparente menor a la cronológica, talla baja, manos y uñas limpias,
se presenta a consulta con una marcha y fascie normal.
Buen aspecto físico, presentable para la ocasión, algo despeinada, bien vestida, sin mucho
maquillaje y buen olor. Se nota ansiosa y algo decaída.
Lenguaje adecuado, piensa muchos sus respuestas, mantiene un tono de voz pasivo, pocos
ademanes, se nota algo tensa, hace contacto visual, sus expresiones faciales concuerdan con
el mensaje verbal. Mantiene una distancia entre ella y el entrevistador pero con una postura
cómoda. Cuando habla si no está viendo directamente al entrevistador está mirando hacia el
piso.

3. 6.-Estresores:
Trabajo, falta de tiempo, falta de rendimiento por que no descansa bien, problemas familiares.
7.-Hábitos tóxicos:
Negado para alcohol, tabaco u alguna otra toxicomanía.
8.-Alimentación: ovolacto-vejetariana, come en casa y en el comedor del hospital, y
frecuentemente comida de dieta.
9.-Antecedentes clínicos, quirúrgicos, traumatológicos y alérgicos: Negado
10.-Antecedentes psiquiátricos: Negado.
11.-Antecedentes heredo-familiares:
Sin problemas de depresión en la familia ni otros padecimientos psiquiátricos
Padre: 56 años, Ingeniero petroquímico
Madre: 47 años, Enfermera- Ama de casa
Hermano: 21 años , 3 año universitario
Hermano: 11 años, 6 año de primaria
12.-Personalidad premorbida:
Refiere a que es muy paciente, es muy sociable pues le gusta hacer amigos y escuchar a las
personas, una persona muy activa y enrolada en distintas actividades.
13.-Factores Desencadenantes:
-Familia:
Relación quebrantada de los padres
-Pareja:
Relación traumática pasada
-Amistades:
Defraudada por ciertas amistades
-Físico:
Inconformidad con imagen física
14.-Factores atenuantes:
Situaciones, actividades y personas con las que se siente más tranquilo:
Durante la práctica hospitalaria, en la iglesia, madre, hermanos, amigos cercanos, ver series,
leer un libro, ejercitarse.
Actividades gratificantes que realiza:
Caminata, ciclismo, práctica hospitalaria, coro de iglesia, lectura de libros, escuchar música, ver
series, películas y documentales, aprender nuevos idiomas.

4. 15.-Pruebas Psicológicas.
-Test de depresión Goldberg
-Test de depresión de Hamilton
-Escala Breve de Fobia Social (BSPS)
-Inventario de Fobia Social (SPIN)
16.- Evolución
El paciente ingresó el 23/10/13 en el servicio de psiquiatría, con tratamiento a base de
Fluoxetina El 02/11/13 fue valorado por el servicio de psicología , y se evidenció sintomatología
disminuida y un aumento de la actividad tanto física como social, con un aumento del
autoestima considerable.
Manejo del paciente
- Manejo medicamentoso con fluoxetina
- Sesiones de psiquiatría y psicología 3 veces por semana
- Sesiones de ejercicio diarias por lo menos 30 min.
- Dieta normal, evitando comidas pesadas (carnes rojas, sodas , comidas dulces y
chatarra)
Impresión Diagnostica
-Depresión crónica debido a conflictos familiares y intrapersonales inconclusos debidos a una
falta de realización.

5. Genograma
24
47
65 68
1721
54
4374

6. Genograma
24
47
65 68
1721
54
4374