Diseño de entrada del Servicio comunitario UTS

1. Instituto Universitario De Tecnología Antonio José De Sucre
Extensión – Barquisimeto
Coord. Servicio Comunitario
PLANILLA DE INSCRIPCION AL SERVICIO COMUNITARIO
Lapso Académico: ________________ Fecha: / /
Grupo de Alumnos Prestadores Servicio Comunitario
Nombres y Apellidos Nº Cedula Esp Nro. Cel Firma
Inicio del Proyecto al : / /
“Proyectando Nuestro Servicio A La Comunidad”
1.
2.
3.
4.
Nombre Del Coord. Del Equipo: Nro. Teléfono:
Información del Proyecto
Nombre Del Proyecto:
Comunidad:
Parroquia:
Dirección:
Datos del Representante de La Comunidad
Nombres y Apellidos:
Cedula: Nro. Teléfono:
Firma:
Sello
Nombre y Apellido del Tutor: Nro. Teléfono:
Cedula: Firma: