estudio

1. Instituto Universitario de Tecnología Antonio José de sucre
Extensión-Barquisimeto
Coord. Servicio comunitario
Planilla de inscripción al servicio comunitario
Lapso académico: _______________ fecha: / /
Grupo de alumnos prestadores de servicio comunitario
Nombres y apellidos C.I Escuela semestre firma
1
2
3
4
5
Nombre del representante del equipo/ teléfono Email- del representante del equipo
Fecha de inicio del proyecto : / / ‘’ proyectando nuestro servercio a la comunida’’
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Datos del proyecto
Nombre del proyecto:
Municipio:
parroquia:
Comunidad:
Dirección:
Datos del representante de la comunidad o institución
Nombre(s) y apellidos(s) C.I Teléfono(s) email firma
Dirección:
Datos del tutor o supervisor
Nombre(s) y apellidos(s) C.I Teléfono(s) email firma
Dirección: